Modul Ilmu Penyakit Dalam

Modul Ilmu Penyakit Dalam

PulmonologiINTERPRETASI ANALISA GAS DARAH

Tujuan pembelajaran umum

Setelah mengikuti modul ini peserta didik akan mampu melakukan analisa gas darah dan mempunyai ketrampilan dalam menginterpretasi hasil analisa gas darah.

Tujuan pembelajaran khusus

Setelah mengikuti modul ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk:

1. Melakukan pengambilan darah arteri untuk pemeriksaan AGD sesuai SOP.

2. Membaca, menganalisa, mengaplikasikan secara klinis hasil analisa gas darah. 3. Menghubungkan antara hasil AGD dengan patofisiologi dan prognosis penyakit.

Pokok bahasan/sub pokok bahasan

1. Keseimbangan asam basa.2. Langkah interpretasi analisa gas darah

3. Hubungan nilai-nilai yang didapat dengan kondisi patofisiologi pasien.4. Hubungan nilai-nilai yang didapat dengan tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan keadan klinis pasien.

MetodeA. Proses pembelajaran dilaksanakan melalui metode:

Supervised direct patient care

Small group discussion

Peer assisted learning

Didactic sessions

Bedside teaching

Task-based Medical Education

B. Peserta didik paling tidak sudah harus mempelajari (prasyarat):

Bahan acuan referensi

Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran seperti anatomi regio toraks, fisiologi, patologi, dan farmakologi obat-obat yang terkait. Ilmu klinik dasar tentang tata cara anamnesis dan pemeriksaan jasmani umum.C. Penuntun belajar (lampiran 1).

D. Tempat belajar (training setting):

Poliklinik Penyakit Dalam RSCM

Ruang rawat inap RSCM

IGD, HCU, ICU, ICCU

Media Kuliah

Laporan dan diskusi kasus

Bedside teaching

Penanganan pasien langsung dalam supervisi E-learning

Alat bantu pembelajaran Ruang diskusi

Sarana audio-visual

Internet connection

Evaluasi

1. Pada awal kegiatan dilaksanakan pre-test yang bertujuan untuk menilai kinerja awal peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada.

2. Proses penilaian oleh fasilitator dalam small group discussion yang membahas hal-hal yang berkaitan dengan penuntun belajar.

3. Role play bersama teman sejawat (peer assisted learning) atau SP (standardized patient). Pada kegiatan ini peserta didik yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa tuntunan belajar. Tuntunan belajar dipegang oleh rekan-rekan lain yang bertugas melakukan evaluasi (peer assisted evaluation).

4. Direct observation oleh fasilitator melalui metode bedside teaching di mana peserta didik yang bersangkutan mengaplikasikan penuntun belajar kepada pasien sesungguhnya. Pada kegiatan ini, fasilitator memberikan penilaian:

Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan.

Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalnya kurang mempertimbangkan kenyamanan pasien atau waktu pemeriksaan terlalu lama.

Baik: pelaksanaan baik dan benar. Pada akhir kegiatan dilakukan diskusi antara peserta didik dengan fasilitator sebagai sarana untuk memberi masukan dan memperbaiki kekurangan yang ada.5. Self assesment dan peer assisted evaluation menggunakan penuntun belajar.

6. Direct observation oleh fasilitator dengan menggunakan evaluation checklist form (lampiran 2). Peserta didik memberikan penjelasan secara lisan kepada fasilitator. Kriteria penilaian yang digunakan: cakap/tidak cakap/lalai. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila perlu diberikan tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education).7. Formatif: penilaian melalui ujian tulis (MCQ, essay) dan ujian kasus.

