IMUNOHEMATOLOGI(dr. Marina M. Ludong, SpPK)

Bagian Patologi KlinikFakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara

Imunohematologi mengandung arti reaksi imunologik yang berkaitan dengan komponen darah, tetapi dasar imunohematologi mencakup bukan saja imunologi dan hematologi tetapi juga ilmu-ilmu lain, di antaranya genetika dan biokimia..

Hingga saat ini penerapan utama imunohematologi berkisar sekitar penentuan golongan darah dan antibodi bukan saja terhadap antigen eritrosit tetapi juga terhadap antigen leukosit dan trombosit. Bidang ini dianggap penting bagi klinik untuk: Menyesuaikan donor dan resipien untuk transfusi maupun transplantasi organ Identifikasi dan pencegahan terhadap aloimunisasai wanita hamil oleh antigen Rhesus, Menentukan diagnosis, meramalkan prognosis dan menentukan terapi penyakit hemolitik

bayi baru lahir (Hemolytic Disease of the New born = HDN) akibat aloantibodi Diagnosis dan pemeriksaan destruksi eritrosit yang disebabkan autoantibodi atau

aloantibodi.

Prinsip imunohematologi

1. Antigen eritrositAntigen adalah suatu substansi yang bila masuk ke dalam tubuh manusia atau binatang akan merangsang pembentukan antibodi. Pada permukaan eritrosit terdapat berbagai jenis glikoprotein dan glikolipid yang diatur secara genetik. Karena substansi seluler ini merupkan produk gen yang spesifik dan juga bersifat imunogenik, maka ia mampu merangsang pembentukan aloantibodi spesifik bila ia dimasukkan kedalam tubuh seseorang yang tidak memiliki substansi tersebut. Substansi ini dikenal sebagai antigen golongan darah. Gen yang menentukan golongan darah diturunkan menurut hukum Mendel dan bersifat kodominan.

Hingga sekarang telah diketahui sekitar 500 jenis antigen pada permukaan eritrosi, walaupun hanya sebagian kecil saja yang telah jelas susunan molekulnya maupun sifat dan fungsi biologiknya, dan hanya beberapa saja yang mempunyai makna klinis. Antigen eritrosit juga dapat dijumpai pada permukaan leukosit dan trombosit dan dalam berbagai cairan maupun jaringan tubuh.

Antigen eritrosit biasanya stabil seumur hidup tetapi pada beberapa keadaan antigen ini dapat berubah. Beberapa ciri spesifisitas mungkin tidak terbentuk sempurna atau berubah karena suatu penyakit sehingga seolah-olah eritrosit mendapat antigen semu . Hal ini antara lain dapat dijumpai pada leukemia.

2. Respons imunologik dan antibodiSeseorang dapat menunjukkan respons terhadap stimulasi antigen, baik berupa antigen heterolog, isolog atau autolog.

Bila seseorang untuk pertama kali terpapar pada antigen, terjadi respons imunologik primer. Respons imunologik primer menyebabkan sel-sel sistem imun berproliferasi dan berdiferensiasi hingga menjadi sel yang memiliki kompetensi imunologik dan membentuk kelompok sel yang disebut memory cells yang dapat mengenali antigen bersangkutan. Respons imun primer biasanya membentuk antibodi kelas IgM dan pada umumnya berlangsung sebentar. Kontak kedua kali dengan antigen yang sama akan menimbulkan respons sekunder yang biasanya timbul lebih cepat dan titer antibodi yang terutama terdiri atas IgG dan biasanya dalam kadar tinggi. Dapat dijelaskan bahwa Antibodi adalah protein yang dihasilkan secara spesifik oleh tubuh sebagai jawaban terhadap adanya antigen, maupun secara alamiah tanpa adanya kontak dengan antigen.

1

1

Antibodi mempunyai struktur molekul imunoglobulin (Ig), dan diketahui ada 5 macam Ig yaitu: IgG, IgM, IgA, IgD, IgE.

Jenis-jenis antibodi:

-menurut cara pembentukan: Natural antibodi (Ab): Ab yang terdapat dalam tubuh individu secara alamiah tanpa adanya stimulasi antigen (Ag), biasanya IgM seperti anti A dan anti B. Imune Ab: Ab yang dibentuk sebagai akibat adanya rangsangan Ag asing misalnya transfusi darah atau kehamilan, biasanya IgG seperti anti D.

