Isi

KANKER PAYUDARA

Anatomi Payudara

Payudara dewasa masing-masing terletak di torak depan dengan dasarnya terletak dari

kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Medial payudara mencapai pinggir sternum dan dilateral

setentang garis mid aksilaris dan meluas keatas ke aksila melalui suatu ekor aksila berbentuk

piramid.Payudara terletak diatas lapisan fasia otot pektoralis mayor pada duapertiga

superomedial dan sepertiga lateral bawah otot seratus anterior.Pada 15 % kasus jaringan

payudara meluas kebawah garis tepi iga dan 2 % melewati pinggir anterior otot latissimus

dorsi.Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita tidak begitu

menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi normal. Separoh wanita mempunyai

perbedaan volume 10 % antara 2 payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan

20 %. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan.

Sistem Lobus dan Duktus

Payudara terdiri dari lobus-lobus berjumlah sekitar 15 – 20 %. Jumlah yang banyak

tampak pada potongan transvers dari nipel. Masing – masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari

sinus laktiferous (bila distensi mempunyai diameter 5 – 8 mm) terbuka pada nipel, dan masing-

masing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang. Didalam lobus

mencapai 40 atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai diameter 2–3 mm dan dapat terlihat

dengan mata telanjang. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (Acini) yang

merupakan unit dasar sekretori. Payudara laktasi mempunyai berat 150-225 gr.sedangkan

payudara laktasi >500gr.

1

Sistem Aliran Darah

Suplai darah payudara berasal dari arteri aksilaris melalui arteri torakobrakialis, arteri

torasik lateral dan arteri subskapularis dan dari arteri subklavia melalui arteri torasik interna

(arteri mammari).

Arteri torasik interna mensuplai 3 cabang besar keanterior melalui celah interkostal dua,

tiga dan empat. Sistem vena melalui pleksus sub areolar dan mengalir ke vena interkostal, vena

aksilaris dan ke vena torasik interna.

Sistem Aliran Limfe

Drainase sistem limfe payudara sangat penting dalam penyebaran pada keganasan tapi

sedikit berperan pada penyakit jinak. Beberapa pleksus limfe dari bagian parenkim payudara dan

regio subareolar mengalir ke kelenjar getah bening regional yang kebanyakan terletak di aksila.

Kebanyakan aliran limfe dari masing-masing payudara melewati sepanjang kelenjar getah bening

aksila ipsilateral yang merupakan suatu rantai yang bermula pada kelenjar getah bening aksila

anterior (pektoral) dan berlanjut ke group kelenjar getah bening aksila sentral dan apikal.

Selanjutnya drainase ke group kelenjar getah bening sub skapular dan interpektoral. Dalam

jumlah kecil drainase limfe menyeberang ke payudara kontralateral dan juga turun ke bungkus

rektus. Beberapa bagian medial payudara mengalir ke limfe yang bergabung dengan pembuluh

darah torasik interna dan mengalir ke group torasik interna dari kelenjar getah bening torak dan

mediastinal.

Kelenjar Getah Bening Regional

2

Ada tiga rute drainase kelenjar getah bening aksila yaitu : Aksilari, transpektoral dan

mamari interna. KGB intramammari ditandai untuk keperluan staging. KGB supraklavikular

diklasifikasi sebagai KGB regional juga untuk maksud staging. Metastase ke KGB yang lain

termasuk servikal atau KGB mammari interna kontralateral di klassifikasikan sebagai metastase

jauh (M1).

Kelenjar getah bening regional adalah sebagai berikut:

1. Aksilar (ipsilateral) : KGB interpektoral (Rotter’s) dan KGB sepanjang vena aksilaris

dan cabang-cabangnya di bagi kedalam beberapa level :

a. Level I (Low axilla) : KGB terletak di sisi lateral dari otot pektoralis minor.

b. Level II (Mid axilla) : KGB terletak sisi lateral dan medial otot pektoralis minor

dan interpektoral ( Rotter’s node ).

c. Level III (Apical axilla) : KGB terletak di sisi medial otot pektoralis minor.

2. Mammari interna (ipsilateral) : KGB terletak di celah interkostal sepanjang tepi

sternum di dalam fasia endotorasik.

3. Supraklavikular : KGB di fossa supraklavikular yang didefinisikan sebagai suatu

segitiga yang di bentuk oleh otot omohioideus dan tendon (bagian superior dan

lateral), vena jugular interna (bagian medial), klavikula dan vena subklavia(bagian

bawah).Diluar dari KGB sekitar segitiga dianggap sebagai KGB “lower cervical”

(M1). (AJCC, 2002)

Adanya pembesaran kelenjar getah bening belum tentu terdapat metastase tumor ganas

payudara ataupun sebaliknya pada tumor dengan kelenjar getah bening yang “unpalbable” belum

tentu tidak ada metastas.