Target

1. PPDS tahap I: pencapaian kompetensi kompeten

2. PPDS tahap II: pencapaian kompetensi profisiens

Staf Pengajar

Staf pengajar adalah staf yang karena keahliannya diberi wewenang untuk membimbing, mendidik dan menilai peserta didik. Staf pengajar dibagi 3 kelompok,yaitu :

1. Pembimbing, yaitu staf yang mepunyai tugas melaksanakan pengawasan dan bimbingan dalam peningkatan ketrampilan peserta didik, tetapi tidak diberi tanggung jawab atas peningkatan bidang ilmiah (kognitif). Kualifikasi pembimbing adalah Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang ditunjuk oleh Ketua Departemen dan minimal telah memiliki masa kerja sebagai spesialis penyakit dalam selama minimal 3 tahun.

2. Pendidik, yaitu staf yang selain mempunyai tugas sebagai pembimbing, juga bertanggung jawab atas bimbingan peningkatan bidang ilmiah (kognitif). Kualifikasi pembimbing adalah seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan (SpPD-K) dengan kekhususan Pulmonologi.

3. Penilai, yaitu staf yang selain mempunyai tugas sebagai pembimbing dan pendidik, juga diberi wewenang untuk menilai hasil belajar peserta didik. Kualifikasi penilai adalah seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan (SpPD-K) dengan kekhususan Pulmonologi yang telah menjadi SpPD-K minimal 3 tahun.

Referensi

1. Setiyohadi B, Salim S. Gangguan Keseimbangan Asa Basa. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006; p.143-9.2. Arterial Blood Gas Interpretation. In: Persing G. Advanced Pracitioner Respiratory Care Review. Philadelphia: W.B. Saunders. 1994; p.119-25.

3. Dean H. Arterial Blood Gases. In: Parsons PE, Heffner JE. Editors. Pulmonary Respiratory Therapy Secrets. Colorado: Book Promotion and Service. 1997; p.31-9.

4. Acid Base Balance. In: Jefferies A, Turley A. Respiratory System. London: Mosby. 1999; p.80-5.

5. Goldfarb S, Sharma K. Acid-Base Balance. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaise LR, Senior RM. Editors. Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Third Edition. New York: McGraw-Hill. 1998; p.207-20.

6. Fukagawa M, Kurokawa K, Papadakis MA. Fluid and Electrolyte Disorders. In: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA. Editors. Current Medical Diagnosis and Treatment. Fourty Second Edition. San Fransisco: McGraw Hill. 2003; p.856-66.7. Smith RM. Evaluation of Arterial Blood Gases and Acid-Base Homeostasis. In: Bordow RA, Ries AL, Morris TA. Editors. Manual of clinical Problems in Pulmonary Medicine. Sixth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2006; p.28-36.8. Humphreys MH. Fluid and Electrolyte Management. In: Way LW, Doherty GM. Editors. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Eleventh Edition. California: McGraw-Hill. 2003; p.151-3.

LAMPIRAN I PENUNTUN BELAJAR

Penilaian kinerja dilakukan pada setiap langkah dengan menggunakan skala penilaian berikut:

1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan dengan benar atau dalam urutan yang salah.

2. Cukup: langkah dikerjakan dengan benar, dalam urutan yang benar (bila diperlukan), tetapi belum lancar.

3. Baik: langkah dikerjakan dengan efisien dan dalam urutan yang benar (bila diperlukan).

Nama peserta didikTanggal

Nama pasienNo Rekam Medis

PENUNTUN BELAJAR

INTERPRETASI ANALISA GAS DARAH

NoKegiatan/langkah klinikKesempatan ke

12345

IANAMNESIS

1.Menyapa pasien dan keluarganya, memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud anda.

2.Menjelaskan kemungkinan diagnosis pasien dan perlunya dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menatalaksana keadaan pasien.

3.Menjelaskan tujuan analisa gas darah

IIPEMERIKSAAN FISIK

1.Terangkan akan dilakukan pemeriksaan fisik pada pasien

2.Tentukan keadaan umum

3.Lakukan pengukuran tanda vital: kesadaran, tekanan darah, laju nadi, laju pernapasan, dan suhu tubuh.

IIIPEMERIKSAAN PENUNJANG

Menentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk melengkapi hasil interpretasi analisa gas darah

IVDIAGNOSIS

1Menentukan diagnosis berdasarkan keadaan klinis pasien.

