FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL

KABUPATENKOTA CILACAP PTK-PNF 1PROVINSI JAWA TENGAH

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

1 IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF

BPPNFIBPKBSKB wajib mengisi point a sd m )Satuan Pendidikan wajib mengisi point a sd t

a Nama InstansiLembaga

b Jenis 1 BP-PNFI 2 BPKB 3 SKB 4 Kantor Dinas KabKota 5 Kantor Dinas Provinsi

6 Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll

c Alamat InstansiLembaga

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

d No Telpon -

e No Fax -

f Alamat email Instansilembaga

g

h

i Tanggal Pendirian

j Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4 Milik Pribadi

k Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya

l Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang

m Jumlah Tenaga Pendidik orang

n Nama Yayasan

o Alamat Yayasan

KabupatenKota

Kecamatan

KelurahanDesa

p No Telpon -

q No Fax -

r Alamat email Yayasan

s

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

t Jenis pendidikan yang diselenggarakan dan jumlah peserta didik (per Satuan Pendidikan)

Jenis Pendidikan JumlahA Kursus 1 Kecantikan 2 Teknologi amp Industri 3 Bisnis amp Manajemen 4 Tata Busana amp Boga 5 Seni amp Kerajinanhandcraft 6 Bimbingan BelajarB PKBMC KFD Kesetaraan 1 Paket A 2 Paket B 3 Paket CE PAUDF Lainnyahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

keterangan Pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibacapoint 1b Isi jenis lembaga sesuai dengan nama instansilembaga contoh PKBM Mawar Asih maka pada poin 1b isi nomor 6

point l yang dimaksud dengan Tenaga Kependidikan (Tenaga ADM yang ada di BPPNFIBPKBSKB)sedangkan tenaga pengelola di satuan pendidikan (minimal terdiri dari ketua sekretaris dan bendahara)

point m Yang dimaksud dengan tenaga pendidik adalah pamong belajar tutor dan instruktur kursus

Website http

Nama Pimpinan

Website http

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL

KELURAHANKECAMATAN PTK-PNF 2KABUPATENKOTA

PROVINSI

2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL

a Nama InstansiLembaga

KursusPKBMPAUDSatuan Pendidikan

b Nama Lengkap c L P (lingkari)

d Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi

e NIP NIY

f NUPTK

g Tempat Tgl Lahir

h No KTP

i Nama Bank Cabang

j Nomor Rekening

k Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya

Khusus PTK-PNS isilah butir l m dan n

l TMT PNS

m PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa

10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18

n TMT Golongan o TMT sebagai PendidikTendik

KhususPTK-PNF yang saat ini memiliki tugas pokok di sekolahpendidikan formal isi butir p dan jika hanya aktif

di pendidikan non formal isilah q

p Tugas Pokok Pendidikan Formal 1 Pendidik Formal 2 Tenaga Kependidikan Formal

q Jenis PTK-PNF Pendidik Kependidikan Non Formal

1 Tutor Kesetaraan 2 Tutor KF 3 Instruktur Kursus Prndidik PAUD 5helliphelliphellipr Tenaga Kependidikan Non Formal

r 1 Pengelola PKBM 2 Pengelola Kursus 3 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

s Alamat Rumah

(Sesuai KTP) RT RW

Kelurahan Kode Pos

Kecamatan

KabupatenKota

Provinsi

No Telpon Rumah - No HP

KETERANGAN

Coret yang tidak perlu dan pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca

point 2a Nama lembagainstansi tempat bekerja yang bersangkutan

point 2b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatn kecuali kolom tidak cukup

point 2c Lingkari sesuai jenis kelamin

point 2d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh SPdMPdMM

point 2e Isi NIP untuk PNS dan NIY untuk yayasan sesuai status masing-masing

point 2f Isi NUPTK bagi PNSPNF yang sudah mendapatkan NUPTK

point 2l TMT PNS adalah terhitung mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)

point 2n TMT Golongan adalah terhitung mulai tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)

point 2o TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan

Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Lembaga

) lihat pedoman

3

3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI

No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF

1

2

3

4

4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

6

7

8

5 KELUARGA

a Ora

a Orang Tua Nama Ibu Kandung

b Nama SuamiIstri

Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP

c Anak

Nama Tempat lahir Tanggal Lahir

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui Responden

Pimpinan InstansiYayasan Cilacap Desember 2012

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Kabupaten CILACAP

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya

Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi

keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan

Status Anak

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Sekolah

keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

• PTK-PNF-1
• PTK-PNF-2
• LanjutanPTK-PNF

3

3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI

No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF

1

2

3

4

4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

6

7

8

5 KELUARGA

a Ora

a Orang Tua Nama Ibu Kandung

b Nama SuamiIstri

Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP

c Anak

Nama Tempat lahir Tanggal Lahir

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui Responden

Pimpinan InstansiYayasan Cilacap Desember 2012

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Kabupaten CILACAP

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya

Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi

keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan

Status Anak

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Sekolah

keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

• PTK-PNF-1
• PTK-PNF-2
• LanjutanPTK-PNF