-menurut suhu reaksi: Cold Ab: Ab yang mempunyai reaksi optimal pada suhu dibawah 37C (4 - 20C) : anti A & B Warm Ab : Ab yang mempunyai reaksi optimal pada suhu 37C (Imune Ab atau Ab inkomplit)

-menurut keadaan reaksi: Ab komplit : Ab yang dapat mengaglutinasi sel darah dalam medium saline. Ab inkomplit : Abyang tidak dapat mengaglutinasi sel dalam medium saline.

-menurut hasil reaksi: Aglutinasi; Ab yang bila dicampur dengan Ag (sel/partikel), akan menyebabkan terjadinya aglutinasi. Lisis: Ab yang bila dicampur dengan Ag (sel) akan menyebabkan terjadi reaksi lisis

Antibodi yang ditimbulkan sebagai reaksi imunologik (immune antibodies) biasanya terdiri dari IgG dan pada umumnya tidak langsung menghancurkan eritrosit tetapi destruksi in vivo berlangsung dengan cara: Terlebih dahulu melapisi eritrosit sehingga terjadi perubahan sifat eritrosit. Eritrosit ini

kemudian dihancurkan oleh makrofag dalam limpa; Destruksi intravaskuler terjadi dengan bantuan komplemen.

3. KomplemenKomplemen semula dikenal oleh Bordet sebagai suatu faktor yang dapat menyebabkan lisis eritrosit yang dilapisi antibodi. Sekarang komplemen diketahui terdiri atas 11 jenis protein atau komponen dengan fungsi yang berbeda. Masing-masing komponen komplemen diberi kode huruf C (Complement) dan kode angka 1 sampai 9 ; C1 terdiri dari 3 subkomponen, yaitu C1q, C1r dan C1s. Untuk menyebabkan hemolisis, semua komponen turut berfungsi, satu komponen mengaktivasi komponen yang lain secara berurutan demikian rupa sehingga terjadi reaksi berantai seperti sistem cascade pada proses koagulasi darah. Aktivasi komplemen dapat terjadi melalui 2 jalur, yaitu jalur klasik (intrinsik) dan jalur alternatif (ekstrinsik). Pada keadaan normal komplemen berada dalam darah dalam keadaan inaktif. Aktivasi komplemen melalui jalur klasik dapat terjadi bila ada interaksi antara antigen dan antibodi.

2

2

Peran komplemen dalam sistem golongan darah khususnya perannya dalam hemolisis in vivo tidak dapat diabaikan. Baik aloantibodi maupun autoantibodi dapat mengikat dan mengaktivasi komplemen pada permukaan eritrosit sehingga menyebabkan lisis. Lisis eritrosit dapat terjadi pada reaksi inkompatibilitas pada golongan ABO dan terjadi intravaskuler. Tetapi lisis eritrosit dapat juga terjadi ekstravaskuler.

SISTEM GOLONGAN DARAH A B O

Sistem golongan darah ABO merupakan sistem golongan darah manusia yang pertama kali ditemukan. Sampai sekarang ini tetap merupakan golongan darah yang paling penting pada transfusi darah.

Golongan darah A, B, O ditemukan oleh Landsteiner thn. 1901Golongan darah AB ditemukan oleh Von decastello dan Sturli thn 1902.Setelah itu ditemukan golongan darah lain seperti: Lewis, Duffi, Rhesus, Kidd, Lutheran dll.Dasar penemuan golongan darah tersebut adalah:1. adanya antigen pada permukaan eritrosit2. adanya antibodi dalam serum atau plasma darah.

Antigen golongan darah ABO Antigen golongan darah ABO disebut aglutinogen/antigen (Ag), AgA dan AgB untuk 4 macam golongan darah. Aglutinogen terdapat pada permukaan eritrosit.