2Menentukan diagnosis berdasarkan keadaan klinis dan pemeriksaan fisik pasien.

3Menentukan diagnosis berdasarkan keadaan klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan interpretasi analisa gas darah.

VPENATALAKSANAAN

1.Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit dan tatalaksana yang sesuai.

2.Menentukan tatalaksana pasien berdasarkan hasil interpretasi analisa gas darah.

3.Menentukan prognosis pasien berdasarkan hasil interpretasi analisa gas darah.

LAMPIRAN II DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia sesuai dengan penilaian terhadap keterampilan peserta didik dalam melaksanakan langkah/kegiatan. Cantumkan TD bila tidak dilakukan pengamatan.

Nama peserta didikTanggal

Nama pasienNo Rekam Medis

DAFTAR TILIK

INTERPRETASI ANALISA GAS DARAH

NoKegiatan/langkah klinikHasil penilaian

LalaiTidak cakapCakap

IANAMNESIS

1.Sikap profesionalisme:

Menghormati pasien

Empati

Kasih sayang

Menumbuhkan kepercayaan

Mempertimbangkan kenyamanan pasien

Terampil berkomunikasi secara verbal

Terampil menggunakan komunikasi non-verbal (kontak mata, bahasa tubuh)

2.Menarik kesimpulan gejala dan tanda yang ada.

IIPEMERIKSAAN FISIK

1.Sikap profesionalisme:

Menghormati pasien

Empati

Kasih sayang

Menumbuhkan kepercayaan

Mempertimbangkan kenyamanan pasien

Terampil berkomunikasi secara verbal

Terampil menggunakan komunikasi non-verbal (kontak mata, bahasa tubuh)

2.Menentukan keadaan umum

3. Pengukuran tanda vital: kesadaran, tekanan darah, laju nadi, laju pernapasan, dan suhu tubuh

IIIUSULAN PEMERIKSAAN

Merencanakan pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk interpretasi analisa gas darah

IVDIAGNOSIS

Menegakkan diagnosis berdasarkan keadaan klinis, pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang dan hasil interpretasi analisa gas darah

VPENATALAKSANAAN

1.Memberikan terapi yang sesuai dengan keadaan klinis dan interpretasi analisa gas darah

2.Memberi edukasi mengenai tatalaksana yang diberikan

3.Memantau terapi yang diberikan

ANALISA GAS DARAHDiagnosis gangguan asam basa sederhana meliputi beberapa langkah. Dengan memeriksa pH, seseorang dapat menentukan apakah gangguan bersifat asidosis atau alkalosis. Nilai pH kurang dari 7,4 menunjukkan asidosis, sedangkan H lebih dari 7,4 menunjukkan alkalosis.

Langkah kedua adalah memeriksa PaCO2 plasma dan konsentrasi bikarbonat. Nilai normal untuk PaCO2 adalah 35-45 mmHg dan untuk bikarbonat 21-25 mEq/L. Bila gangguan sudah ditandai sebagai asidosis dan PaCO2 plasma meningkat, berarti terdapat komponen respiratorik terhadap asidosis. Setelah kompensasi ginjal, konsentrasi bikarbonat plasma pada asidosis respiratorik akan cenderung meningkat di atas normal. Oleh karena itu, nilai yang diharapan untuk asidosis respiratorik sederhana adalah penurunan pH plasma, peningkatan PaCO2, dan peningkatan konsentrasi bikarbonat plasma setelah kompensasi ginjal.Untuk asidosis metabolik akan terdapat juga penurunan pH plasma. Akan tetapi gangguan utama pada asidosis metabolik adalah penurunan konsentrasi bikarbonat plasma. Oleh karena itu, bila pH yang rendah dikaitkan dengan konsentrasi bikarbonat yang rendah harus ada komponen metabolik terhadap asidosis. Pada asidosis metabolik sederhana PCO2 berkurang akibat kompensasi respiratorik sebagian. Maka pH yang diharapkan rendah, konsentrasi bikarbonat rendah, dan penurunan PCO2 setelah kompensasi respiratorik sebagian.Prosedur untuk mengelompokkan jenis-jenis alkalosis meliputi langkah-langkah dasar yang sama. Pertama, alkalosis secara tidak langsung menyatakan bahwa terdapat peningkatan pH plasma. Bila peningkatan pH berkaitan dengan penurunan PCO2, berarti harus ada komponen respiratorik terhadap alkalosis. Sebaliknya bila peningkatan pH berhubungan dengan peningkatan HCO3-, harus terdapat komponen metabolik terhadap asidosis. Oleh karena itu pada alkalosis respiratorik sederhana kita berharap akan menemukan nilai plasma berikut ini yang relatif normal: peningkatan pH,penurunan PCO2, dan penurunan konsentrasi HCO3- plasma. Pada alkalosis metaboik sederhana, kita berharap menemukan peningkatan pH, peningkatan HCO3- plasma, dan peningkatan PCO2.Anion Gap

