INDUKSI dan AKSELERASI PERSALINANdr.Bambang Widjanarko, SpOG

Angka tindakan pemberian oksitosin baik dengan tujuan induksi persalinan atau mempercepat jalannya persalinan (augmentation laboratau akselerasi persalinan) meningkat dari 20% pada tahun 1989 menjadi 38% pada tahun 2002.Pembahasan berikut ini menyangkut deskripsi berbagai tehnik pematangan servik dan sejumlah skema induksi atau akselerasi persalinan.KONSEP UMUMINDUKSI PERSALINAN ELEKTIFSaat ini sudah terbukti bahwa tindakan induksi persalinan semakin sering dilakukan. AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists(1999a) berdasarkan resiko persalinan yang berlangsung secara cepat, tidak mendukung tindakan ini kecuali untuk indikasi-indikasi tertentu (rumah parturien yang jauh dari rumah sakit atau alasan psikososial).Luthy dkk (2002): Tindakan induksi persalinan berhubungan dengan kenaikan angka kejadian tindakan sectio caesar.Hoffman dan Sciscione (2003): Induksi persalinan elektif menyebabkan peningkatan kejadian sectio caesar 2 3 kali lipat.Induksi persalinan elektif pada kehamilan aterm sebaiknya tidak dilakukan secara rutin mengingat bahwa tindakan sectio caesar dapat meningkatkan resiko yang berat sekalipun jarang dari pemburukan out come maternal termasuk kematian.Induksi persalinan eletif yang dirasa perlu dilakukan saat aterm ( 38 minggu) perlu pembahasan secara mendalam antara dokter dengan pasien dan keluarganya.INDUKSI PERSALINAN ATAS INDIKASITindakan induksi persalinan dilakukan bila hal tersebut dapat memberi manfaat bagi ibu dan atau anaknya.INDIKASI:1. Ketuban pecah dini dengan chorioamnionitis2. Pre-eklampsia berat3. Ketuban pcah dini tanpa diikuti dengan persalinan4. Hipertensi dalam kehamilan5. Gawat janin6. Kehamilan postterm

KONTRA INDIKASI:1. Cacat rahim ( akibat sectio caesar jenis klasik atau miomektomi intramural)2. Grande multipara3. Plasenta previa4. Insufisiensi plasenta5. Makrosomia6. Hidrosepalus7. Kelainan letak janin8. Gawat janin9. Ragangan berlebihan uterus :gemelidanhidramnion10. Kontra indikasi persalinan spontan pervaginam: Kelainan panggul ibu (kelainan bentuk anatomis, panggul sempit) Infeksi herpes genitalis aktif Karsinoma Servik Uteri

PEMATANGAN SERVIK PRA INDUKSI PERSALINANTingkat kematangan servik merupakan faktor penentu keberhasilan tindakan induksi persalinan.Tingkat kematangan servik dapat ditentukan secara kuantitatif dengan BISHOP SCORE yang dapat dilihat padatabel 1Nilai> 9menunjukkan derajat kematangan servik yang paling baik dengan angka keberhasilan induksi persalinan yang tinggiUmumnya induksi persalinan yang dilakukan pada kasus dilatasi servik 2 cm, pendataran servik 80% , kondisi servik lunak dengan posisi tengah dan derajat desensus -1 akan berhasil dengan baik.Akan tetapi sebagian besar kasus menunjukkan bahwa ibu hamil dengan induksi persalinan memiliki servik yang tidak favourable ( Skoring Bishop< 4) untuk dilakukannya induksi persalinan.

Tabel 1Sistem Skoring Servik BISHOP yang digunakan untuk menilai derajat kematangan servikMETODE PEMATANGAN SERVIK MEDIKAMENTOSAProstaglandine E2Dinoprostonelokal dalam bentuk jelly ( Prepidil ) yang diberikan dengan aplikator khusus intraservikal dengan dosis 0.5 mg.Dinoproston vaginal suppositoria 10 mg (Cervidil).Pemberian prostaglandine harus dilakukan di kamar bersalin.Pemberian oksitosin drip paling cepat diberikan dalam waktu 6 12 jam pasca pemberian prostaglandine E2.Efek samping: Tachysystole uterine pada 1 5% kasus yang mendapat prostaglandine suppositoria.