Tahun 1953 Walter Morgan dan Winifred Watkins dari Lister Intitute mendemontrasikan bahwa spesifisitas dari tipe golongan darah ABO terletak pada susunan gula/karbohidratnya.Sebagai contoh perbedaan antara golongan darah A dab B terletak pada bagaian akhir dari rantai karbohidrat yang terikat pada gikolipid atau glikoprotein pada permukaan dinding eritrosit

Susunan gula/karbohidrat Aglutinogen/antigen:glikoprotein + gula + Fucose Ag H (substansi dasar)Ag H + N-acetyl galaktosamin Ag AAg H + D-galaktose Ag B

Pembentukan antigen A, B, H pada sel ditentukan oleh kerja sama gen-gen A, B, O dan H. Gen-gen ini terletak pada khromosom 9 dan diturunkan secara dominan menurut hukum Mendel. Satu individu mempunyai satu pasang gen.Pembentukan antigen A dan B mulai dari percusor substance (substansi pendahulu) yang bila ada gen H, precursor substance akan dirubah menjadi substansi H merupakan struktur dasar dari antigen A dan B. Selanjutnya bila ada gen A atau gen B, substansi H akan dirubah menjadi A atau B antigen. Karena itu pada orang yang mempunyai golongan darah A, pada sel darah merahnya terdapat antigen A dan H. Pada golongan darah B akan terdapat antigen B dan H. Pada golongan darah AB akan terdapat antigen A, B dan H. Gen O ialah gen amorph yaitu tidak ada produk yang dapat diperiksa pada sel, sehingga substansi H pada sel darah merah tidak dirubah menjadi antigen A atau B. Jadi pada golongan darah O, pada sel darah merahnya hanya terdapat antigen H.

Gen H mengkode enzim yang dapat merubah prekursor karbohidrat menjadi substansi H, dimana akan dipengaruhi oleh gen A atau B (bila ada). Gen A dan B mengkode enzim spesifik (glycosyl transferase) yang akan mengkatalisa perubahan substansi H menjadi

3

3

antigen A atau antigen Boleh penambahan gula-gula pada daerah terminal (N-acethyl D-galaktosamin untuk antigen A, D-galaktosa untuk antigen B).

Secara garis besar gen-gen yang mempengaruhi pembentukan antigen:1. Gen H : -mengotrol pembentukan pembentukan Ag H, A, B

-bersifat dominan:* Genotype HH atau Hh Ag H + pada golongan darah A,B, AB, O* Genotype hh Ag H - pada Bombay Group.

2. Gen A, B dan O: -Gen A mempengaruhi pengikatan N-acetyl galaktosamin pada AgH sehingga

terbentuk AgA. Gol A: mempunyai gen H & A.-Gen B mempengaruhi pengikatan D-galaktosa pada AgH sehingga terbentuk AgB Gol B: mempunyai gen H & B.-Gen A & B dominan, gen O resesif.

Pasangan Kromosom Genotip Fenotip Golongan darahAAAOABBBBOOO

AAAOABBBBOOO

A

ABB

O

A

ABB

O

Gen Sekretor (Gen Se):Antigen A, B, H bisa terdapat juga dalam sekresi (cairan tubuh) dan plasma, hal ini dikontrol oleh suatu gen dominan gen sekretor (gen Se) yang bekerja sama dengan gen A,B, H. Individu yang mempunyai substance dalam saliva disebut : secretorYang tidak mempunyai substance ABH dalam saliva disebut : nonsecretor.

Genotype secretor :SeSe atau SeseGenotype nonsecretor : sese

Antibodi sistem ABOPada orang dewasa anti-A dan anti-B akan selalu ditemukan bila antigen-antigen yang berpadanan tidak ada. Pada golongan darah AB tidak terdapat anti – A dan anti - BAntibodi pada golongan darah (aglutinin) umumnya IgM dan IgG

Perbedaan IgG dan IgM:Ig G Ig M-antibodi imun-antibodi inkomplit-berat molekul kecil, dapat melalui placenta-tahan panas

-antibodi natural-antibodi komplit-berat molekul besar-tidak tahan panas, tidak aktif lagi pada

4

4

-stabil-IgG muncul kemudian setelah immunisasi.

56C selama 3 jam-tidak stabil-setelah immunisasi muncul terlebih dahulu.

Pembentukan anti-A dan anti-BAnti-A dan anti-B yang ditemukan dalam serum yang diperoleh dari darah tali pusat didapat dari ibu sebab yang ditemuka adalah IgG. Meskipun demikian dapat juga ditemukan adanya IgM dalam darah talipusat yang merupakan sintesis dari bayi sendiri. Biasanya anti-A dan anti-B (IgM) yang diproduksi bayi mulai terdeteksi pada umur 3 - 6 bulan. Dan pada usia 3 bulan IgG anti-A dan anti-B yang berasal dari ibu mulai berkurang. Pada usia 6 bulan sebagian besar bayi sudah mempunyai aglutinin yang diharapkan. Titer anti-A dan anti-B mencapai maksimum pada umur 5 -10 tahun. Pada orang dewasa kadar anti-A dan anti-B menurun sesuai dengan meningkatnya umur.