Penilaian terhadap gangguan asam basa juga harus meliputi perhitungan anion gap. Anion gap ini terjadi karena adanya beberapa anion (ion negatif) yang tidak terukur, yang pada dasarnya bersifat asam. Anion-anion yang tidak terukur ini dapat berupa: asam bukan klorida yang mengandung bahan inorganik (fosfat, sulfat), bahan organik (asam keto, laktat, anion uremia), bahan eksogen (salisilat atau toksin organik lain), atau anion yang tidak teridentifikasi. Perhitungannya memakai rumus:AG = [Na+] ( [Cl] + [HCO3-] )

Peningkatan anion gap dapat disebabkan oleh penurunan kation yang tidak terukur (kalsium, magnesium, kalium) atau peningkatan dari anion yang tidak terukur.

Penurunan anion gap dapat disebabkan oleh peningkatan kation yang tidak terukur, penambahan kation abnormal pada darah, penurunan anion albumin tubuh, penurunan anionik dari albumin pada keadaan asidosis, atau pada keadaan hiperviskositas dan hiperlipidemia berat yang menyebabkan salahnya perhitungan kadar natrium dan klorida.

Langkah analisis gangguan asam basaSebelum dapat menilai hasil analisis gas darah, beberapa hal perlu kita perhatikan. Hasil HCO3 pada analisis gas darah merupakan hasil kalkulasi dari kadar pH dan PaCO2 yang terukur, sehingga tidak menggambarkan keadaan kadar HCO3 sebenarnya dalam darah. Bila kita dapat mengukur kadar HCO3 dalam darah, kita dapat melihat layak tidaknya suatu hasil analisis gas darah untuk dipakai menilai status asam-basa pasien dengan memakai perhitungan:

24 x pCO2[H+] = ---------------

[HCO3-]

Secara sederhana, [H+] = (7,8 pH) x 100 untuk pH 7,25-7,48, sehingga pada pH normal 7,4, [H+] = 40 nmol/L. Kenaikan pH sebanyak 0,3 dari 7,4, [H+] 2x lipat, sehingga pH =7,7 berarti [H+] = 20 nmol/L, dan demikian sebaliknya. Bila hasil HCO3- hitung jauh dengan HCO3- terukur (lebih dari 10%), maka hasil analisa gas darah perlu diulang. Penilaian ini hanya dapat dilakukan dengan syarat pengambilan sampel darah untuk analisis gas darah dan sampel darah untuk mengukur kadar HCO3- diambil pada saat yang bersamaan.