Faktor prognostik yang paling penting pada pasien dengan kanker payudara adalah

adanya keterlibatan metastase KGB aksila. Aliran KGB dari payudara penting dalam

hubungannya dengan penyakit keganasan melalui kelenjar aksila dan kelenjar mamari interna.

Kelenjar aksila menerima kira-kira ¾ dari total aliran KGB., dan ini menggambarkan besarnya

frekwensi metastase tumor ke kelenjar ini.

Ada ± 20 jumlah KGB diaksila, dengan ± 13 KGB di level I, 5 KGB di level II, dan 2

KGB dilevel III. Beberapa studi menunjukkan bahwa metastase yang sering terjadi adalah pada

3

level I, hanya sebagian kecil yang melibatkan level II dan sejumlah kecil (0-9 %) terjadi pada

level III. Diseksi aksila direkomendasikan antara lain untuk pengangkatan dan pemeriksaan

patologi KGB aksila yang merupakan prosedur standard pada pasien dengan karsinoma mamma

invasif dini, untuk staging yang akurat dan mengurangi rekurensi di aksila.

Pengetahuan tentang keterlibatan daerah ini dan kepentingannya perlu dalam

merencanakan terapi. KGB aksila merupakan daerah prinsipal dari metastase regional kanker

payudara dan ± 40 % dari pasien menunjukkan bukti penyebaran ke KGB aksila.

Metastase KGB aksila dapat dilihat pada 12 – 37 % dari tumor yang berukuran 1 cm atau

kurang. Silverstein dan kawan kawan melaporkan metastase KGB aksila hanya 3 % dari 96

pasien dengan tumor berukuran 0,5 cm atau lebih kecil, tapi 50 % pasien-pasien ini menderita

karsinoma insitu intraduktal dengan ditemukannya daerah-daerah yang didapati karsinoma

mikroinvasif. Data sebelumnya dari penulis juga menyatakan bahwa tumor dengan ukuran 0,5 –

1 cm, maka resiko keterlibatan KGB aksila berhubungan dengan metode deteksi tumor, tumor

yang terdeteksi dengan mamografi memiliki insidensi adanya metastase KGB 7 % dan tumor

yang teraba memiliki tingkat insidensi adanya metastase sebanyak 24 %.

Ada beberapa faktor yang berhubungan dengan pembesaran KGB antara lain:

♦ Besar tumor

♦ Tumor dengan diferensiasi jelek (grade III).

♦ Adanya invasi ke sistem limfatik dan vaskular di dalam dan sekitar tumor

Kemungkinan keterlibatan KGB aksila tampaknya berhubungan langsung dengan ukuran

tumor primer. Deteksi keterlibatan KGB aksila dengan pemeriksaan fisik menunjukkan fals (+)

dan false (-) yang tinggi. Jika KGB aksila dapat dipalpasi, bukti histologis dari metastase tidak

ditemukan pada 25 % pasien. Sebaliknya jika KGB aksila tidak teraba, keterlibatan histologis

terdeteksi pada ± 30 % pasien. Keterlibatan histologi KGB aksila mempunyai korelasi dengan

prognosis. Pasien dengan tanpa keterlibatan KGB aksila kemungkinan hidup lebih besar dari

pada yang terlibat KGB aksilanya.

Klasifikasi patologi memerlukan reseksi sekurang-kurangnya pada KGB aksila (level I).

Suatu reseksi biasanya meliputi 6 atau lebih KGB.(Hermanek dkk, 1997).Mathiesen

4

menunjukkan bahwa indentifikasi mikro metastase yang potensial mencapai 10 KGB pada

pengangkatan KGB aksila.

Sistem Persarafan

Pada prinsipnya persarafan payudara oleh nervus sensori somatik dan otonom bergabung

pembuluh darah. Secara umum areola dan nipel disuplai oleh sistem otonom yang muncul

semata-mata menjadi simpatis. Tidak ada aktivitas parasimpatis yang ditunjukkan pada

payudara.

Suplai nervus sensori somatik superior dan lateral berasal dari nervus supraklavikular (C3

dan C4) dari cabang lateral nervus interkostal torasik (3–4 ). Aspek medial dari payudara

menerima suplai dari cabang anterior nervus interkostal torasik yang menembus pektoralis

mayor mencapai kulit payudara.Suplai terbesar dari kwadran lateral atas payudara melalui nervus

interkostobrakialis ( C8 dan T1 ) .Nervus pektoralis lateralis mempersarafi m,pektoralis mayor

& minor,berjalan medial terhadap m.pektoralis minor,harus dilindungi sewaktu melakukan

mastoidektomi radikal dimodifkasi.untuk mencegah atrofi m.pektoralis mayor.

