instrumen identifikasi
description
Transcript of instrumen identifikasi
INSTR UMEN IDENTIFIKASI/KLASIFI KASIPUSAT PELATIHAN PFRTANIAN DAN PEDESAAN SWADAYA (P4S)
I, IDENTITAS P4S
1 Nama p4S
. Status : peroran gan I Kelompok ., Corer yang tidak periu
2 Alamat
' Jalan
. RTiR\,ni :
. Desa
. Kecamatan :
. Kaouoaien/(g1g :
r Pro,,rnSt
3 No ieiepon :
4 No. Fax
5 No. Handphone :
7 jarak lbukota :
Kabupaten
B Jarak lbukota
Kecamatan
I Mulaj Berdiri : Tahun
Kode Pos
10. Susunan pengelola p4S
Umur Aktifltidakaktif
l
I
l
I
Ii
I
:
1
2
3
4.
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Promosi
SeksiAkomodasidan konsumsi
Seksi..
1 1 Jenis pelatihanlpermagangan yang drrarvarkan oleh p4s
l6
7
I rrro l"r3 f eiaya per piret
1
2.
3.
4
Pelatihan pengolahan Kakao350.000
12' Apakah p4s yang saudara kerola pernah dinirai atau dikrasifikasi?a. pernah
b. Tidak
13. Jika pernah, isilah pertanyaan di bawah inia. Kapan dilaksanakan
b Oleh lnstansi mana
c Hasil penilaian/klasifikasr . penrL.ra,,:,..1aciya/Utama
Pendidikan
il. BIODATA KETUA P4S.1
Nama p4S
2 Nama Ketua p4S
3 Tempat tgl Lahir (umur)
4 Jenis Kelamin
5 Alamat
. Jalan
. RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten lKota
. Prcvtnst
No. Telepon
No. Fax
No. Handphone
Alamat F-mail
Pendidikan Terakhir
: Laki-lakr/perempuan
Kode Pos
6
I
I
10
III. KERAGAAN P4S
A. Sarana dan prasarana'f Lahan usaha tani
Jenis Lahan
I / Sawah
Staiui-----l
i l^:^ r^:- IMil'kSendiri Warisan
2 i Kebun
3 i Tegalan
I u 1 Pekarangan
; 5 , Perkebunan
o Lain-iain
Ccntoh pengisian:
Contoh pengisian:
50 m2
Lain-lain(sebutkan)
Jenis ruang belajar Luas (m2)
1 f Ruang sGrnaguna
30 m2
3. Sarana belajar
Contoh pengisian :
5. Sarana kesekretariatan
li
Keterangan
No Jenis Jumlah(unit)
Kondisi(baik/kurang
baik)
Keterangan(Asalperolehan)
I
:
Bangku betajai
,4 Ruang sekretariat
1 Bubuhkan tandi(fr1 pada kotak
_^-_-_-
-Ada/ I ,dak I
I K ota.ada / ^elerangan Luas (m2)
[] fidak ada
[] Ada Semipermanenn AdaPermanen
Kondisi(baiVkurang baik)
Kurang baik
Bubuhkan tanda
6 Laboratorium
Ada/Tidakada Keterangan
/
Semi
i permanen
7 Bengkei kerja/latih
i Bubuhkan tanda (J)pada kotak
B Peralatan pertanian/peternakan
Contoh pengisian:
9. Ruang perpustakaan
Keterangan . Luas (m_)
(baiUkurang baik)
Jumlah(unit)
Jenis alat
1 Cangkul 4 Baik2 nano tractor
1 kurang baik
Bubuhkan tanda (dpada kotak AdafTidak ada Keterangan
l Tldak ada
IL_ I iAdaI
-l__
II I lAdal
_ -i
Menyatu. denganruang lain
_
Ruang khusl:;
10 Jenis buku/informasi
Contoh pengisian:
tlrBudidayaCabe I -^;r^!LUd JIC I 2C01
-oos: 2 f PembuatanAogas
11 Asrama
Bubuhkan
tanda (V)paoa kotak
i Luas(m?)