Prostaglandine E1Misoprostol (Cytotec) dengan sediaan 100 dan 200 g.Pemberian secara intravagina dengan dosis25 gpada fornix posterior dan dapat diulang pemberiannya setelah 6 jam bila kontraksi uterus masih belum terdapat.Bila dengan dosis 2 x 25 g masih belum terdapat kontraksi uterus, berikan ulang dengan dosis 50 g.Pemberian Misoprostol maksimum pada setiap pemberian dan dosis maksimum adalah 4 x 50 g ( 200 g ).Dosis50 gsering menyebabkan : Tachysystole uterin Mekonium dalam air ketuban Aspirasi MekoniumPemberian per oral: Pemberian 100 g misoprostol peroral setara dengan pemberian 25 g per vaginam

METODE PEMATANGAN SERVIK MEKANIS1. Pemasangan kateter transervikal2. Dilatator servik higroskopik ( batang laminaria )3. stripping of the membrane

Pemasangan kateter Foley transervikal.Tidak boleh dikerjakan pada kasus perdarahan antepartum, ketuban pecah dini atau infeksi.Tehnik: Pasang spekulum pada vagina Masukkan kateter Foley pelan-pelan melalui servik dengan menggunakan cunam tampon. Pastikan ujung kateter telah melewati osttium uter internum Gelembungkan balon kateter dengan memasukkan 10 ml air Gulung sisa kateter dan letakkan dalam vagina Diamkan kateter dalam vagina sampai timbul kontraksi uterus atau maksimal 12 jam Kempiskan balon kateter sebelum mengeluarkannya dan kemudian lanjutkan dengan infuse oksitosin.Dilatator servik higroskopikDilakukan dengan batang laminaria.Dilakukan pada keadaan dimana servik masih belum membuka.Pemasangan laminaria dalam kanalis servikalis.12 18 jamkemudian kalau perlu dilanjutkan dengan infus oksitosin sebelum kuretase.Gambar 1:1. Pemasangan laminaria didalam kanalis servikalis2. Laminaria mengembang3. Ujung laminaria melebihi ostium uteri internum (pemasangan yang salah)4. Ujung laminaria tidak melewati ostium uteri internum (pemasangan yang salah)Stripping of the membraneMetode efektif dan aman untuk mencegah kehamilan posterm.Menyebabkan peningkatan kadar Prostaglandine serum.INDUKSI & AKSELERASI PERSALINANDilakukan dengan menggunakan oksitosin sintetis.Induksi persalinan dan akselerasi persalinan dilakukan dengan cara yang sama tapi dengan tujuan yang berbeda.

Induksi Persalinan(induction of labour): merangsang uterus untuk mengawali proses persalinan.Akselerasi Persalinan(augmented of labour) : merangsang uterus pada proses persalinan untuk meningkatkan frekuensi durasi dan kekuatan kontraksi uterus [HIS].Pola persalinan yang BAIK adalah bila terdapat 3 HIS dalam 10 menit dengan masing-masing HIS berlangsung sekitar 40 detik.Bila selaput ketuban masih utuh, dianjurkan bahwa sebelum melakukan induksi atau akselerasi persalinan terlebih dahulu dilakukan Pemecahan Selaput Ketuban (ARM~Artificial Rupture of Membranesatau amniotomi)AMNIOTOMIPecahnya selaput ketuban (spontan atau artifisial ) akan mengawali rangkaian proses berikut: Cairan amnion mengalir keluar dan volume uterus menurun; Produksi prostaglandine, sehingga merangsang proses persalinan; HIS mulai terjadi (bila pasien belum inpartu) ; menjadi semakin kuat ( bila sudah inpartu)