PATOGENESIS

A. Karsinogen :

3 golongan karsinogen kimiawi :

Direct acting carcinogen. Bahan ini sangat aktif dan secara langsung dapat menimbulkan

kanker. Contoh : Melphalan, benzylchlorida.

5

Pro-carcinogen. Bahan ini tidak secara langsung menimbulkan kanker. Bahan ini harus

dimetabolisasi dulu oleh enzim2 tubuh. Metabolisme pro-karsinogen itu meliputi reaksi

detoksifikasi, epoksidasi, hydroksilasi. Contoh : Polycyclic aromatic hydrocarbon,

aromatic amine, nitrosamine.

Co-carcinogen. Bahan ini tidak atau hanya sedikit sekali mempunyai aktifitas

karsinogenesis, tapi dapat memperbesar reaktivitas direct acting carcinogen atau pro-

carcinogen.

B. Radiasi

Karena radiasi mungkin timbul malformasi sel, gangguan mitosis, mutasi gen. Ini semua

mengakibatkan timbulnya sel liar yaitu sel kanker yang pertumbuhannya tak

terkendalikan lagi.

Radiasi ini umumnya menimbulkan kanker kulit, darah, paru. Puncak insiden leukimia

terjadi 6-8 tahun. Masa inkubasi untuk kanker mamma dan paru selama 12-18 tahun.

C. Virus

Ada 3 jenis virus yang dapat menimbulkan kanker :

Virus DNA. Ada bermacam2 virus DNA :

o Virus papova

Virus simian

Virus polyoma

Virus papiloma

o Virus adenoma

o Virus herpes

Virus herpes simpleks tipe I

Virus herpes simpleks tipe II. Menimbulkan kanker serviks

Virus Epstein-Barr.

o Virus hepatitis B. Menimbulkan hepatoma

Virus DNA dapat bergabung dengan DNA penderita dan mengubah transkripsi atau

translasi genetik pada gen sehingga sifat sel berubah.

6

Virus RNA

o Virus tipe A

o Virus tipe B : Virus tumor mamma

o Virus tipe C : Virus sarkoma dan leukimia

Virus Gross

Virus Friend

Virus Moloney

Virus RNA mempunyai enzim reverse transkriptase yang dapat menyisipkan informasi

genetika ke dalam gen. Enzim ini menyebabkan DNA dapat menggunakan virus RNA itu

sebagai acuan untuk membuat copy DNA pada replikasi sel.

D. Hormon

Hormon menimbulkan kanker hanya pada beberapa organ saja yang pertumbuhannya

dipengaruhi oleh hormon seperti payudara, uterus dan prostat. Kanker diduga timbul karena ada

gangguan keseimbangan hormonal. Estrone dan estradiol dianggap sebagai karsinogen dan

estriol sebagai anti karsinogen.

Estrogen : Menimbulkan kanker mamma, endometrium

Testoteron : Menimbulkan kanker prostat

BIOLOGI MOLEKULER

Kanker terjadi karena ada kerusakan atau transformasi protoonkogen dan supressor gen

sehingga terjadi perubahan dalam cetakan protein yang mengakibatkan timbulnya sel kanker.

Karena itu terjadi kekeliruan transkripsi dan translasi gen sehingga terbentuklah protein

abnormal.

Protoonkogen : Gen pengatur prolierasi sel yang jika mengalami mutasi mengakibatkan

proliferasi berlebihan yang menimbulkan keganasan.

Onkogen : Aktivasi dari protoonkogen – transformasi neoplastik.

Gen supresor tumor/anti-onkogen : Gen yang bertugas menghambat proliferasi sel atau

memacu apoptosis.

7

Pada sel normal pertumbuhan sel dan diferensiasi sel diatur oleh gen yang disebut :

Protoonkogen.

Efek aktivasi onkogen :

Mengkode produksi protein yang berfungsi sebagai faktor pertumbuhan yang berlebihan

dan merangsang diri sendiri.

Memproduksi reseptor faktor pertumbuhan yang tidak sempurna secara terus menerus

walau tidak ada rangsangan.

Memproduksi protein yang berfungsi penghantar isyarat yang tidak sempurna secara

terus menerus walau tidak ada rangsangan.

Memproduksi protein yang berikatan langsung dengan inti yang merangsang pembelahan

sel.

