1. IntoksikasiRasio terapi digitalis sangat sempit sehingga 5-20% penderita umumnya memperlihatkan gejala toksik dengan manifestasi yang sukar dibedakan dengan tanda-tanda gagal jantung. Keracunan ini biasanya terjadi karena (1) pemberian dosis beban yang terlalu cepat; (2) akumulasi akibat dosis penunjang yang terlalu besar; (3) adanya predisposisi untuk keracunan; atau (4) takar lajak.Efek toksik digitalis sering dijumpai dan dapat sedemikian berat sehingga menyebabkan kematian. Sebab yang paling sering ialah pemberian bersama diuretik yang menyebabkan deplesi kalium. Gejalanya beda-beda, dapat mengenai hampir semua sistem organ dalam tubuh, dan umumnya merupakan kelanjutan dari efek farmakodinamik-nya. Efek toksik utama ialah terhadap jantung ynag bila luput dari perhatian atau tidak ditangani dengan baik, sering kali berakhir dengan kematian. Karena itu para dokter harus mengetahui tanda-tanda awal keracunan, mengenal kondisi penderita, mengenal obat-obat yang meningkatkan resiko keracunan, dan menguasai cara mengatasi keracunan. Penderita pun harus diberitahukan tentang hal-hal yang mungkin mereka alami selama pengobatan.1.1. Efek toksik terhadap jantungGejala umum intoksikasi digitalis tampak pada saluran cerna dan susunan saraf pusat tetapi gejala yang paling berbahaya adalah gangguan irama denyut dan konduksi jantung (perlambatan dari blok AV total). Dalam kadar yang sangat tinggi obat dapat mengganggu konduksi di atrium yang pada gambaran EKG tampak sebagai perpanjangan gelombang P.Penting disadari bahwa tidak semua gangguan ritme yang menyertai kadar digitalis plasma yang tinggi merupakan tanda keracunan digitalis. Sedangkan kadar obat yang rendah dalam plasma, tidak dapat menyingkirkan kemungkinan terjadinya keracunan dan aritmia akibat obat. Pengukuran kadar obat dalam pplasma hanya merupakan petunjuk kasar dalam penentuan efektivitas dan keracunan, karena penyakit jantungnya sendiri dapat menimbulkan aritmia dan gangguan konduksi jantung. Diagnosa aritmia karena digitalis ditentukan berdasarkan respons yang terlihat setelah obat dihentikan.Walaupun manifestasi keracunan digitalis dapat menyerupai setiap bentuk aritmia atau kelainan konduksi, ada beberapa kelainan yang khas. Digitalis dapat menyebabkan sinus bradikardis dan dapat menimbulkan blokade SA total, terutama pada penderita dengan penyakit pada sinus SA. Keracunan dapat pula bermanifestasi dalam bentuk gangguan ritme atrium, termasuk depolarisasi prematur, takikardia supraventrikel paroksismal dan nonparoksismal. Aritmia ini sangat mungkin disebabkan oleh depolarisasi ikutan atau rangsang reentry akibat depresi konduksi nodus AV dan nondus SA; mungkin pula karena peningkatan automatisitas oleh digitalis. Belum ada cara pemeriksaan yang dapat membedakan berbagai mekanisme aritmia ini.Efek digitalis pada taut AV (AV junction) penting untuk efek terapi maupun efek toksiknya. Keracunan ditandai oleh adanya blokade AV berat dan munculnya ritme taut AV yang dipercepat (accelerated AV junctional rhythm). Kelainan yang khas dapat berupa denyut lepas (escape beat) atau berupa takikardia taut AV nonparoksismal. Jenis aritmia ini hampir selalu karena digitalis, tetapi sesekali dapat disebabkan oleh infark miokard inferior atau miokarditis akut.Gangguan irama ventrikel yang paling sering menyertai keracunan digitalis adalah depolarisasi prematur, yang muncul sebagai pulsus bigeminus atau trigeminus, tetapi aritmia ini tidak spesifik untuk digitalis. Keracunan digitalis dapat pula menimbulkan takikardia ventrikel atau fibrilasi ventrikel. Takikardia ventrikel mungkin berasal dari automatisitas serabut Purkinje yang menigkat.1.1.1. Efek samping lainGejala saluran cerna. Anoreksia, mula, dan muntah merupakan gejala keracunan digitalis paling dini. Dan hilang dalam beberapa hari bila pemberian obat dihentikan. Mual dan muntah terutama berdasarkan atas efek langsung digitalis pada pusat munyah di batang otak; selain itu juga akibat efek iritasi langsung terhadap saluran cerna yaitu pulvus folia digitalis. Gejala anoresia seringkali tidak terdeteksi pada pasien lanjut usia dan depresi.Gejala neurologik. Sakit kepala, letih, lesu, dan pusing ialah gejala umum yang dapat dijumpai pada awal keracunan digitalis, kelemahan otot, mudah letih merupakan gejala yang menonjol. Neuralgia, biasanya mengenai 1/3 bahagian bawah muka sehingga menyerupai neuralgia trigemini, dapat merupakan gejala paling awal, paling berat, dan bahkan dapat merupakan satu-satunya gejala intoksikasi digitalis; ekstermitas dan punggung dapat pula terkena; sesekali dapat terjadi kejang. Gejala mental dapat berupa disorientasi, pikiran kacau, afasia, bahkan delirium atau halusinasi. Efek neuropsikiatri terutama cenderung timbul pada penderita usia lanjut yang disertai penyakit aterosklerotik walaupun peran digitalis di sini tidak jelas.Penglihatan. Pelnglihatam sering kabur. Sering terlihat tepi yang berwarna outih sekitar bayangan objek yang gelap, dan objek seperti berembun. Penglihatan warna dapat terganggu (chromatopsia) terutama terhadap warna kuning dan hijau. Penderita dengan intoksikasi digitalis sering mengeluh segalanya tampak kuning. Ambliopia, diplopia dan skotoma selintas dapat pula timbul. Pernah pula dilaporkan bahwa digitalis dapat menimbulkan neuriti retrobulber dan kerusakan saraf penglihatan.Efek samping lain berupa ginekomastia pada pria dapat ditimbulkan oleh digitalis. Diduga karena digitalis mempunyai efek estrogenik karena struktur kimianya mirip hormon kelamin.1.2. Faktor yang mempermudah intoksikasiPenyebab intoksikasi digitalis yang paling sering ialah pemberian dosis pemeliharaan yang terlalu besar. Berbagai faktor berperan dalam mengubah kepekaan jantung terhadap digitalis. Kadar K+ plasma yang rendah barangkali merupakan sebab keracunan yang paling penting karena kebanyakan penderita gagal jantung menerima diuretik. Dialisis dapat pula menimbulkan deplesi kalium. Kadar Ca++ yang terlalu tinggi pada plasma dapat pula berperan dalam menimbulkan keracunan. Hal ini terjadi karena istirahat di tempat tidur yang lama, mieloma, dan penyakit paratiroid. Kadar magnesium yang rendah dalam plasma memberikan efek yang sama seperti kadar kalsium yang tinggi. Hipotiroid meningkatkan kecenderungan terjadinya keracunan karena eliminasi digitalis ditekan, dan dalam keadaan