Timbulnya antibodi secara natural adalah dalam bentuk IgM (anti-A dan anti-B), sedangkan imun antibodi bentuknya IgG (pada pemberian eritrosit yang golongan ABO tidak sesuai.

Golongan darah antigen antibodiA A, H anti-BB B, H anti-AAB A, B, H -O H anti-A & BBombay group - anti A, B, H

Imune anti-A dan anti-BImune respon terhadap antigen A dan B yang didapat, misalnya pada:1. Transfusi yang tidak cocok. Misalnya golongan A ke gopl B atau O.2. Pemberian serum manusia. Substance A dan B terdapat dalam jumlah sedikit dalam plasma dan serum. Walaupun

dengan pemeriksaan serologis substance A dan B tidak terdeteksi dapat menimbulkan stimulasi suatu imune respons setelah transfusi serum manusia misalnya serum golongan A pada golongan O

3. Alloimmunisasi oleh antigen A dan B selama hamil. Misalnya ibu hamil dengan bayi A atau B dan dalam serum ibu terdapat antibodinya yang berpadanan. Setelah melahirkan ternyata pada ibu-ibu terjadi peninggian titer anti-A atau anti-B.

SubgroupSubgroup golongan APada golongan A dan golongan AB ditemukan berbagai reaksi sel yang lemah. Misalnya sel darah merah dengan anti A bereaksi sangat lemah atau tidak sama sekali, tetapi dengan anti AB bereaksi baik. Keadaan ini disebabkan adanya subgroup pada golongan A dan golongan AB. Diketahui golongan A terdapat 2 subgroup yang berbeda, yaitu tipe A1 dan A2. Kedua subgroup ini berbeda satu dengan yang lain bukan saja kuantitatif tetapi juga kualitatif; kemudian terbukti bahwa subgroup A1 memiliki 2 jenis antigen yaitu A dan A1, sedangkan A2 hanya mengandung antigen A.

Golongan A : A1 dan A2Golongan AB : A1B dan A2B

Dalam serum golongan B dan serum golongan O ada 2 populasi anti A:1. Anti A yang reaktif dengan kedua antigen A1 dan A2

5

5

2. Anti-A1 yang reaktif dengan antigen A1 tetapi tidak sama sekali dengan antigen A2

Untuk mengidentifikasi subgroup A1 dan A2 dipakai anti-A1

Group Subgroup Ag pada sel Ab pada serumO - - anti-A

anti-A1Anti B

A A1A2

A + A1A

Anti B

B B Anti-AAnti-A1

AB A1BA2B

A+A1+BA+B

Subgroup golongan BSebenarnya ada tetapi tidak mempunyai aspek klinis (dalam transfusi)

Golongan darah Oh Bombayditemukan oleh Bhende (1952). Disebut Bombay, karena pertamakali sel darah merah ini ditemukan di Bombay India.Sel darah merah tidak diaglutinasi oleh anti-A, anti-B dan anti-ABdan juga oleh anti-H. Dalam serumnya terdapat anti-A, anti-B dan anti-H. Sel O biasa akan bereaksi dengan anti-H. Apabila yang dikerjakan pemeriksaan golongan darah saja maka individu ini akan dikategorikan dengan golongan O, tetapi pada reaksi silang (crossmatch) dengan golongan darah O akan incompatible.Golongan darah O akan diaglutinasi kuat oleh serum Oh. Anti-H pada Oh bereaksi pada temperatur 4 - 37C dan harus ditransfusi dengan sel Oh lagi.

SISTEM RHESUS

Landsteiner & Wiener (1940), menemukan “human blood factor” yang disebut: Rhesus (Rh), ketika mereka menyuntik kelinci dan marmut dengan sel darah merah monyet (macacus Rhesus). Zat anti yang terbentuk ternyata selain mengaglutinasikan sel monyet itu sendiri, juga mengaglutinasikan sel darah merah orang kulit putih(85% populasi). Zat anti itu disebut sebagai zat anti Rhesus.

