FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL
KABUPATENKOTA CILACAP PTK-PNF 1PROVINSI JAWA TENGAH
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1 IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF
BPPNFIBPKBSKB wajib mengisi point a sd m )Satuan Pendidikan wajib mengisi point a sd t
a Nama InstansiLembaga
b Jenis 1 BP-PNFI 2 BPKB 3 SKB 4 Kantor Dinas KabKota 5 Kantor Dinas Provinsi
6 Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll
c Alamat InstansiLembaga
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
d No Telpon -
e No Fax -
f Alamat email Instansilembaga
g
h
i Tanggal Pendirian
j Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4 Milik Pribadi
k Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
l Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang
m Jumlah Tenaga Pendidik orang
n Nama Yayasan
o Alamat Yayasan
KabupatenKota
Kecamatan
KelurahanDesa
p No Telpon -
q No Fax -
r Alamat email Yayasan
s
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
t Jenis pendidikan yang diselenggarakan dan jumlah peserta didik (per Satuan Pendidikan)
Jenis Pendidikan JumlahA Kursus 1 Kecantikan 2 Teknologi amp Industri 3 Bisnis amp Manajemen 4 Tata Busana amp Boga 5 Seni amp Kerajinanhandcraft 6 Bimbingan BelajarB PKBMC KFD Kesetaraan 1 Paket A 2 Paket B 3 Paket CE PAUDF Lainnyahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
keterangan Pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibacapoint 1b Isi jenis lembaga sesuai dengan nama instansilembaga contoh PKBM Mawar Asih maka pada poin 1b isi nomor 6
point l yang dimaksud dengan Tenaga Kependidikan (Tenaga ADM yang ada di BPPNFIBPKBSKB)sedangkan tenaga pengelola di satuan pendidikan (minimal terdiri dari ketua sekretaris dan bendahara)
point m Yang dimaksud dengan tenaga pendidik adalah pamong belajar tutor dan instruktur kursus
Website http
Nama Pimpinan
Website http
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
KELURAHANKECAMATAN PTK-PNF 2KABUPATENKOTA
PROVINSI
2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
a Nama InstansiLembaga
KursusPKBMPAUDSatuan Pendidikan
b Nama Lengkap c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi
e NIP NIY
f NUPTK
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang
j Nomor Rekening
k Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya
Khusus PTK-PNS isilah butir l m dan n
l TMT PNS
m PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
n TMT Golongan o TMT sebagai PendidikTendik
KhususPTK-PNF yang saat ini memiliki tugas pokok di sekolahpendidikan formal isi butir p dan jika hanya aktif
di pendidikan non formal isilah q
p Tugas Pokok Pendidikan Formal 1 Pendidik Formal 2 Tenaga Kependidikan Formal
q Jenis PTK-PNF Pendidik Kependidikan Non Formal
1 Tutor Kesetaraan 2 Tutor KF 3 Instruktur Kursus Prndidik PAUD 5helliphelliphellipr Tenaga Kependidikan Non Formal
r 1 Pengelola PKBM 2 Pengelola Kursus 3 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
s Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
KETERANGAN
Coret yang tidak perlu dan pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca
point 2a Nama lembagainstansi tempat bekerja yang bersangkutan
point 2b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatn kecuali kolom tidak cukup
point 2c Lingkari sesuai jenis kelamin
point 2d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh SPdMPdMM
point 2e Isi NIP untuk PNS dan NIY untuk yayasan sesuai status masing-masing
point 2f Isi NUPTK bagi PNSPNF yang sudah mendapatkan NUPTK
point 2l TMT PNS adalah terhitung mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
point 2n TMT Golongan adalah terhitung mulai tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 2o TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Lembaga
) lihat pedoman
3
3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI
No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF
1
2
3
4
4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
6
7
8
5 KELUARGA
a Ora
a Orang Tua Nama Ibu Kandung
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Pimpinan InstansiYayasan Cilacap Desember 2012
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Kabupaten CILACAP
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya
Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
KELURAHANKECAMATAN PTK-PNF 2KABUPATENKOTA
PROVINSI
2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
a Nama InstansiLembaga
KursusPKBMPAUDSatuan Pendidikan
b Nama Lengkap c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi
e NIP NIY
f NUPTK
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang
j Nomor Rekening
k Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya
Khusus PTK-PNS isilah butir l m dan n
l TMT PNS
m PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
n TMT Golongan o TMT sebagai PendidikTendik
KhususPTK-PNF yang saat ini memiliki tugas pokok di sekolahpendidikan formal isi butir p dan jika hanya aktif
di pendidikan non formal isilah q
p Tugas Pokok Pendidikan Formal 1 Pendidik Formal 2 Tenaga Kependidikan Formal
q Jenis PTK-PNF Pendidik Kependidikan Non Formal
1 Tutor Kesetaraan 2 Tutor KF 3 Instruktur Kursus Prndidik PAUD 5helliphelliphellipr Tenaga Kependidikan Non Formal
r 1 Pengelola PKBM 2 Pengelola Kursus 3 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
s Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
KETERANGAN
Coret yang tidak perlu dan pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca
point 2a Nama lembagainstansi tempat bekerja yang bersangkutan
point 2b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatn kecuali kolom tidak cukup
point 2c Lingkari sesuai jenis kelamin
point 2d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh SPdMPdMM
point 2e Isi NIP untuk PNS dan NIY untuk yayasan sesuai status masing-masing
point 2f Isi NUPTK bagi PNSPNF yang sudah mendapatkan NUPTK
point 2l TMT PNS adalah terhitung mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
point 2n TMT Golongan adalah terhitung mulai tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 2o TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Lembaga
) lihat pedoman
3
3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI
No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF
1
2
3
4
4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
6
7
8
5 KELUARGA
a Ora
a Orang Tua Nama Ibu Kandung
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Pimpinan InstansiYayasan Cilacap Desember 2012
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Kabupaten CILACAP
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya
Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
3
3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI
No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF
1
2
3
4
4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
6
7
8
5 KELUARGA
a Ora
a Orang Tua Nama Ibu Kandung
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Pimpinan InstansiYayasan Cilacap Desember 2012
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Kabupaten CILACAP
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya
Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
Top Related