Langkah menentukan jenis gangguan asam basa pasien, yaitu:

1. Lihat kadar pH

pH yang tinggi (>7,45) menunjukkan adanya alkalosis, sedangkan pH yang rendah ( AGasidosis metabolik non anion gap juga terjadi HCO3- < AGalkalosis metabolik juga terjadi (terutama bila bedanya > 2), perbedaan < 2 mungkin disebabkan pengaruh dapar tubuh lainnyaPenatalaksanaan gangguan asam basa

Penatalaksanaan gangguan asam basa berbeda sesuai dengan kelainan yang terjadi:

Asidosis metabolik

Penatalaksanaan asidosis metabolik bertujuan untuk mengkoreksi asidosis secepatnya dengan menangani gejala yang terjadi dan penyakit dasarnya.

1) Pantau tanda-tanda vital dan status neurologis2) Pasang infus

3) Karena kompensasi utama adalah pernapasan, maka harus dipastikan pernapasan sebaik mungkin, kalau perlu diberikan ventilasi mekanik.

4) Pemberian bikarbonat hanya pada keadaan pH < 7,2 atau pada keadan asidosis dengan gagal ginjal. Target HCO3- juga tidak maksimal pada penyakit selain gagal ginjal, karena diharapkan ginjal masih mampu untuk melakukan kompensasi. Kadar koreksi HCO3- adalah:Menggunakan defisit basa: Defisit basa x berat badan (kg)

HCO3- = ------------------------------------------

4Menggunakan kadar HCO3-:

HCO3- = [Kadar HCO3- target HCO3- terukur] x BB x 0,6

(0,6 = cairan dalam tubuh 60% berat badan)

Pada gangguan ginjal, target HCO3- adalah kadar normal, sedangkan pada keadaan ginjal masih berfungsi baik, taget HCO3 tidak sampai normal.

Pemberian NaHCO3 dapat menyebabkan alkalosis dan hipernatrema. Untuk mengurangi resiko hipernatremia, bikarbonat diberikan 50 mEq dalam 500 cc D 5%, atau maksimal 75 mEq dalam 500 cc D5%.

Pemberian aliran cepat bikarbonat 100 mEq dalam jam dapat dilakukan pada keadaan asidosis berat (pH 7,2).5) Atasi penyebab dasar. Pada ketoasidosis diabetikum (KAD), perlu dilakukan tatalaksana KAD.

Alkalosis metabolik

Pada pasien dengan alkalosis metabolik harus dilakukan:

1) Pantau tanda-tanda vital.

2) Pada keadaan responsif NaCl, diberikan penggantian volume dengan NaCl 0,9% bila terdapat kekurangan cairan. Infus 0,9% NH4Cl hanya boleh diberikan 1L dalam 4 jam untuk mencegah hemolisis dan bila pasien tidak memiliki gangguan hati ataupun ginjal. Terapi ini diberikan hanya pada kasus yang berat.

3) Pada keadaan resisten NaCl, atasi penyebab dasarnya, seperti hiperaldosteronisme, hipokalemia berat.4) Gunakan NaCl 0,9% apabila harus dilakukan irigasi selang nasogaster (NGT)

5) Koreksi hipokalemia.

Asidosis respiratorikKarena masalah utama dari asidosis respiratorik adalah retensi CO2, maka penatalaksanaan asidosis respiratorik adalah:

1) Pantau tanda-tanda vital

2) Menaikkan frekuensi napas dan menurunkan CO2, bila perlu dilakukan intubasi dan mengguakan ventilator mekanik.

3) Bila penyebabnya dari kelainan paru, maka dapat diberikan bronkodilator, fisioterapi, antibiotik, suplementasi oksigen, sesuai dengan keadaan klinisnya. Bila penyebabnya obat-obatan, maka perlu dipertimbangkan penghentian obat-obatan tersebut.Alkalosis respiratorik

Pada alkalosis respiratorik yang perlu untuk dilakukan adalah:

1) Pantau tanda-tanda vital

2) Pemberian oksigen pada keadaan hiperventilasi karena hipoksia.

3) Bernapas ke dalam kantung untuk meningkatkan CO2 yang dihirup, pada pasien ansietas atau pasien lainnya yang tidak mengalami hipoksia.

4) Mengatasi penyakit dasar seperti asma, pneumonia, dan lain-lain.PAGE 9