Teori Fisher dan Race menyatakan bahwa terdapat 3 pasang allel gen yang menempati 3 lokus yang berdekatan pada khromosom 1 dan tidak dapat dipisahkan.Lokus pertama - D atau d

kedua C atau cketiga E atau e

Antigen d sebenarnya belum pernah ditemukan tetapi kode ini dipakai untuk menyatakan tidak ada D. Antigen d disebut sebagai gen “silent”.Terdapat 8 kemungkinan kombinasi antigen yaitu: CDe, cDE, cde, cdE, Cde, cDe dan CdE.Antigen D merupakan antigen utama dari golongan Rhesus. Seseorang yang memiliki antigen D disebut Rh-positif sedangkan yang tidak memiliki antigen D disebut Rh-negatif, tanpa memperhatikan ada tidaknya antigen Rhesus yang lain. Seorang Rh-negatif tidak

6

6

memiliki antigen D tetapi mungkin saja memiliki antigen lain, misalnya c, C atau kedua-duanya.Secara normal tidak ada zat anti Rh dalam serum orang Rh-.

Sekali transfusi Rhesus positip (D positip) pada orang Rhesus negatip (D negatip/d) hal ini sudah dapat menimbulkan respon pembentukan anti-D.Pasien yang Rhesus negatip atau D negatip harus diberi darah yang Rhesus negatip.

Antigen DuTidak semua sel darah merah dapat ditetapkan dengan mudah sebagai Rhesus positip atau Rhesus negatip dengan pemeriksaan langsung. Sebagian ada yang memberikan reaksi lemah atau negatip dengan antisera D (anti-D).Antigen D dapat dideteksi bila pemeriksaan dilakukan dengan tehnik antiglobulin tes. Hal ini karena ada antigen Du. Antigen Du tidak berbeda dengan D hanya sel darah merah dengan Du, antigen D-nya sedikit dibandingkan dengan Rhesus negatip.Bila pasien ditemukan sel Du positip, maka pasien tersebut dianggap Rhesus negatip dan tidak boleh mendapat Rhesus positip.Seorang donor yang ditemukan D negatipharus diperiksa Du-nya.

Antigen C, c, E,eTidak sekuat antigen D, sehingga tidak diperiksa rutin seperti antigen D.Tetapi bila seseorang sudah mempunyai antibodinya, harus diberi darah yang sesuai yaitu yang tidak mempunyai antigennya.

Lokasi antigen RhesusLokasi antigen Rhesus terdapat pada permukaan sel darah merah. Tetapi tidak ditemukan pada lekosit, platelet atau saliva atau pada cairan tubuh lainnya.

Penetapan golongan darah ABOGolongan darah ABO ditetapkan dengan melihat reaksi aglutinasi yaitu penggumpalan sel darah merah akibat adanya reaksi antara antibodi dalam serum dengan antigen pada sel darah merah.

Metoda Pemeriksaan-Cell typing / forward typing-Serum typing / reverse typing

Cell typing / forward typing, Sel darah merah individu yang mau diperiksa direaksikan dengan antisera anti-A, anti-B dan anti-AB.

Serum typing / reverse typing, Serum diperiksa dengan sel darah merah yang diketahui antigennya (sel-A dan sel-B)

Misalnya antibodi dalam serum anti-A maka sel yang beraglutinasi dalam serum ini adalah sel yang mempunyai antigen A.Senaliknya bila suatu serum mengaglutinasi sel A dan bukan sel B maka antibodi yang terdapat dalam serum tersebut ialah anti-A.Kedua tes tersebut harus selalu dikerjakan bersama-sama sehingga dapat saling mengkoreksi satu dengan lainnya, sehingga tidak dikuatirkan terjadi salah interpretasi golongan darah.

Anti-AB harus selalu digunakan karena:-mendeteksi adanya subgroup golongan AB yang mungkin tidak terdeteksi dengan anti-A/ anti-B hingga diinterpretasikan sebagai golongan O.

7

7

Penafsiran hasil :Gol. darah Cell typing Serum typing

Anti-A Anti-B Anti-AB Sel-A Sel-BA + - + - +B - - + + -AB + + + + +O - - - + +

Kesalahan Penetapan golongan darah:1. Adanya subgrup gol A. Beberapa subgrup golongan A, antigennya sedikit sekali sehingga memberikan reaksi mirip golongan darah O. Untuk menghindari kesalahan:

Reverse typing sertakan anti AB pada forward typing

2. Perubahan reaksi antigen dengan zat anti pada penyakit tertentu, misalnya: anemia aplastik.3. Titer zat anti yang digunakan terlalu rendah. Titer zat anti serum harus >1/64.

