7/26/2019 IMG_20160603_0001

1/1

DINAS KESEHATAN

KABUPATEN

LAMPUNG

SELATAN

UPT.

INSTALASI

FARMASI

Jln.

Mustafa

KemalNo.06,

Kalianda

SUMT

BUKTI

BARANG

KELUAR

Nomor

|

4421

I

lll.02l

20

Dasar

Permintaan

Puskesmas

: .................

Nomor

: .................

NO

NAMAOBAf,

SATUAN

PERMINTAAN

PEMBERIAN

2

3

-7

4

5.J

6

7

I

a.

I

10

11

12

13

14

15

16

1L

l

19

20

Yang

menerima

Yang

menyerahkan,

Mengetahui,

K

E

PALA

NIP.

aa

t5

la

I

00r

k rronr{,