7/23/2019 IMG_20150115_0002

1/1

RAWATJALAN

KLINIK

POSKES

/

PPK

1

03.10.11

GARUT

Jt.veteranNo.

lGarut

/

0/A,

KARTU

STATUS

Nomor Medrec

Nama

Unit

Tgl. Masuk Jam

Nama

PangkaUt{RP/NlP

I

l{ama

Keluarga

Tempat/TglLahir

I

Umur

Kelamin

Darah

Status

Agama

ISTAM

Pekeriaan

Pendidikan

AIamat

/ Kesatuan

Telepon

Kelompok Pasien Pemegang Asuransi

No.

Asuransi

Ruiukan

RS. PEMERII{TAI{

: RS. GUNTUR

-

JL.

BRATAYUDA

Perubahan AIamat

(Bila

Terjadi)

Tanggal

Poliklinik

Anamnese/

Keluhan

Pasien

Diagnosa

Theraphy Dokter