Tehnik : Perhatikan indikasi!! CATATAN : Pada daerah dengan prevalensi HIV tinggi, pertahankan selaput ketuban selama mungkin untuk mengurangi resiko penularan HIV perinatal Dengar dan catat DJJ Baringkan pasien dengan tungkai fleksi dan kedua tungkai saling menjauh dan kedua lutut terbuka Gunakan sarung tangan steril, lakukan VT dengan tangan kanan untuk menilai konsistensi posisi dilatasi dan pendataran servik Masukkan amniotic hook kedalam vagina Tuntunamniotic hookkearah selaput ketuban dengan menyusuri jari-jari dalam vagina Dorong selaput ketuban dengan jari-jari dalam vagina dan pecahkan selaput ketuban dengan ujung instrumen Biarkan cairan amnion mengalir perlahan sekitar jari dan amati cairan amnion yang keluar Setelah pemecahan ketuban, dengarkan DJJ selama dan setelah HIS Bila DJJ < 100 atau > 180 dpm : dugaan terjadiGAWAT JANIN. Bila persalinan diperkirakanTIDAK TERJADI DALAM 18 JAMberikan antibiotika profilaksis untuk mengurangi kemungkinan infeksi GBS pada neonatus: Penicillin G 2 juta units IV; atau Ampicillin 2 g IV, tiap 6 jam sampai persalinan; Bila tidak ditemukan gejala infeksi pasca persalinan, hentikan pemberian antibiotika Bila setelah 1 jam tidak nampak tanda-tanda kemajuan persalinan MULAILAH PEMBERIAN OKSITOSIN INFUS Bila indikasi induksi persalinan adalah PENYAKIT MATERNAL IBU YANG BERAT ( sepsis atau eklampsia) mulailah melakukan infuse oksitosin segera setelah amniotomi.Komplikasi amniotomi:1. Infeksi2. Prolapsus funikuli3. Gawat janin4. Solusio plasenta

TEHNIK PEMBERIAN OKSITOSIN DRIP1. Pasien berbaring di tempat tidur dan tidur miring kiri2. Lakukan penilaian terhadap tingkat kematangan servik.3. Lakukan penilaian denyut nadi, tekanan darah dan his serta denyut jantung janin4. Catat semua hasil penilaian pada partogram5. 2.5 - 5 unit Oksitosin dilarutkan dalam 500 ml Dekstrose 5% (atau PZ) dan diberikan dengan dosis awal 10 tetes per menit.6. Naikkan jumlah tetesan sebesar 10 tetes permenit setiap 30 menit sampai tercapai kontraksi uterus yang adekuat.7. Jika terjadihiperstimulasi(lama kontraksi > 60 detik atau lebih dari 4 kali kontraksi per 10 menit) hentikan infus dan kurangi hiperstimulasi dengan pemberian: Terbutalin 250 mcg IV perlahan selama 5 menit atau Salbutamol 5 mg dalam 500 ml cairan RL 10 tetes permenit1. Jika tidak tercapai kontraksi yang adekuat setelah jumlah tetesan mencapai 60 tetes per menit:1. Naikkan konsentrasi oksitosin menjadi 5 unit dalam 500 ml dekstrose 5% (atau PZ) dan sesuaikan tetesan infuse sampai 30 tetes per menit (15mU/menit)1. Naikan jumlah tetesan infuse 10 tetes per menit setiap 30 menit sampai kontraksi uterus menjadi adekuat atau jumlah tetesan mencapai 60 tetes per menit.Jika masihtidak tercapai kontraksi uterus adekuatdengan konsentrasi yang lebih tinggi tersebut maka: Pada multipgravida : induksi dianggap gagal dan lakukan sectio caesar. Pada primigravida, infuse oksitosin dapat dinaikkan konsentrasinya yaitu : 10 Unit dalam 400 ml Dextrose 5% (atau PZ) , 30 tetes permenit Naikkan jumlah tetesan dengan 10 tetes permenit setiap 30 menit sampai tercapai kontraksi uterus adekuat. Jika sudah mencapai 60 tetes per menit, kontraksi uterus masih tidak adekuat maka induksi dianggap gagal dan lakukan Sectio Caesar.Jangan berikan oksitosin 10 Unit dalam 500 ml Dextrose 5% pada pasien multigravida dan atau penderita bekas sectio caesar