Kapasrtas(orang)
Tidak adadi rumahpenduduk
Semi permanen
fahun terbit Keterangan
12 Sarana MCK (Mandi,Cuci, Kakus)
/ Bubuhkan-I tanoa 1V;
pada kotak
Sumberair bersih
KakusAffC Kamar mandi
Ada/tidak Jumlah Ada/tidak Jumlah
l Tersedia Ada Ada I
tl Tersedia Tidak Ada
n Tersedia Ada I tdak
[]Tidak
tersedia Ada Ada
13. Penerangan
i
II
I
-1i
II___ _l
.14. Akses ke jalan
r.ro I Jarak P4S ke Kondisijatan I Jar,gkaran i Jloiis, pa-clalan raya (km) (tanahlbatulaspai) t (roda 2lrcda 4latan xakr,
Contoh pengisian
Roda ciua
ij(]angan(Genzet)
Tanah Jalan kaxi
B. Kelembagaan
1. Strukur organisasi
Belum
dilaksartakan
Sudah
I dilaksanakan
Bubuhkan tandal{pada kotak Sumber Penerangan Keterangan
Belum ada
Ada
[]
nPLN
PLN
t---l ; PLN Irti Adtplrs cadang;
generator (Genze
Ada/belum ada
Belum ada
2. Uraian tugas pengelola
3. Anggaran dasar/anggaran rumah tangga
Tertulis/belum
tertulis
2. Perencanaan tahunan
C. Penyelenggaraan pelatihan/permagangan
1. Materi pelatihan/permagangan
Kererangan
Dalam bentuklembar persiapandan pembelalaranDalam bentukmodul
Bubuhkan tanda(!)
pada kotakAda/belum ada Keterangan
[] Belum ada
[] Ada
Ada
Belum
draktenota rrs l.:a nm,diaktenotarisi(:n i
[]
Bubuhkan tandaldpada kotak
1 Belum tertulis
BubuntanGnoi 1.[pada kotak Ada/tidak ada Keterangan
Tanpaperencanaan[]
[]
nAda fidak tertulis
Ada fertulis
3. Frekuensi/intensitas
i zooo I --zoro_-tl
i-I
-l--I
FrekuensiKegiatan/pelatihan
Contoh pengisian
I
J
I
! )nnaI -vvvl 2A1A I dLd
Frekuensi-------_--|--lI
i Rata-2009
:lr3i
1 Pembuatan pupufOrganik
rl1 2t
iI
I il
Nama PoktanBinaan p4S Jenis Usaha
Utama Poktan
1
2.
3.
4.
5.
o.
1
Kegiatan/pelatihan
4 Pembinaan kelompok tani (poktan)
Alamat Poktan
JumlahAnggotaPoktan(orang)
8
D. Ketenagaan
1. Fasilitatorlnarasumber
Contoh pengisian
Arifin, SP
P4S Tani Mandirr' Ketua P4S
BKP3 Kab Matang renyuluhPerianran
2. Kornpetensi fasilitator yang berasal darr p4S
No i Asal iembagaNama f fasilrtator (p4S, Dinas
I
I fertanran, Bpp,dil)1
2
3
A
5
Nama Fasilitator Bidang KeahljanJudul Pelatihan
Pelatihan yang pernah diikuti
Agens Hahayati
3. Tenaga pengelola (selain ketua)
Bubuhkan tanda (
pada kotakAda/Tidak
ada Keterangan
i Belum lengkap
Belum ada
Ada
Ada
Pelarrhan yang pernah dirkutr
Jr.,:ui Petarrhan f f"nun I Tempattl
lrlrIi
Lenskap l4. Pengembangan tenaga pengelola (selain ketuai
5. Penghargaan
Tingkat Penghargaan(Kab / P r ov lNa si I n te rn a s i o n a l)
Jenis Penghargaan
E.
6. Pengakuan prhak luar
Nama Fasilitatoryang berasal dan
P4S
Pengembangan Usaha dan Jejaring Ker.ja1 Pengembangan usaha
Jenis UsahaOff Farm Hulu')
..iJn-rs usana--l _Buoidaya (on I Jenis Usaha Off I
rarmj '-j t Farm Hilir"') :
Keterangan:
.) contoh usaha di hulu/off farm . Pembuatan kompos, pestisida nabati, penangkaranbenih, pembuatan alsintan sederhana;*") contoh usaha budidaya/o n farm budidaya cabe merah, budidaya meron, dst;
'*') contoh jenis usaha di hilir/o ff farm: pembuatan tepung tapioka, pembuatan serainanas, jasa pemasaran hasir, pengemasan hasir pertanian, dr.
j Pengalaman Melatrh diluar p45 yang Dlter-ora
Judul Pelatihan Tempal
2. Jejaring usaha
f r,r,,n
Jenis kegiatanyang
Dikerjasamakan
Kategori Mitra Usaha(Lokal/Regional/Nas/
lnternasional)
2004 | Koperasi I Regional:
;
L arya ngBeras
i
I
l
i
Namalnstansr/Lembaga lvlrtra
daiam Pelatrhan/Perrnagangan /a nq
Dimitrakan
AlamatI n slansr/Lembaga Mitra
daiamPelatihan/permagan gan
Alamat MitraUsaha
Contoh pengisian
3. Jejaring kerja pelati hanlpermagangan
Petatihan/permagangan i
Contoh pengisian:
2008 Universitas Braw4aya Magang/PKU auOiOaya tceaele Malang, Jatim