Sheet1RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESADTIM KESELAMATAN PASIENFORMAT PENILAIAN IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIENBERDASARKAN KATEGORI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )NOKATEGORI INSIDENJUMLAHKETKOMPONENSUB KOMPONEN1Pengelolaan klinis1.Salah asesmen klinis / pemeriksaan tidak lengkap / inadekuat2.Salah diagnosa ( misassesment )3.Salah penatalaksanaan / tindakan1. Terlambat melakukan tindakan2. Gagal mengontrol sehingga tertinggal benda asing3. Persiapan tindakan tidak adekuat terjadi reaksi yang tidak dapat diprediksi4. Persiapan tindakan adekuat tapi terjadi reaksi yang tidak dapat diprediksi5. Salah mengambil keputusan / kesimpulan untuk melakukan penatalaksanaan / tindakan ( misjudgement )6. Melakukan tindakan tidak sesuai prosedur / indikasi7. Melakukan tindakan diuar kewenangan8. Salah melakukan tindakan / salah bagian yang dioperasi / terpotong9. Lain lain4.Gagal monitoring dan kajian selama perawatan1. Terlambat / gagal memperkirakan akibat yang tidak diharapkan dalam perawatan2. Gagal monitor / observasi setelah tindakan3. Perpanjangan waktu perawatan / LOS4. Tidak melakukan monitor / observasi dalam perawatan5. Lain lain5.Penghentian yang tidak patut atas asuhan pasien / abandonment6.Lain lain2Dokumentasi1.Informed consent tidak dilakukan / tidak ada2.Pelanggaran kerahasiaan3.Catatan medis tidak diisi / dicatat ( termasuk keterangan dokter )4.Catatan medis tidak terbaca / salah baca5.Catatan medis hilang6.Salah menulis data di catatan medis / tertukar7.Salah menulis hasil tes / pemeriksaan diagnostic8.Tidak menulis hasil tes / pemeriksaan diagnostic9.Salah menulis identitas pasien / nomor rekam medis10. Tidak menulis identitas pasien / nomor rekam medis3Pemeriksaan penunjang diagnostik1. Salah pemeriksaan / interpretasi hasil2. Sampel hilang3. Sampel tertukarNOKATEGORI INSIDENJUMLAHKETKOMPONENSUB KOMPONEN4. Sampel tidak dapat diperiksa karena salah cara pengambilan5. Sampel rusak / pecah karena salah penyimpanan6. Pemeriksaan tidak sesuai indikasi / berlebihan7. Lain - lain4Komunikasi1. Salah informasi saat komunikasi lewat telepon2. Salah informulirisasi saat serah terima / operan3. Salah interpretasi informasi lisan / salah dengar4. Tidak ada serah terima5. Lain - lain5Infeksi Nosokomial1. Flebitis2. Gagal dalam sterilisasi / kontaminasi alat3. Lain - lain6Pemberian obat1. Insiden akibat obat1. Salah obat2. Salah dosis3. Salah label4. Salah orang5. Salah rte / cara pemberian6. Pemberian obat yang sebenarnya kontraindikasi7. Reaksi obat yang tidak diharapkan / alergi2. Proses medikasi1. Peresepan obat2. Persiapan / peracikan obat3. Pemberian obat4. Monitoring pemberian obat5. Kualitas dan penyimpanan obat7Pemberian tranfusi1. Pemeriksaan pre - tranfusi2. Penulisan permintaan tranfusi3. Penyiapan tranfusi4. Pemberian tranfusi5. Kualitas dan penyimpanan kantong darah6. Efek samping pemberian tranfusi8Perilaku pasien1. Yang mengacaukan / agresif / abuse1. Fisik2. Verbal3. Sexual2. Perilaku membahayakan diri sendiri1. Membahayakan diri sendiri2. Upaya bunuh diri9Kecelakaan / patient accidents1. Terpeleset2. Jatuh3. Tertusuk4. Terpapar / eksposur **1. Radiasi2. Luka bakar3. Bahan biologi4. Bahan kimia5. Lain - lain10Alat medis1. Mengoperasikan alat tidak sesuai instruksi / petunjuk / prosedur2. Ketidaktersediaan alat3. Alat tidak steril / tidak bersih4. Ada bagian yang dipindahkan / dikeluarkan / removal5. Malfungsi alat / alat tidak berfungsi dengan baik6. Operator / user error7. Lain - lain11Infrastruktur1. Kerusakan fasilitas / bangunanNOKATEGORI INSIDENJUMLAHKETKOMPONENSUB KOMPONEN2. Kualitas / design fasilitas / bangunan tidak sesuai standar / inadekuat3. Lain - lain12Sumber daya1. Kerusakan peralatan / sarana / prasarana ( selain alat medis )2. Malfungsi / fungsi tidak adekuat : peralatan / sarana / prasarana ( selain alat medis )3. Jumlah petugas tidak sesuai dengan beban kerja ( kuantitas )4. Kompetensi petugas kurang ( kualitas )5. Keterbatasan ruangan6. Lain - lainCONTOH : Kategori : Pengelolaan klinisKomponen : Salah penatalaksanaan / tindakanSub komponen : Gagal mengontrol sehingga tertinggal benda asingJika jawaban yang dipilih tidak ada dalam komponen dalam formulir, isilah lain - lain dan sebutkan sub komponennyapada tempat yang disediakan

Sheet2

Sheet3