KEMAJUAN PERSALINANKEMAJUAN PERSALINANditentukan oleh :1. Meningkatnya intensitas, frekuensi dan durasi kontraksi uterus ( his ) yang diperoleh melalui palpasi abdomen , pemasangan transduser eksterna; atau insersi kateter intra uterin2. Dilatasi servik3. Pendataran servik

Hal yang perlu dicatat saat melakukan vaginal toucher :1. Derajat dilatasi dan pendataran servik2. Ada tidaknya forewater ( selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah )3. Keadaan cairan amnion ( jernih , hijau , kemerahan, kental )4. Posisi dari bagian terendah janin yang diperoleh dari perabaan sutura sagitalis dan perabaan ubun ubun kecil5. Derajat penurunan bagian terendah janin ( bidang hodge atau station )6. Gambar dibawah memperlihatkan adanya kepala janin yang mengadakan fleksi penuh pada posisi oksiput kiri anterior dengan kepala yang hampir engage ( diameter suboccipitobregmatica sedikit diatas pintu atas panggul ), dilatasi servik kira kira 3 jari dan terdapat forewater (selaput ketuban masih utuh .

7. Desensus bagian terendah janin Diketahui dengan melakukan palpasi abdomen (Leopold III dan IV ) atau dengan palpasi perlimaan :

Palpasi abdomen Leopold IV :

PALPASI PERLIMAAN (palpasi abdomen saat persalinan)

PERSALINAN KALA IKala I persalinan pada primigravida berlangsung lebih dari 12 jam , pada multipara biasanya berlangsung sekitar 8 jam. Kecepatan dilatasi servik pada primipara biasanya 1.2 cm per jam dan pada multipara 1.5 cm per jamEfek peningkatan kontraksi uterus terhadap penampilan ibu bersalin sangat nyata. Ibu akan nampak menderita saat kontraksi uterus. Pada kala I persalinan sering terjadi pecahnya selaput ketuban secara spontan

Perawatan ibu bersalin pada kala I :1. Berikan dukungan, semangat serta kenyamanan ibu bersalin2. Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan3. Lengkapi partogram :1. Periksa nadi, tekanan darah, suhu setiap 4 jam2. Amati frekuensi, durasi dan intensitaskontraksi uterus3. Amati DJJ setiap 15 menit pada kala I (setiap 5 menit pada kala II )4. Bila sudah masuk fase aktif , lakukan pemeriksaan VT setiap 4 jam4. Bahas mengenai kebutuhan anaelgesia dengan ibu bersalin5. Tentukan posisi kepala janin dalam hubungannya dengan panggul

PERSALINAN KALA IIKala II berawal sejak pembukaan servik lengkapKala II pada primipara biasanya berlangsung sekitar 1 jam dan pada multipara lebih singkat lagi.Kala II dapat dikenali dengan semakin kuatnya dorongan ibu untuk meneran.Pimpinan persalinan dilakukan bila sudah terjadi crowning yaitu dengan terlihatnya bagian kepala janin di vulva dengan diameter sekitar 4 5 cm.

PERTOLONGAN PERSALINAN KALA IIPada awal kala II (dilatasi servik lengkap), terdapat reflek meneran dari ibu pada tiap kontraksi uterus.Tekanan abdomen disertai dengan kontraksi uterus akan mendorong janin keluar dari jalan lahir.Pada kala II, kemajuan persalinan ditentukan berdasarkan derajat desensus.Pada saat bagian terendah janin berada setinggi spina ischiadica maka dikatakan penurunan padastasion 0.Pada primigravida, umumnya kala II berlangsung selama 50 menitdan pada multigravida 20 menit.Pimpinan kala IIdimulai saat terjadi "crowning" ; kulit kepala janin sudah meregang perineum dengan diameter sekitar 5 cm.