Proliferasi sel fisiologis :

1. Pengikatan faktor pertumbuhan oleh reseptor pertumbuhan yang ada pada membran sel.

2. Aktivasi reseptor pertumbuhan.

3. Rangsang mengalir melalui sitoplasma ke inti.

4. Merangsang , mengaktifkan faktor pengatur inti lalu transkripsi dimulai.

5. Sel masuk siklus pembelahan.

Ada 3 tahap proses karsinogenesis :

Inisiasi

Promosi

Progresi

Inisiasi

8

Tahap pertama ialah permulaan dimana sel normal berubah jadi pre-maligna. Pada tahap

inisiasi karsinogen bereaksi dengan DNA menyebabkan amplifikasi gen dan produksi

copy multipel gen.

Proses inisiasi ini :

Karsinogen yang merupakan initiator adalah mutagen

Cukup terkena sekali paparan karsinogen

Keadaan ini permanen dan ireversibel

Proses tidak mengubah ekspresi gen

Promosi

Promotor adalah zat non mutagen tapi dapat menaikkan reaksi karsinogen dan tidak

menimbulkan amplifikasi gen.

Sifat2 promotor ialah :

Mengikuti kerja inisiator

Perlu paparan berkali2

Keadaan dapat reversibel

Dapat mengubah ekspresi gen

3. Progresi

Pada progresi ini terjadi aktivasi, mutasi atau hilangnya gen. Pada progresi ini timbul perubahan

benigna jadi pra-maligna dan maligna.

Dalam karsinogenesis ada 3 mekanisme yang terlibat

Onkogen yang dapat menginduksi timbulnya kanker

Anti-onkogen atau gen supresor yang mencegah timbulnya kanker

Gen modulator yang mempengaruhi penyebaran kanker

9

Jinak Ganas

Tumbuh Lambat Cepat

Cara tumbuh Ekspansif Ekspansif dan invasif

Batas Jelas (berkapsul) Tidak jelas

Pemeriksaan Mudah

digerakkan

Sulit digerakkan

Residif (-) (+)

Metastasis (-) (+)

Transplantasi ke

binatang

percobaan

(-) (+)

Karsinoma Sarkoma

Asal Epitel Mesenkhim

Insiden Sering Jarang

Usia > 40 tahun Semua usia (sering

muda)

Metastasis Limfogen Hematogen

Keganasan Kurang Lebih ganas

Cara tumbuh Berkelompok, lambat Difus, cepat

11

Faktor-faktor Etiologi

Dapat dicatat bahwa faktor etiologi kanker payudara sampai saat ini belum diketahui

dengan pasti, namun diduga bahwa penyebabnya sangat mungkin multifaktorial yang saling

mempengaruhi satu sama lain, seperti :

Geografi

Dinegara barat angka kejadian kanker payudara banyak dijumpai, merupakan 3-5

% penyebab kematian dan merupakan tumor yang jarang di Jepang. Dinegara

berkembang merupakan 1-3 % penyebab kematian.

Usia

Karsinoma payudara jarang dijumpai pada usia dibawah 20 tahun. Angka

kejadiannya meningkat sejalan dengan bertambahnya usia.

Kelamin

Hanya 1 % angka kejadian kanker payudara pada laki-laki

Genetik

Secara umum riwayat keluarga sangat berperan dalam terjadinya kanker

payudara. Suatu studi analisa tentang hubungan faktor genetik menyatakan bahwa

ketidak normalan sering ada pada cabang pendek kromosom 17 pada wanita-wanita

dengan riwayat famili kanker payudara dini. dua gen yaitu BRCA1 dan BRCA2 dapat

meningkatkan risiko wanita terkena kanker sampai 85%.

Petunjuk genetik lainnya penyebab kanker payudara adalah mutasi gen “tumor

supressor” p53 yang dijumpai dengan variasi yang luas.

Diet

Oleh karena kanker payudara sering pada wanita-wanita negara berkembang , faktor diet

memainkan peranan sebagai penyebab. Hal ini berhubungan dngan tingginya diet asam lemak

jenuh (saturated fatty acids) dan kurang mengkonsumsi vitamin C. Tingginya intake alkohol

mungkin juga berhubungan dengan meningkatnya perkembangan kanker payudara.

Endokrin

12

Kanker payudara sering dijumpai pada wanita-wanita nullipara dan tidak menyusukan.

Juga terlindung pada yang mempunyai anak pertama pada usia dini dan khususnya sehubungan

dengan haid pertama yang terlambat dan menopause dini. Diketahui bahwa pada wanita post

menopause kanker payudara lebih sering dijumpai pada wanita yang tidak dapat mengontrol

berat badan (obese). Ini dipikirkan menjadi penyebab meningkatnya konversi hormon steroid

menjadi oestradiol dalam lemak tubuh. Peranan hormon eksogen pada kenyataannya pil

kontrasepsi dan terapi penggantian hormon pada kanker payudara di negara-negara berkembang

masih kontroversi.

