PEMBIMBING : DR.PULUNG M.SILALAHI , SPA

ELZA TARTYLAH0810221084

Infeksi saluran kemih pada anak

Definisi

Infeksi saluran kemih adalah adanya infeksi (ada pertumbuhan dan perkembangbiakan bakteri) dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih dengan jumlah bakteriuria yang bermakna.

Epidemiologi

penyebab ke-2 morbiditas penyakit infeksi pada anak sesudah infeksi saluran nafas. Prevalensi pada anak perempuan berkisar 3-5% dan pada anak ♂ ± 1%. Kejadian ISK pada bayi baru lahir dengan berat lahir rendah mencapai 10-100 kali lebih besar : bayi dengan berat lahir normal (0,1-1%). < usia 1 tahun >> anak ♂. > usia 1 tahun >> anak perempuan. pada anak ♂ yang disunat, risikonya hingga 0,2- 0,4% dari anak ♂ yang tidak disunat.

Etiologi

Bakteri •Escherichia coli •Proteus mirabilis•Enterococcus, •Pseudomonas , •Klebsiella,•Staphylococcus,  • Streptococcus

Virus •Candida albicans•Cryptococcus neoformans,•Aspergillus sp,•Mucoraceae sp,•Histoplasma capsulatum,•Blastomyces sp,•Coccidioides immitis

Jamur

•adenovirus

Patogenesis

•Umumnya terjadi infeksi secara asendens yaitu dari daerah perineum → O.U.E → buli-buli → ginjal. •Jalur hematogen terjadi hanya pada usia neonatus. •Bakteri dalam urin bisa berasal dari ginjal, pyelum, ureter, vesika urinaria, atau dari uretra. •Timbulnya suatu infeksi saluran kemih tergantung dari faktor predisposisi dan faktor pertahanan tubuh penderita yang masih belum diketahui dengan pasti.•Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus. Dan hidup secara komensal di dalam introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan di sekitar anus.

Patogenesis

Flora Usus

Munculnya Tipe Uropatogenik

Kolonisasi di perineal dan uretra anterior

Barier Pertahanan Mukosa Normal

Pielonefritis Akut

Virulensi Bakteri

Sistitis

FAKTOR PEJAMU (HOST):

1. Memperkuat perlekatan ke sel uroepitel

2. Refluks vesiko ureter

3. Refluks intrarenal4. Tersumbatnya

saluran kemih5. Benda asing

(kateter urin)

Parut Ginjal

Uropsepsis

Patogenesis ISK

Infeksi Vesika Urinaria

Spasme Otot Polos Vesika

Urinaria

ISK Bawah

Iritasi

UrgencyPolakisuri

aDisuria

Mukosa Vesika Edem dan Meradang

Hematuria

Sistitis Berulang

Perubahan Dinding Vesika

InkompetensiaKatup Vesiko

Ureter

Urin Naik Lagi ke Ureter

REFLUKS

Terutama Saat

Berkemih

Urina Naik Ke Ginjal

PYELONEFRITIS

ISK Atas

Zat Mediator

Toksik

Kronik

PARUTGINJAL

Sel Rusa

k

Diagnosis

Makin ↓ usia anak → manifestasi klinik makin tidak khas

Pada neonatus gejala ISK tidak spesifik, yaitu: Suhu tidak stabil dan sering tidak mau menyusu Mudah terangsang (iritabilitas) Muntah dan perut kembung Nafas sering tidak teratur dan sering disertai

ikterus yang memanjang (prolonged jaundice) Sering ditemukan sepsis

Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik

Manifestasi klinik pada usia antara 1 bulan - < 1 tahun, gejala juga tidak khas: Demam nafsu makan kurang Muntah Diare hambatan pertumbuhan.

Pada masa prasekolah dan sekolah baru timbul gejala spesifik.

Meskipun bisa ditemukan pada anak diatas 2 tahun setelah anak bisa bicara jelas dan dapat mengontrol miksinya tetapi umumnya baru khas pada umur 5-6 tahun yaitu: Disuria Polakisuria Urgency.

Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik

Pada ISK bagian bawah : Demam adanya rasa terbakar atau tersengat pada saat berkemih. Frekuensi berkemih meningkat kadang tidak dapat menahan sehingga terjadi enuresis. Pada malam hari dapat terbangun berkali-kali untuk berkemih

(nokturia), nyeri pada abdomen bagian bawah dimana terletak vesica

urinaria. Urine mengalami perubahan:

berbau tidak enak, perubahan pada warna urine mengandung darah

Enuresis diurnal atau nocturnal

Manifestasi klinik

Pada ISK atas: sebagian besar gejala pada infeksi traktus urinarius

bagian bawah ditemukan pula disini. demam dengan menggigil, nyeri pada daerah pinggang (dibawah iga), fatique berat, vomiting anak tampak sakit berat

Inspeksi genitalia eksterna pada anak ♂ , perhatikan ada tidaknya kelainan

kongenital, a.l: Hipospadia fimosis sudah disirkumsisi / ≠ ?