MEKANISME PERSALINAN NORMALSelama proses persalinan, janin melakukan serangkaian gerakan untuk melewati panggul [seven cardinal movements of labor] yang terdiri dari :1. Engagemen2. Fleksi3. Desensus4. Putar paksi dalam5. Ekstensi6. Putar paksi luar7. Ekspulsi

Bahu dicekap dan tubuh dilahirkan kearah os pubis. Tindakan ini kadang dapat dibantu dengan membawa bahu kearah belakang terlebih dahulu baru kemudian kearah atas. Tubuh dan tungkai dilahirkan dengan mudah.Mulut dan hidung dibersihkan. Umumnya anak akan segera menangis dan diletakkan diantara tungkai ibu dan kemudian dilakukan pemotongan talipusat.

Setelah bahu depan lahir, dilakukan traksi curam atas kepala kearah simfisis pubis. Tindakan ini memungkinkan bahu depan bebas dari perineum dan dapat dilahirkanPerineum sering mengalami cedera akibat persalinan bahu dan khususnya bila persalinan dikerjakan secara terburu buru dan tidak memperhatikan adanya kontraksi uterus.

RESTITUSIsekarang terjadi dan kemudian terjadi Putar Paksi Luar akibat bahu yang sedang memasuki panggul.Kepala dicekap, jari-jari tangan kiri didekat dagu dan rahang dan jaring tangan kanan dibawah oksiput.Dilakukan traksi kepala kearah anus untuk membebaskan bahu depan dari tepi bawah simfisis

PENATALAKSANAAN KALA IIIPersalinan kala I dan II beakhir , maka KALA III akan mulai terjadi.Pada kasus yang sudah diyakini bahwa ini merupakan persalinan pada kehamilan tunggal, maka antisipasi terhadap jalannya persalinan kala III sudah dipersiapkan menjelang akhir kala II.Dalam keadaan normal , pada saatcrowningatau setelah bahu depan lahir, disuntikkanoksitosin intramuskularsebanyak 5 unit. Oksitosin bekerja dalam waktu 2 3 menit sehingga penyuntikan ini dapat menurunkan rsiko terjadinya perdarahan pasca persalinan.Bila injeksi dilakukan saat crowning maka sisa proses persalinan selanjutnya akan berlangsung tidak secara tergesa-gesa, oksitosin akan menunjuuakn efeknya saat persalinan kala II berakhir sempurna.

Plasenta selanjutnya akan turun dari segmen bawah uterus seperti bentuknya. Tinggi fundus uteri naik diatas pusat, mengeras .Setelah plasenta lahir segmen bawah uterus kembali kosong, fundus uteri turun dan mengeras oleh karena mengalami kontraksi.

Melahirkan plasenta dilakukan pada posisi dorsal.1. Tinggi dan konsistensi fundus ditentukan secara baik. Tindakan melakukan masase fundus uteri hanya akan menyebabkan kontraksi uterus yang iregular sehinga plasenta hanya terlepas sebagian dan menyebabkan perdarahan.2. Pindahkan klem talipusat mendekati vulva3. Persiapkan wadah plasenta4. Tanda lepasnya plasenta : Fundus uteri membulat dan naik Perdarahan per vaginam secara tiba-tiba Talipusat didepan memanjang1. Plasenta yang sudah terlepas dikeluarkan dengan menarik talipusat secara terkendali saat ada kontraksi uterus dan menahan bagian bawah uterus ke arah kepala pasien (maneuver Brandt Andrew)1. Saat plasenta terlihat didepan vulva, dengan kedua telapak tangan lahirkan plasenta dengan gerakan memuntir agar selaput amnion dapat lahir seluruhnya dan tidak ada yang tertinggal1. Lakukan masase uterus fundus utnuk menimbulkan kontraksi uterus1. Inspeksi vulva dan jalan lahir untuk melihat kemungkinan adanya robekan jalan lahir1. Periksa plasenta