Penyakit fibrokistik Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada

peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit

meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga

Penentuan Stadium Secara Klinis dan Penegakan Diagnosis

Stadium klinis meliputi pemeriksaan klinis yang teliti dengan inspeksi dan palpasi pada

kulit, kelenjar payudara dan kelenjar getah bening (aksila, supraklavikular dan servikal),

penyinaran (imaging) dan pemeriksaan patologi dari jaringan payudara.

Untuk sampai kepada diagnosis kanker payudara diperlukan urutan pemeriksaan sebagai

berikut :

Pemeriksaan Fisik Diagnosis

A. Anamnesa

Didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Adanya tumor

ditentukan sejak berapa lama, cepat atau tidak pembesarannya, disertai rasa sakit atau tidak.

Biasanya tumor pada proses keganasan mempunyai ciri dengan batas yang ireguler dan

umumnya tanpa rasa nyeri serta dapat tumbuh progresif.

Anamnesa yang lain adalah menyangkut faktor resiko dan status hormonal penderita.

Ada beberapa hal yang merupakan faktor resiko terhadap kemungkinan terjadinya kanker

payudara , antara lain:

1. Umur > 30 tahun

2. Anak pertama lahir pada usia ibu > 35 tahun

3. Tidak kawin

4. Menarche < 12 tahun

13

5. Menopause terlambat > 55 tahun

6. Pernah operasi tumor jinak payudara

7. Mendapat terapi hormonal yang lama

8. Adanya kanker payudara kontralateral

9. Adanya riwayat operasi ginekologi

10. Adanya riwayat radiasi pada daerah dada

11. Adanya riwayat keluarga menderita kanker payudara

Adanya faktor resiko pada seseorang diharapkan agar lebih waspada terhadap kelainan

yang ada pada payudara apakah dengan pemeriksaan rutin melakukan SADARI seperti

dikemukakan sebelumnya.

B. Pemeriksaan Fisik

Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan

progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan disaat pengaruh hormonal ini

seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama

menstruasi.

Tehnik Pemeriksaan

Payudara

1. Posisi tegak

Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri didepan dalam

posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan

kanan, kelainan papila, letak dan bentuknya, adakah retraksi puting susu, kelainan

kulit ,tanda-tanda radang, peau d’orange, dimpling, ulserasi dan lain-lain.

2. Posisi berbaring

Penderita berbaring dan di usahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas

lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal terutama pada

penderita yang payudaranya besar.Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falamg

distal dan falang medialjari II,III dan IV, yang dikerjakan secara sistematis mulai dari

14

kranial setinggi iga ke 6 sampai daerah sentral subareolar dan papil. Atau dari tepi ke

sentral (sentrifugal) berakhir didaerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada

cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil.

Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kwadrant, ukuran

tumor (diameter terbesar), konsistensi, batas tumor dan mobilitasnya terhadap kulit dan

dinding dada.

3. Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening regional Aksila

Sebaiknya dalam posisi duduk, pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan

penderita diletakkan ditangan kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri

pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna dibagian anterior dan di bawah tepi

muskulus pektoralis aksila, subskapularis diposterior aksila, sentral dibagian pusat aksila

dan apikal diujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi,

jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.Supra dan infra

klavikular Dipalpasi dengan cermat dan teliti

Berdasarkan Sistem TNM dapat Diklasifikasi sebagai berikut :

Tumor Primer ( T )

TX : Tumor primer tidak dapat diduga

T0 : Tumor primer tidak di jumpai

Tis : Karsinoma insitu

T1 : Tumor ≤ 2cm

T1a : Tumor ≤ 0,5 cm.

T1b : Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm.

T1c : Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm.

15

T2 : Tumor > 2cm dan < 5cm.

T3 : Tumor > 5cm

T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung kedinding dada dan kulit.

T4a : Ekstensi kedinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b : Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara, atau satelit nodul

pada kulit.

T4c : Gabungan T4a dan T4b

T4d : Karsinoma Inflamasi

Kelenjar Getah Bening Regional ( N )

Klinis

NX : KGB regional tidak bisa di duga

N0 : Tidak ada metastase KGB regional.

N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral, mobile.

N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral, terfiksasi atau secara klinis tampak KGB mamari

interna ipsilateral dengan tidak adanya metastase KGB aksila.

N2a : Teraba KGB aksila yang terfiksasi satu dengan lainnya atau kestruktur sekitarnya.

N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan

tidak dijumpai metastase KGB aksila secara klinis.

N3 : Metastase pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB

aksila atau dalam klinis tampak KGB mamari interna ipsilateral dan secara klinis

terbukti adanya metastase KGB aksila atau adanya metastase KGB

supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau

mamari interna .

