Tahun 2000, Institute of Medicine Amerika menerbitkan, “ To ERR is Human, building a safer health system , Penelitian RS Utah dan Colorado (Adverse Event) 2,9 %, 6,6 % meninggal New York adalah IKP 3,7 % , 13,6 % meningal. IKP rawat inap di seluruh Amerika IKP 33,6 juta/ tahun , 44.000

– 98.000 / tahun meninggal. WHO ,2004,di Amerika, Inggris, Denmark dan Australia, IKP 3,2 –

16,6%. JCI IKP Januari 1995- Desember 2005 3548 Sentinel Agustus 2006, WHO mengestimasi Asia orang menerima lebih dari

5 kali injeksi/tahun dan 50 % injeksi tersebut “unsafe”.

KESELAMATAN PASIEN ? :Beberapa pengertian :

• Patient safety is freedom from injury or illness resulting from the processes of healthcare )

• Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.

UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran. UU no 44 tahun 2009 tentang

Rumah sakit Pedoman KPRS PERSI-KEMENKES RI 2006- 2010

TUJUAN SISTEM KP :1. Terciptanya budaya KP di RS2. Meningkatnya Akuntabilitas RS

terhadap pasien dan masyarakat3. Menurunnya IKP (Insiden

Keselamatan Pasien) di RS4. Terlaksananya program-program

pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan IKP

• Fleksible tergantung situasi masing-masing

RS• Dibawah Direktur Utama/Direktur berupa Komite• Tim

KOMIITE MUTU DAN KESELAMATAN

DIVISI PELAYANAN UNGGULAN DAN

PELAYANAN TERPADU

DIVISI KESELAMATAN DAN MANAJEMEN RISIKO

DIVISI MUTU DAN EVALUASI

GKM

DRG

AKREDITASI

PSBH

MDP

PENANGGULANGAN BENCANA

MANAJEMEN RISIKO

PPI DAN PRA

SUB DIVISI PELAYANAN TERPADU

SUB DIVISI PELAYANAN UNGGULAN

KARDIO PULMONER

DIAGNOSTIK DAN INTERVENSI

RUJUKAN NASIONAL

INFEKSI

DEGENERATIF, IMUNOLOGIS,DAN NON -INFEKSI

IBU DAN ANAK

DIREKTUR UTAMA

CUSTOMERVALUE

R YU AM NA - H DS IA K K - I LT I T

P E R U B A H A N P A R A D I G M A

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

CONTINUUM OF CARE

DIVISI MUTU&EVALUASI

DIVISI KESELAMATAN&MANAJ RISIKO

KOMITE MEDIS

KOMITE MUTU

SAFE

SATISFACTI

ON

SUB KOMITEMUTU PROFESI

SMF/Dpjp

PEDOMANSPO

SIP,STR

MAN

AJ RISIKO

CASE-MIX SYSTEM CLINICAL PATHWAY

PROGRAM UNGGULAN

PPDS COASS

AKREDITASI16 YAN

Audit medis

PROSES OUT-COMESTRUKTUR

YAN PRIMACONTINUUM OF CARE

7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS

7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS

1. Budaya keselamatan2. Pelaporan IKP me3. Rekomendasi & tindak lanjut perub sistem

PelaksanaanProgram

1. Survey budaya2. Peran champions

3. Peran Dpjp4. Laporan IKP

5. Morning Clinic6. Morning report

7. Sosialisasi 8. Monev program6 GOALS Tools

13 GOALS Tools

STANDAR KESELAMATANPASIEN RS

(KARS – DEPKES)

I. Hak pasien II. Mendidik pasien &

keluargaIII. KP & asuhan

berkesinambungan IV. Penggunaan

metoda2 peningkatan kinerja, u/ evaluasi & meningkatkan KP

V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP

VI. Mendidik staf tentang KP

VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

1. Dpjp2. Clinical Pathway3. Informed Consent

1. Pelayanan, Penddk, lit2. Continuum of care

1. Org- manj2. SIM3. Pelaporan IKP 4. Monev program KP

1. Pelatihan/ Orientastasi pegawai baru2. Buku saku I,II, 3. Buku Pedoman, SPO4. Modul PPDS , Coass

1. WEEKLY MEETING2. LAPORAN KKPRS

1. CHAMPION2. WALK-AROUND

7 LANGKAH K.P RS 7. Cegah cedera Melalui implementasi 1. Bangun kesadaran Sistem KP akan nilai KP

6. Belajar dan berbagi 2. Pimpin dan dukung pengalaman tentang KP Staf Anda

5. Libatkan & komunikasi 3 3. Integrasikan Aktifitas

dengan pasien & masyarakat Pengelolaan Risiko

4. Kembangkan Sistem Pelaporan

LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

1. Bangun kesadaran akan

nilai KP2. Pimpin dan dukung staf

anda3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko4. Kembangkan sistem pelaporan5. Libatkan & berkomunikasilah dgn