Palpasi pembesaran ginjal unilateral dan bilateral →

pikirkan hidronefrosisPerkusi

Nyeri ketok sudut kostovertebra → infeksi pada ginjal

Pemeriksaan Fisik

Urinalisis Biakan urin.Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah

(untuk melihat fungsi ginjal)LED dan CRP Pemeriksaan Antibody Coated

(-): biayanya mahal dan hasilnya yang lambat.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan jumlah leukosit urin Leukosituria atau piuria → jumlah leukosit ≥ 5-6/LPB.

Pemeriksaan uji nitrit pemeriksaan ini berdasarkan kemampuan bakteri

patogen untuk mengubah nitrat → nitrit tetapi hasilnya banyak (+) palsu.

dilakukan pada urin segar sebaiknya yang sudah ≥ 4 jam di kandung kemih atau

pada urin residuPemeriksaan bakteri dengan pewarnaan gram

pada urin yang tidak disentrifus juga dapat dipakai untuk diagnosis awal ISK.

Diagnosa pasti → kultur urin.

Pemeriksaan Laboratorium

Cara Pengumpulan Urin Steril:

1. Urin Pancar Tengah

3. Kateterisasi Buli-Buli

4. Aspirasi supra Pubik (SPP)

InterpretasiCara Penampungan Jumlah Koloni Kemungkinan Infeksi

Aspirasi supra pubik Bakteri gram negatif: asal ada

kuman

Bakterigram positif :

beberapa ribu

99%

Kateterisasi Kandung

Kemih

10⁵

10⁴-10⁵

10³-10⁴

>10³

95%

Diperkirakan ISK.

Diragukan, ulangi.

Tidak ada ISK

(kontaminasi)

Urine pancar tengah:

Laki-laki

Perempuan

10⁴

3x biakan > 10⁵

2x biakan > 10⁵

1x biakan > 10⁵

5x 10⁴-10⁵

10⁴ -5x 10⁴

Klinis simtomatik

Klinis asimtomatik

< 10⁴

Diperkirakan ISK95%90%80%Diragukan, ulangiDiperkirakan ISK, ulangiTidak ada ISKTidak ada ISK.

USG Dengan USG dapat dilihat:

Struktur anatomis saluran kemih, meskipun fungsinya nol Besar/ukuran ginjal Dilatasi darl pelviokalises, ureter dan anomali vesika urinaria. Batu saluran kemih

Foto Polos Abdomen Foto polos abdomen saat ini jarang dilakukan kecuali pada anak

dengan persangkaan kuat ke arah batu saluran kemih dan sebagai persiapan pyelografi intravena (PIV).

Pyelografi Intravena (PIV) Jarang dilakukan (kecuali bila tidak tersedia alat pencitraan

korteks DMSA) Dosis radiasi PIV > DMSA DMSA tidak menggunakan zat kontras → me (-) i kemungkinan

bahaya alergi Untuk melihat parut ginjal DMSA lebih sensitif daripada PIV

Pemeriksaan Pencitraan

Miksisio Uretrografi (MSU)

Sebaiknya dilakukan pada anak < 2 tahun dengan ISK + gejala panas

Karena kemungkinan RVU besar pada umur tersebut Pemeriksaan ini invasif dengan menggunakan kateter Tujuan pemeriksaan ini untuk melihat:

1. Refluks vesikoureter 2. Valvula uretra posterior

Dianjurkan untuk memberi antibiotik 48 jam sebelum pemeriksaan dan bila ditemukan refluks maka segera dilanjutkan dengan antibiotik profilaksis bila belum diberikan sebelumnya.

Pada MSU pertama sebaiknya dilakukan dengan zat kontras tetapi pada pemeriksaan ulang dipakai isotop DTPA (sistografi isotop) karena dosis radiasinya lebih rendah.

Skan DMSA (Dimercapto Succinic Acid)

Untuk melihat parut ginjal Pada saat infeksi akut berlangsung,

pada pyelonefritis akut → terlihat gambaran “filIing defect"

Sedangkan pada sistltis → ginjal terlihat normal

Dapat dipakai untuk membedakan antara ISK atas dan bawah.

Defek pada fase akut tersebut bisa menghilang atau menetap

Bila 6 bulan kemudian masih terlihat gambaran defek → berarti terjadi parut ginjal yang permanent

Pemeriksaan Renografi Isotop DTPA atau MAG 3

Dilakukan untuk melihat obstruksi dan menghitung fungsi ginjal kanan dan kiri secara terpisah.

DMSA: menunjukkan defek uptake pada pole atas dan bawah ginjal kiri dan reduksi ringan pada pole bawah ginjal kanan

0-2 tahun

USG Saluran Kemih

Diagnosa Klinik ISK

•MSU•DMSA

2-5 tahun

> 5 tahun

MSU

Normal

Abnormal

PantauDMS

A

USG Normal

USG Abnormal

Pantau MSU

Normal

Abnormal

Pantau MSU

Alur Pencitraan Pasien Anak dengan

ISK

Prinsip umum:1. Diagnosa dini ISK 2. Pemberian antibiotika segera 3. Pencegahan infeksi berulang 4. Mencari faktor predisposisi 5. Merencanakan pengobatan selanjutnya 6. Tindak lanjut sampai gejala hilang dan

risiko kerusakan ginjal tidak ada lagi serta dilanjutkan dengan pemantauan berkala

Penatalaksanaan

Neonatus

Bayi

ISK Pertama(Biakan Urin)

Rawat InapAntibiotika

I.V

Anak

Gejala SistemikGejala Saluran Kemih

Bawah

Rawat JalanAntibiotika

OralBiakan Urin 48 jam (sesuaikan

A.B.)