16

N3a : Metastase KGB infaraklavikular ipsilateral

N3b : Metastase pada KGB mamari interna ipsilateral dan KGB aksila

N3c : Metastase pada KGB supraklavikular ipsilateral

Metastase Jauh ( M )

M X : Metastase jauh tidak dapat dibuktikan

M0 : Tidak dijumpai metastase jauh.

M1 : Dijumpai metastase jauh

T4c : Gabungan T4a dan T4b

T4d : Karsinoma Inflamasi

Kelenjar Getah Bening Regional ( N )

Klinis

NX : KGB regional tidak bisa di duga

N0 : Tidak ada metastase KGB regional.

N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral, mobile.

N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral, terfiksasi atau secara klinis tampak KGB mamari

interna ipsilateral dengan tidak adanya metastase KGB aksila.

N2a : Teraba KGB aksila yang terfiksasi satu dengan lainnya atau kestruktur sekitarnya.

N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan

tidak dijumpai metastase KGB aksila secara klinis.

N3 : Metastase pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB

aksila atau dalam klinis tampak KGB mamari interna ipsilateral dan secara klinis

terbukti adanya metastase KGB aksila atau adanya metastase KGB

17

supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau

mamari interna .

N3a : Metastase KGB infaraklavikular ipsilateral

N3b : Metastase pada KGB mamari interna ipsilateral dan KGB aksila

N3c : Metastase pada KGB supraklavikular ipsilateral

Metastase Jauh ( M )

M X : Metastase jauh tidak dapat dibuktikan

M0 : Tidak dijumpai metastase jauh.

M1 : Dijumpai metastase jauh

II.9. Klassifikasi Stadium Kanker Payudara

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

18

T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium III C Semua T N3 M0

Stadium IV Semua T Semua N M1

(American Joint Committee on Cancer, 2002)

Ada beberapa tipe histopatologi dari kanker payudara :

1. Berasal dari lobulus

a. Non Infiltrating : Karsinoma lobulus insitu.

b. Infiltrating : Karsinoma lobulus

2. Berasal dari duktus :

a. Non Infiltrating : Karsinoma intraduktus

b. Infiltrating :

- Karsinoma skirus

- Karsinoma medular

- Karsinoma mukoid (musinus)

- Penyakit Paget

Karsinoma Lobulus

Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak

didalam lobulus-lobulus. Membrana basalis tetap utuh, karena itu dianggap sebagai

karsinoma insitu.

19

Karsinoma Intraduktus (karsinoma komedo)

Karsinoma duktus invasive merupakan kelompok terbesar (65-80%) dari seluruh tumor

ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang

dapat memenuhi dan menyumbat duktus.

Karsinoma Skirus

Merupakan separuh dari jumlah kanker payudara. Pada pemeriksaan mikroskopik tumor

terdiri dari stroma yang padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk

kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.

Karsinoma Medular

Tumor jenis ini jarang ditemukan berkisar 5 – 7% dari seluruh kanker payudara.

Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi kelompok sel

yang luas dan tidak teratur serta tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan

kapiler. Kadang-kadang terdapat sebukan limfosit yang menjolok pada stroma didalam

tumor.

Karsinoma mukoid (musinus)

Merupakan jenis karsinoma yang jarang ditemukan, dengan angka kejadian ± 3 % dari

seluruh kanker payudara. Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel

tumor membentuk musin dan tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga

tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).

Penyakit Paget

Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar kekulit

puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai eksim. Kelainan ini

ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari kanker payudara umumnya dan berkisar 1%

dari seluruh penderita kanker payudara.

Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget.

Diagnosis dan Skrining

20

‘SADARI’ (periksa payudara sendiri saat menstruasi) di rumah secara rutin dan menyarankan

dilakukannya pemeriksaan rutin tahunan untuk mendeteksi benjolan pada payudara.

Jenis tes yang baru menyertakan juga tes gen HER2 (human epidermal growth factor receptor-2)

untuk tumor. Gen ini berhubungan dengan pertumbuhan sel kanker yang agresif. Pasien

dikatakan HER2-positif jika pada tumor ditemukan HER2 dalam jumlah besar. Kanker dengan

HER2-positif dikenal sebagai bentuk agresif dari kanker payudara dan memiliki perkiraan

perjalanan penyakit yang lebih buruk dari pada pasien dengan HER2-negatif. Diperkirakan satu

dari empat sampai lima pasien dengan kanker payudara tahap akhir memiliki HER2-positif.

