INSTRUMENT PENELITIAN STUDI KASUSASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY… UMUR… TAHUN

G… P… A… AH..... UMUR KEHAMILAN… MINGGU… HARIDI PUSKESMAS SUMPIUH II

TAHUN 2015

No. Register :

Tgl. Masuk : ………………. Pukul ……….. WIB

Tgl. Pengkajian : ………………. Pukul ……….. WIB

I. PENGUMPULAN DATA

1. IDENTITAS / BIODATA

a. Identitas Ibu

Nama         : untuk menghindari kekeliruan

Umur          : untuk mengetahui umur Ibu ibu berisiko atau tidak

Agama       : untuk mengetahui kepercayaan Ibu

Pendidikan : untuk mengetahui tingkat pendidikan Ibu

Pekerjaan   : untuk mengetahui penghasilan/pekerjaan Ibu

Alamat       : untuk mengetahui asal ibu

b. Identitas Suami

Nama         : untuk menghindari kekeliruan/memudahkan

Umur          : untuk mengetahui umur ayah

Agama       : untuk mengetahui kepercayaan ayah

Pendidikan : untuk mengetahui tingkat pendidikan ayah

Pekerjaan   : untuk mengetahui penghasilan ayah/keluarga

Alamat       : untuk mengetahui asal ayah

2. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

a. Alasan datang : untuk mengkaji alasan kedatangan Ibu

b. Alasan utama : untuk mengetahui G..P…A..Ah.. dan mengetahui keluhan

utama Ibu

c. Riwayat alergi obat : untuk mengetahui obat-obatan yang pernah ibu

konsumsi mengindikasikan kesehatan Ibu

d. Riwayat Kehamilan

HPHT       : untuk mengetahui umur kehamilan Ibu

HPL          : untuk mengetahui aterm atau tidak

ANC         : untuk mengetahui beberapa kali ANC

TM I          : untuk mengetahui pemeriksaan ANC pada trimester I

Keluhan     : untuk mengetahui permasalahan pada trimester I

Anjuran     : untuk mengetahui penatalaksanaan keluhan

Terapi        : untuk mengetahui terapi yang dilakukan obat-obatan

TM II         : untuk mengetahui pemeriksaan ANC pada trimester I

Keluhan     : untuk mengetahui permasalahan pada trimester I

Anjuran     : untuk mengetahui penatalaksanaan keluhan

Terapi        : untuk mengetahui terapi yang dilakukan obat-obatan

TM III       : untuk mengetahui pemeriksaan ANC pada trimester I

Keluhan     : untuk mengetahui permasalahan pada trimester I

Anjuran     : untuk mengetahui penatalaksanaan keluhan

Terapi        : untuk mengetahui terapi yang dilakukan obat-obatan

Imunisasi   : untuk mengetahui status imunisasi TT pada Ibu

a. TT 1 : untuk mengetahui apakah ibu sudah diberikan imunisasi TT 1

b. TT 2 : untuk mengetahui apakah ibu sudah diberikan imunisasi TT 2

e. Riwayat Persalinan

a. Riwayat persalinan yang lalu :

Hamil ke

Tahun Lahir

Jenis Persalinan

Komplikasi Persalinan

Penolong dan Tempat

Keadaan Bayi

b. Riwayat Persalinan Sekarang

1) Umur kehamilan : untuk mengetahui umur kehamilan aterm atau

tidak

2) Jenis persalinan : untuk mengetahui jenis persalinan ibu normal

atau dengan tindakan

3) Penolong : apakah ibu ditolong dokter, bidan atau dukun

bayi.

4) kala I : dimulai dari pembukaan 1 cm sampai

pembukaan lengkap 10 cm.

5) Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap

sampai bayi lahir

6) Ketuban pecah : untuk mengetahui kapan pertama kali ketuban

pecah

7) Warna : jernih, hijau, atau bercampur

mekonium

8) Bau : berbau khas atau busuk

f. Riwayat Kesehatan

1) Penyakit yang pernah/sedang  diderita

Untuk mengetahui apakah ada pennyakit yang diderita Ibu seperti

hipertensi, jantung, asma, diabetes, dll.

2) Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga

Untuk mengetahui apakah ada penyakit yang diturunkan

3) Riwayat Keturunan Kembar

Untuk mengetahui apakah pernah melahirkan anak kembar

4) Kebiasaan – kebiasaan

Merokok                                : untuk mengetahui apakah ibu

pernah merokok sebelum atau selama kehamilan

Minum jamu – jamuan              : untuk mengetahui apakah ibu

pernah mengkonsumsi obat-obatan selama kehamilan

Makanan/minuman pantangan  : untuk mengetahui apakah ibu

pernah makan/minuman pantangan

3. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Baik

Kesadaran         : Composmentis

Tanda vital       

TD :  normal 120-140 mmHg

Nadi    : 60-80 x/menit

R        : 16-24 x /menit

2. Pemeriksaan Fisik

a. Rambut                : hitam, lurus/keriting, panjang/pendek, tidak

rontok

b. Wajah                  : wajah cerah, tidak pucat

c. Mata                    : ukuran, Ukuran, bentuk, kesimetrisan,

kekeruhan kornea, katarak, bengkak kelopak mata, perdarahan sub

konjungtiva.

d. Telinga : jumlah, bentuk, posisi, kesimetrisan letak

dihubungkan dengan mata dan kepala serta adanya gangguan

pendengaran.

e. Hidung : bentuk dan lebar hidung, pola pernafasan,

kebersihan.

f. Mulut : bentuk, simetris atau tidak, mukosa mulut kering, atau

basah, lidah, palatum, bercak putih pada gusi, reflek menghisap,

sianosis.

g. Leher : adakah pembesaran dan benjolan, kelainan tiroid,

hemangioma, tanda abnormalitas.

h. Dada : Kelainan bentuk dada, puting susu, gangguan

pernafasan, auskultasi bunyi jantung dan pernafasan.

i. Abdomen :

Palpasi

TFU : TFU 38 cm

TBJ :

Leopold I : memeriksa yang terdapat di bagian atas perut

Leopold II  : memeriksa bagian janin yang terdapat

kiri/kanan perut

Leopold III : memeriksa bagian terbawah perut

Leopold IV : 

- Bagian terendah sudah masuk PAP/belum

- Penurunan kepala janin

- DJJ (+)/(-) ; frekuensi ……….×/menit

His ………× /10 menit lamanya ……. Detik

j. Ekstermitas : Gerakan, bentuk simetrs atau tidak,

kelengkapan jumlah jari tangan dan kaki.

k. Genetalia : adanya oedem, paresis, benjolan, porsio,

serviks, pembukaan berapa, ketuban sudah pecah atau belum,

penurunan, perineum elastis atau tidak

l. Pemeriksaan dalam pada pukul ………. WIB :

Vulva : ada / tidak oedema, ada / tidak varises

Introitus vagina : teraba / tidak rugei, ada / tidak benjolan

Portio             :

Serviks            : tebal / tidak, pembukaan ……. cm

Ketuban               : jernih / keruh

Presentasi            : kepala / bokong

Penurunan            :

Perineum              : elastis / tidak

His                        : ada / tidak

Frekuensi              : …… x/menit, lamanya ….. detik

m. Pemeriksaan rektal : adanya oedem, paresis, hemoroid, bekas

luka/hecting.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium : untuk mengetahui adanya proteinuria,

glucoksa darah

b. Pemeriksaan USG : untuk mengetahui letak janin dan

posisi kepala janin

II. INTERPRESTASI DATA :

Diagnosa :

Data Dasar:

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH :

a. Kala I

1) Observasi kesejahteraan ibu. mengukur tekanan darah, suhu, pernafasan setiap 2 -4 jam apabila masih utuh setiap 1 -2 jam apabila ketuban pecah, evaluasi kandung kemih minimal setiap 2 jam.

