l. Judul Kegiatan : Hubungan Karateristik Ibu dengan Kejadian BBLR (BeratBadan Lahir Rendah) Rumah Sakit Umum Daerah ibnuSina Gresik 2011

2. Bidang Kegiatan : PKM-AI3. Ketua Pelaksana Kegiatana. Nama Lengkap : Dewita Rahmantisa putrib. NIM : A97002A4c. Jurusan : Fakultas Kedokterand. Universitas/Institut/Politeknik : Wijaya Kus'ma Surabayae. Alamat Rumah danNo Tel.lHp : JI Dularh Kupang trgf. Alamat email : dewatanyadewitalo2@yahoo.com -4. Anggota Pelaksana Kegiatan/penulis : 2 orang5. Dosen Pendampinga. Nama Lengkap dan Gelar : Dr, Soedarso, M.Scb. NIDN : 19480705 1971051003c. Alamat Rumah danNo Tet./flp : semampir Tengah IIA/0gl93g 67767g

Surabaya, 22Maret2Al3

MenyetujuiWakil Dekan Ketua Pelaksana KegiatanKetua Jurusan/Departemen/program Studi/

'4t#R. \H ':

-.--

,Y,kA,\il -!ry )NIM.09700204

Dosen Pendamping

imbing Unit.Ifpgi

5$,-.

.rindayanil 5I{. p.,JI

9480705t97 1 05 1 003

j-lid . Kerri&]rasi s.r/,&i.&it,