Age 20-39 > 40

BSE

Clinc Breast Ex

Mammography

Monthly

Ev 3 years

None

Monthly

Annualy

Annualy

21

Terapi

1. Terapi untuk carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ

Kira kira 85% DCIS dideteksi dengan mamografi. Hampir 98%-99% DCIS bisa diobati

dengan mastektomi dengan angka residif hanya 1-2%. Belakangan ini, lumpectomy

dengan radioterapi menunjukkan hasil angka local residif 7-13% dibandingkan dengan

28-43% pada eksisi local. Penambahan tamoxifen menyebabkan 44% penurunan dari

kanker payudara ipsilateral dan penurunan 52% untuk payudara kontralateral.

Lobular carcinoma in situ

Lesi ini biasanya ditemukan secara kebetulan dari biopsy payudara. LCIS bukan kanker,

namun merupakan indicator dari peningkatan resiko dari kanker payudara. Pasien

diobservasi atau ditawarkan pencegahan dengan kemoterapi. Bilateral simple mastectomy

dengan rekonstruksi segera merupakan pembedahan yang disarankan bila pasien memilih

pengobatan radikal.

2. Terapi untuk invasive carcinoma.

22

Pada stadium I,II,III awal (stadium operable), sifat pengobatan adalah kuratif. Semakin

dini, semakin tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I,II,IIIa berupa operasi primer,

terapi lainnya bersifat adjuvant.

Untuk stadium I,II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau modified radikal

mastektomi, dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika ajuvant. Terapi radiasi atau sitostatika

ajuvan diberikan bila pada kelenjer getah bening aksila terdapat metastase.

Stadium IIIa, pengobatan dengan simple mastektomi dengan radiasi dan sitostatika

ajuvan.

Stadium IIIb, IV, sifat pengobatan berupa paliasi dengan tujuan terutama mengurangi

penderitaan penderita dan memperbaiki kualitas hidup.

Untuk stadium IIIb atau locally advanced, pengobatan utama adalah radiasi dan dapat

diikuti oleh modalitas lain berupa hormonal terapi dan sitostatika (kemoterapi).

Stadium IV pengobatan primer bersifat sistemik yaitu hormonal dan kemoterapi. Radiasi

terkadang diperlukan untuk paliasi pada daerah daerah tulang weight bearing yang

mengandung metastasedan tumor yang berbau dan mengganggu sekitarnya.

Pembedahan

Radikal mastektomi merupakan reseksi en bloc dari kanker payudara, sebagian besar

kulit, otot pektoralis mayor dan minor, dan semua kelenjer aksila sekaligus.

Breast Conserving Treatment (BCT) atau lumpectomy mengangkat tumor dengan

membawa 0,5-1 cm jaringan normal. Dilakukan bila tidak direncanakan pengangkatan

KGB aksila.

Axillary Lymph Node Dissection (ALND)

Hormonal

Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat

metastasis jauh. Biasanya bersifat paliatif dan diberikan sebelum kemoterapi.

30-40% kanker payudara merupakan hormone dependen. Terapi ini semakin berkembang

dengan ditemukannya estrogen dan progesterone reseptor. Pada kanker payudara dengan

23

estrogen dan progesterone reseptor, sekitar 77% memberikan respon yang positif

terhadap terapi hormonal.

Tujuan dari terapi hormonal adalah untuk menginduksi pengurangan kadar estrogen pada

tumor. Hal ini bisa dicapai dengan :

- Blockade reseptor dengan menggunakan satu dari selective estrogen receptor

modulators seperti tamoxifen dan toremifene.

- Supresi estrogen sintesis dengan aromatase inhibitor (anastrozole, letrozole,

exemestane) pada wanita post menopause, atau dengan LH-RH analog (goserelin)

pada wanita pre menopause.

- Ablasi ovarium dengan oophorectomy pada wanita pre menopause.

Penggunaan Tamoxifen memperlihatkan 50% penurunan resiko rekurensi kanker

payudara dan 28% penurunan angka kematian pada kanker payudara.

Khemoterapi

Terapi ini bersifat sistemik, bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan kepada kanker

payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tetapi dapat pula diberikan pada kanker

payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, bersifat terapi ajuvan. Tujuan dari terapi

ajuvan adalah untuk menghancurkan mikrometastasis yang biasanya terdapat pada pasien

yang kelenjer aksilanya sudah mengandung metastasis. Bisanya diberikan terapi kombinasi

CMF (Cyclophospamide, Methotrexate, 5 Fluorouracil) selama 6 bulan pada wanita usia pra

menopause.