2) Observasi kesejahteraan janin (letak janin, presentasi, ukur DJJ dan polanya)

3) Observasi kemajuan persalinan, termasuk lakukan observasi penipisan, pembukaan, turunya bagian terendah, pola kontraksi (frekuensi, durasi dan intensitas), perubahan perilaku ibu, tanda dan gejala dari masa transisi dan mulainya persalinan kala II, serta posisi dari punctum maximum.

4) Laksanakan perawatan fisik ibu 5) Memberikan dukungan pada ibu dan keluarga6) Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan

kesakitan, dengan memberilah dukungan dan yakinlah dirinya 7) Penolong tetap menjaga hak privasi dalam persalinan8) Jelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta

prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil – hasil pemeriksaan.9) Lakukan skrening untuk mengantisipasi komplikasi pada ibu dan

janin.

b. Kala II

1) Lakukan evaluasi setiap tanda yang ditemukan dari riwayat, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan panggul dan pemeriksaan laboratorium

2) Lakukan evaluasi kemajuan persalinan. Rata – rata lama persalinan kala II (menurut friedman) 1 jam pada primipara dan 30 menit pada multi para.

3) Lakukan manajemen pada persalinan kala II pada ibu bersalin dan bertanggung jawab terhadap

4) Lakukan pemeriksaan tanda – tanda vital, frekuensi dari pemeriksaan denyut jantung janin,

5) Lakukan persiapan persalinan dan tentukan posisi ibu waktu bersalin,6) Lakukan manajemen persalinan dengan memimpin ibu meneran,7) Tentukan kapan ibu perlu dikateter, kapan menyokong perineum,

apakah perlu dilakukan episiotomi, tipe dari episiotomy, kapan melahirkan kapala bayi, saat kontraksi atau di antara kontraksi, kapan mengeklem dan memotong tali pusat, dan apakah perlu dikonsultasikan atau kolaborasi dengan dokter ahli.

8) Lakukan evaluasi janin, seperti 9) Lanjutkan screening tanda dan gejala komplikasi obstetric dan fetal

distress.

c. Kala III

1) Jelaskan keadaan ibu dan prosedur manajemen aktif kala III2) Lakukan evaluasi setiap tanda-tanda bahaya yang ditemukan3) Lanjutkan evaluasi kemajuan persalinan (pelepasan dan pengeluaran

plasenta)4) Lakukan manajeman aktif kala III5) Jika Plasenta lahir spontan periksa kelengkapan plasenta6) Lakukan penjahitan perineum7) Jaga Personal Hygiene ibu8) Lanjutkan evaluasi ibu termasuk tanda-tanda vital

d. Kala IV

1) Observasi keadaan umum ibu

2) Lakukan pemeriksaan pada ibu setiap 15 menit pada 1 jam postpartum dan setiap 30 menit pada jam kedua

3) Lakukan perawatan luka episiotomi4) Ajarkan ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya post partum5) Ajarkan ibu dan keluargaaa cara pemenuhan kebutuhan fisik dan

psikologis6) Lakukan pemantauan kala IV seperti TD, Nadi, suhu, TFU, kontaksi

uterus, kandung kemih dan perdarahan.

VI. PELAKSANAAN

Dilakukan sesuai susunan perencanaan

Tanggal………….jam……………

VII. EVALUASI

Tanggal……………jam……………….

S : data yang diperoleh dari pasien/ keluarga

O : data yang diperoleh berdasarkan pemeriksaan kepada pasien

A : kesimpuylan dari data subjekti dan data objektif

P : gambaran pendokumentasian dari tindakan dan evaluasi.

III.OBSERVASI

Kemajuan persalinan setiap 4 jam

No Pembukaan servik

Suhu Tekanan darah Penurunan kepala bayi

Kemajuan persalinan setiap 30 menit

No Kontraksi Nadi DJJ