Penetapan golongan darah Rhesus:Pada penetapan golongan darah Rhesus tidak ada Reverse typing, karena secara normal anti D tidak ada. Sistem golongan darah Rh pada dasarnya memiliki 5 macam antigen (C,c,D,E,e). Yang menentukan seseorang Rh+ atau seseorang Rh- terletak pada Ag D, Rh + memiliki Ag D, Rh - tidak.

Pemeriksaan Ag D memerlukan anti D, dilakukan duplo oleh dua orang. Untuk mencari anti D (anti Rh) atau Du dilakukan Coombs test.

Coombs test, adalah pemeriksaan untuk mendeteksi adanya antibodi inkomplit (anti-D) menggunakan Coombs serum.

Tehnik Coombs test : Serum manusia disuntikan pada kelinci sehingga akan terbentuk anti human serum (anti human globulin). Anti human globulin ini yang disebut serum Coombs.

Ada dua macam Coombs tes:1. Langsung: mencari Antibodi inkomplit pada permukaan eritrosit

cara: eritrosit + AHG aglutinasi2. Tidak langsung: mencari Antibodi inkomplit dalam serum

tahap I : serum yang diperiksa + eritrosit gol O, Rh + inkubasi (antibodi melekat pada permukaan eritrosit)

tahap II : eritrosit yang sudah diinkubasi + serum Coombs aglutinasi

SISTEM HLA

HLA adalah singkatan dari Human Leukocyte antigen yang dahulu diduga merupakan antigen khas pada leukosit tetapi kemudian ternyata antigen HLA terdapat juga pada hampir semua sel berinti. Sistem HLA sekarang ini dikenal sebagai sistem histokompatibilitas utama pada manusia (Major Histocompatibility Complex, MHC). Antigen dalam sistem ini merupakan antigen terpenting setelah antigen dalam sistem ABO dalam bidang transplantasi organ seperti

8

8

transplantasi ginjal dan transplantasi sumsum tulang. Antigen dalam sistem ini juga penting dalam transfusi leukosit dan trombosit karena antibodi terhadap HLA dapat menimbulkan reaksi transfusi, di samping itu anti-HLA sering mengganggu penetapan golongan darah. Diketahui pula bahwa ada hubungan antara antigen HLA dengan penyakit-penyakit tertentu, misalnya sebagai penyakit autoimun, alergi, kelainan metabolisme.Ekspresi antigen HLA pada permukaan sel ditentukan oleh suatu kompleks gen yang terletak pada kromosom no. 6. Kompleks HLA dibagi dalam 6 bagian (locus) dan setiap bagian menentukna minimal satu jenis antigen permukaan sel. Ke-enam lokus sekarang yang dikenal sebagai HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-D/DR, HLA-MB/DC dan SB.

Antibodi terhadap antigen HLAAnti HLA biasanya IgG dan dapat menyebabkan aglutinasi maupun aktivasi komplemen atau aktivitas sitolitik. Anti-HLA alamiah belum pernah dijumpai. Anti-HLA kelas IgM pernah dijumpai pada penderita dengan transfusi berulang kali.Insiden anti-HLA meningkat pada kehamilan berulang kali terutama antibodi sitotoksik. Antibodi terhadap leukosit juga sering dijumpai setelah transfusi berulang kali. Walaupun anti-HLA sebagian besar merupakan IgG dan dapat melewati plasenta, belum pernah dijumpai bahwa antibodi ini menyebabkan kelainan pada janin seperti halnya antibodi terhadap eritrosit yang lain.

Penetapan jenis HLA (HLA-typing) bermanfaat antara lain untuk:1. Menentukan kesesuaian antara donor dan resipien dalam hal transplantasi organ2. menentukan kesesuaian pada transfusi leukosit atau trombosit; perlu dipikirkan adanya

antibodi terhadap leukosit atau trombosit pada penderita dengan reaksi transfusi yang tidak dapat diterangkan sebabnya.

3. Uji keayahan (paternity testing). Penentuan antigen HLA memberikan informasi penting untuk menyingkirkan kemungkinan hubungan antara seorang anak dengan seorang laki-laki yang disangka ayahnya.

9

9