PERNYATAAN PERSETUJUAN

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Bagian :

Setelah membaca dengan seksama, mengerti dan memahami penjelasan

dan informasi yang diberikan, saya bersedia berpartisipasi sebagai responden.

Bersedia mengisi kuisioner dan memberikan informasi yang dibutuhkan

sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan

tidak sedang dan dalam paksaan siapapun dan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Surabaya,…………………….

Responden,

(                                                                            )

No Responden :

Tanggal Wawancara:

Petunjuk :

1. Bacalah setiap pernyataan dalam setiap dimensi dengan teliti

2. Dalam 1 dimensi memiliki 4 pernyataan, Berilah nilai pada masing-masing

pernyataan sesuai dengan jawaban anda. Dengan cara membagi 100 poin

dalam keempat pernyataan tersebut. Penilaian tertinggi diberikan kepada

pernyataan yang paling menyerupai keadaan organisasi.

3. Penilaian yang diberikan pada kolom saat ini menyatakan penilaian terhadap

keadaan organisasi saat ini, dan penilaian yang diberikan pada kolom yang

diharapkan menyatakan keadaan organisasi yang diharapkan untuk mencapai

keberhasilan.