PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA GEMPOLPERIODE TAHUN 2013 - 2019

KECAMATAN KARANGANOM KABUPATEN KLATENSekertariat : Kantor Desa Gempol, Gempol Karanganom Klaten 57475, No Hp. 081329087181

INSTRUMEN SELEKSI ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA GEMPOL

Nama Bakal Calon : .................................................................Nomor Pendaftaran : ..........................

No SYARAT - SYARATKetersediaan Keabsahan

KeteranganAda Tidak Syah Tdk Syah

1

2

3

4

5

6 Surat keterangan sehat jasmani

7 Surat keterangn sehat rohani

8 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

9

10

11 Fotokopi KTP dan/atau KK

12

13

14

15

Surat lamaran menjadi calon Kepala Desa Gempol (rangkap 2 , ditulis tangan dan bermaterei secukupnya)

Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

Surat pernyataan setia kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah

Fotokopi Ijazah atau Surat Tanda Tamat Belajar minimal SLTP dan/atau yang sederajat yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang

Fotokopi Akte Kelahitran atau Surat Kelahiran yang dilegalisir pejabat yang berwenang

Surat keterangan tidak pernah dihukum dari Pengadilan NegeriSurat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa Gempol

Surat keterangan telah tinggal di Wilayah Desa Gempol selama minimal 6 bulan berturut-turut dan tidak terputus dari Ketua RT dan diketahui Ketua RW

Surat keterangan tidak sedang dicabut Hak Pilihnya dari Pengadilan Negeri

Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa di wilayah Kab. Klaten selama 2 kali masa jabatan

Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Kepala Desa Gempol bila lolos seleksi administrasi

Mengetahui Gempol, 25 Maret 2013Ketua Panitia Pilkades Gempol Petugas Seleksi

Drs. H. JUNAIDI

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA GEMPOLPERIODE TAHUN 2013 - 2019

KECAMATAN KARANGANOM KABUPATEN KLATENSekertariat : Kantor Desa Gempol, Gempol Karanganom Klaten 57475, No Hp. 081329087181

JADWAL PETUGAS PIKETPENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA GEMPOL

NO HARI TANGGAL PETUGAS PIKET KETERANGAN

1 SENIN 18 MARET 2013 Drs. H. JUNAIDI

2 SELASA 19 MARET 2013 LILIK SURYAWAN

3 RABU 20 MARET 2013 SIDODADI

4 KAMIS 21 MARET 2013 HARYANA

5 JUMAT 22 MARET 2013 ISDIYANTO

6 SABTU 23 MARET 2013 Drs. H. JUNAIDI

7 MINGGU 24 MARET 2013 LILIK SURYAWAN

Ketua Panitia Pilkades Gempol

Drs. H. JUNAIDI