Adjuvant Chemotherapy Regimens for Breast Cancer

Regimen Dose and ScheduleCycle Interval,

dCycles

CMF (standard) Cyclophosphamide Methotrexate 5-Fluorouracil

100 mg/m2/d PO for 14 d 40 mg/m2/d IV days 1 and 8

600 mg/m2/d IV days 1 and 8

28 28 28

6 6 6

24

CMF (IV; in node-negative patients) Cyclophosphamide Methotrexate 5-Fluorouracil

600 mg/m2 IV 40 mg/m2 IV 600 mg/m2 IV

21 21 21

12 12 12

CAF Cyclophosphamide Doxorubicin (Adriamycin)5-Fluorouracil

100 mg/m2/d PO for 14 d 30 mg/m2/d IV days 1 and 8

500 mg/m2/d IV days 1 and 8

28 28 28

6 6 6

CAF Cyclophosphamide Doxorubicin 5-Fluorouracil

600 mg/m2 IV day 1 60 mg/m2 IV day 1 600 mg/m2/d IV days 1 and 8

21-28 21-28 21-28

4-6 4-6 4-6

AC Doxorubicin Cyclophosphamide

60 mg/m2 IV day 1 600 mg/m2 IV day 1

21 21

4 4

AC followed by paclitaxel (Taxol) Doxorubicin Cyclophosphamide Paclitaxel

60 mg/m2 IV day 1 600 mg/m2 IV day 1 175 mg/m2 IV day 1

21 21 21

4 4

4 (after AC)

AC followed by CMF Doxorubicin Cyclophosphamide Methotrexate 5-Fluorouracil

75 mg/m2 IV day 1 600 mg/m2 IV day 1 40 mg/m2 IV day 1 600 mg/m2 IV day 1

21 21 21 21

4

8 (cycles 5-12)

8 (cycles 5-12)

8 (cycles 5-12)

Radioterapi

Radioterapi biasanya digunakan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan mammae dan

sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. Terapi ini juga menurunkan resiko rekurensi

local dan berpotensi menurunkan mortalitas jangka panjang pada kanker payudara.

Radioterapi untuk payudara diindikasikan setelak lumpektomi pada pasien dengan stadium

awal sebagai bagian dari rencana pengobatan, dan diindikasikan setelah mastektomi pada

tumor yang cukup luas (>5cm), batas tegas, dan mengenai 4 atau lebih KGB.

25

Komplikasi

Mastectomy

o Infeksi dan abscess

o Necrosis of skin flap

o Paresthesia dada

o Phantom breast syndrome

o Sindrom nyeri pasca operasi

o Seroma

o Lymphedema

Axillary lymph node dissection

o Injury to or thrombosis dari vena axila

o Lymphedema

o Gangguan pergerakan bahu

o Kerusakan pleksus brakial dengan nyeri yang kronik.

o Nyeri pada dinding dada.

Chemotherapy

o Cyclophosphamide: Adverse effects seperti cystitis hemorrhagic, dan amenorrhea.

o Methotrexate: Adverse effects seperti toksisitas hepar, and ascites.

o Fluorouracil: Adverse effects seperti mucositis, hand-foot syndrome, and

cerebellar ataxia.

26

o Doxorubicin: Adverse effects seperti myocardial dysfunction, alopecia, nausea,

vomiting, mucositis, and neutropenia.

o Paclitaxel: Adverse effects seperti myelosuppression, peripheral neuropathy

Radiation therapy

o Necrosis dari soft tissue payudara, udem payudara dalam jangka waktu yang

lama.

o Penurunan mobilitas bahu.

o Lung cancer:

o Coronary artery disease.

Adverse effects dari tamoxifen

o Endometrial cancer.

o Perimenopausal symptoms: Hot flashes and perubahan mood.. Selective serotonin

uptake inhibitors bisa digunakan untuk mengobti symptom ini.

o Cataracts

Prognosis

5-year survival rate berdasarkan ukuran tumor dan KGB axila yang dikenai :

Tumor < 2 cm

o Negative nodes - 96%

o 1- 3 positive nodes - 87%

o 4 atau lebih positive nodes - 66%

27

Tumor 2-5 cm




Tumor > 5 cm




DAFTAR PUSTAKA

1. Suyatno. Kanker Payudara. In Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi.

ISBN : 978-979-8674-11-2. Cetakan I. 2010. Halaman : 35-82.

2. Rebecca H. Incidence of Breast Cancer With Distant Involvement

Among Women in the United States, 1976 to 2009. Journal of

American Medical Association. Download at :

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1656255

28

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1656255

3. Candyce H . High- and Low-Fat Dairy Intake, Recurrence, and

Mortality After Breast Cancer Diagnosis. Oxford Journals Medicine

JNCI J Natl Cancer InstAdvance Access10.1093/jnci/djt027. 2009.

Download at:

http://jnci.oxfordjournals.org/content/early/2013/03/08/jnci.djt027.abstr

act

29

http://jnci.oxfordjournals.org/search?author1=Candyce+H.+Kroenke&sortspec=date&submit=Submit

Isi

Documents

Transcript of Isi