USG + MSU(2-4 minggu sesudah

terapi)

Tindak Lanjut Untuk Mencegah Infeksi*

Pertimbangkan PIV atau Skan **

* Banyak minum,jangan tahan kencing, kencing habiskan

sebelum tidur

** untuk melihat apakah ada RVU atau NR

Normal Abnormal

Pasien dengan panas tinggi dan dicurigai adanya pyelonefritis akut perlu Segera beri a.b parenteral → dirawat. Sebelumnya dilakukan pengumpulan urin dengan cara

kateterisasi atau SPP. Bila telah terjadi urosepsis atau disertai muntah-muntah

→ pasien harus dirawat untuk pemberian antibiotika parenteral. Bila memungkinkan, jangan diberi obat yang nefrotoksik (misal

aminoglikosida) kecuali bila bakterinya sensitif terhadap obat-obat tersebut.

Pada pasien dengan gejala penyakit ringan → cukup diberikan antibiotik selama 7 hari

Tetapi pada anak dengan gejala penyakit yang berat (sepsis) A.b parenteral selama 2-3 hari parenteral sampai panas turun kemudian dilanjutkan secara oral sampai 14 hari Pada neonatus dengan PNA

pemberian a.b parenteral selama 14 hari secara I.V.

Jenis Antibiotik Dosis Perhari

Seftriakson 75 mg/kgBB/hari

Sefotaksim150 mg/kgBB/hari dibagi setiap 6

jam

Septazidim150 mg/kgBB/hari dibagi setiap 6

jam

Sefazolin 50 mg/kgBB/hari dibagi setiap 8 jam

Gentamisin7,5 mg/kgBB/hari dibagi setiap 6

jam

Tobamisin 5 mg/kgBBlhari dibagi setiap 8 jam

Tikarsilin300 mg/kgBB/hari dibagi setiap 6

jam

Ampisilin100 mg/kgBB/hari dibagi setiap 6

jam

Antibiotika Parenteral pada ISK

Antibiotika Oral pada ISK

Jenis Antibiotik Dosis perhari

Amoksisilin 20-40 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3

dosis

Sulfonamida

- Kombinasi Trimetoprim

(TMP) Sulfametoksazol

(SMX)

- Sulfisoksazol

- 6-12 mg TMP dan 30-60 mg

SMX/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis

- 120-150 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4

dosis

Sefalosporln

- Sefiksim

- Sefpodiksim

- Sefprozil

- Sefaleksin

- Lorakarbef

–8 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis

–10 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis

–30 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis

–50-100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4

dosis

–15-30 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2

dosis

Jenis Antibiotik Dosis Perhari

Kombinasi Trimetoprim

(TMP)

Sulfametoksazol (SMX)

2 mg TMP, 10 mg SMX/kgBB/hari dosis

tunggal pada malam hari atau 5 mg

TMP, 25 mg SMX/kgBB/malam hari dua

kali seminggu

Nitrofurantoin 1-2 mg/kgBB/hari dosis tunggal malam

hari

SuIfisoksazoI 10-20 mg/kgBB/hari dibagi tiap 12 jam

Asam Nalidiksat 30 mg/kgBB/hari dibagi tiap 12 jam

Metenamin mandelat 75 mg/kgBB/hari dibagi tiap 12 jam

Antibiotika Profilaksis pada ISK

Banyak minum air Jangan menahan BAK Hindari pemakaian obat dengan spektrum luas

untuk menghindari super infeksi. Mencegah konstipasi jika ada disfungsi yang

berhubungan dengan dilatasi kronk rektum dengan feses didalamnya.

BAB yang teratur dapat mencegah ISK. Circumsisi pada bayi laki-laki

Pencegahan

Resiko reaksi alergi karena terapi dengan antibiotik

Anak dengan PNA dapat berkembang menjadi inflamasi ginjal lobaris atau abses ginjal.

Komplikasi jangka panjang meliputi: renal parenchyma scarring (parut ginjal) hipertensi penurunan fungsi ginjal, dan kegagalan ginjal

Komplikasi

Kebanyakan kasus ISK tanpa komplikasi akan segera memberikan respons terhadap perawatan antibiotik rawat jalan, tanpa gejala sisa lebih lanjut.

Perawatan, pencitraan, dan tindak lanjut yang tepat, akan mencegah gejala sisa jangka panjang pada pasien dengan kasus-kasus yang lebih parah atau infeksi kronis.

Low-grade VUR biasanya sembuh tanpa kerusakan permanen.

High-grade VUR dapat membutuhkan koreksi bedah.

Prognosis

Terima kasih