INFORMED CONCENT PENELITIAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,Nama:Umur:Dengan ini bersedia untuk menjadi subyek pada penelitian, Hubungan Faktor Predisposisi Dengan Prilaku Merokok Didalam Rumah Di Wilayah Kerja Puskesmas Beruntung Raya Tahun 2014 yang dilaksanakan oleh ko-ass IKM Fakultas Kedokteran UNLAM periode 20 Januari-16 Maret 2014. Saya akan menjawab semua pertanyaan dari peneliti dengan sejujur-jujurnya tanpa ada rekayasaDemikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan yang sesadar-sadarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.Banjarmasin, Peneliti Subyek penelitian,

(.............................................) (...........................................)