pasien & masyarakat

6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

1. Survei budaya2. Buku Saku3. Manj walk around4. Lomba5. Banner 1. Sosialisasi Champions

2. Laporan kejadian3. No Blame Culture

KOMISI KP RSTIM KP1. NO BLAME

2. SIM RS3. IKP 1. BANNER, LEAFLET,Alert

2. FRONTLINE KONTAK

1. ANALISIS RISIKO2. SOLUSI ATAS LAPORAN IKP3. Hot line phone /CC

Program KS berjalan

Goal 1 : Meningkatkan Akurasi Identifikasi PasienGoal 2 : Meningkatkan Komunikasi Efektif Antar Pemberi Pelayanan KesehatanGoal 3 : Meningkatkan Kemanan Pemberian Obat-ObatanGoal 4 : Menurunkan Resiko Infeksi/Hand Higiene Pasca OperasiGoal 5 : Pengkajian Riwayat Pengobatan PasienGoal 6 : Mencegah Pasien Jatuh dari Tempat TidurGoal 7 : Pencegahan DekubitusGoal 8 : Pencegahan Resiko Kebakaran Selama PembedahanGoal 9 : Identifikasi Resioko Bunuh DiriGoal 10 : Libatkan Pasien Dalam PerawatanGoal 11 : Adanya Sistem/Standar Penempatan Pasien Dengan Resiko Bunuh DiriGoal 12 : Menurunkan Risiko Infeksi Emerging dan Re emerging Desease)Goal 13 : Universal Protocol

Goal 1 : Meningkatkan Akurasi Identifikasi PasienGoal 2 : Meningkatkan Komunikasi Efektif Antar Pemberi Pelayanan KesehatanGoal 3 : Meningkatkan Kemanan Pemberian Obat-ObatanGoal 4 : Menurunkan Resiko Infeksi/Hand Higiene Goal 5 : Cegah kesalahan dalam tindakan operasi , time outGoal 6 : Mencegah Pasien Jatuh dari Tempat Tidur

1. Meningkatkan akurasi identifikasi pasien

2. Meningkatnya komunikasi efektif; komunikasi pada saat timbang terima pasien

3. Meningkatnya keselamatan dalam penyediaan obat-obatan;

LOOK –ALIKE, SOUND- ALIKE (LASA) MEDICATIONS NAMES;

4. Mengeliminasi WRONG-SITE, WRONG-PATIENT, WRONG-PROCEDURE- SURGERY

5. Mengurangi risiko pelayanan kesehatan – timbulnya infeksi cuci tangan

RISK FROM FALL

KRS-KP

RISK FROM FALL

KRS-KP

RISK FROM FALL

KRS-KP

6. MENGURANGI RISIKO JATUH

Kejadian :

ALUR PELAPORAN KEJADIAN RSUP PERSAHABATAN

CB

PETUGAS / KARYAWANYANG MENGALAMI / MENGETAHUI

ATASAN LANGSUNG

DA TIM KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO

POKJA PELAPORAN DAN RCA

KETUA KOMISI MUTUDIVISI MANAJEMEN RISIKO

BANK DARAH

MEMBUAT KRONOLOGIS KEJADIAN

TIM DALIN

TIM K3

2006, 11

2007, 60

2008, 68

2009, 41

, 0 , 0

LAPORAN KTDTahun 2006, 2007, 2008, 2009 (s/d Juli)

Laporan KTD per SMF tahun 2009 (s/d Juli)

9

85

3

4penyakit dalam

kebidanananak

paru

bedah

Laporan KTD berdasarkan tempat 2009

4

211

1

21 IGD

IPI

IRIN B

IBS

R. Kardio

Griya Puspa

HCU

Kebijakan Buku Pedoman, Buku Saku I, II SPO Leaflet, Banner, Poster Alert Formulir-formulir , check list

Patient Safety Pocket Book

KRS-KP

Patient Safety Pocket Book

KRS-KP

BUKU SAKU

Morning report

Morning clinic

STRUKTUR PROSES OUTPUT/OUTCOME

BELUM ADA KEBIJAKAN NASIONAL PERUBAHAN KEBIJAKAN/ REGULASI INTERNAL PERUBAHAN MANAJEMEN PERUBAHAN STRUKTUR ORGANISASI

DISINTEGRASI TIDAK SOLID INKOORDINASI

INKONTINYUITAS PROGRAM INKONSISTENSI PROGRAM MONEV LEMAH

Komitmen pimpinan dan staf AI, perubahan struktur Management leadership MDP Budaya keselamatan Survei sebelum & setelah intervensi No Blaming culture Laporan IKP Program terintegrasi. Monitoring evaluasi Morning Report, Penelitian/ survei evaluasi IKP Sosialisasi per Unit secara berkala

ALERT

GUIDELINE