PENCITRAAN PADA SUSPEK APENDISITIS

PENDAHULUANApendisitis merupakan penyebab paling sering terjadinya akut abdomen. Pada tahun 1997, lebih dari 260.000 kasus baru terjadi di USA. Terjadinya baik pada laki-laki dan perempuan. Karena nyeri abdomen merupakan keluhan yang paling sering dikeluhkan pasien, para dokter keluarga menyajikan alur penting untuk menegakan diagnosis apendisitis dengan cepat. Keakuratan dan kecepatan dalam menegakkan diagnosis apendisitis akut dapat mengurangi morbilitas pasien. Pembedahan apendik yang tepat waktu akan mengurangi perforasi. Penegakan diagnosis apendisitis yaang paling dasar dengan melakukan anamnesis dan mencari tanda gejala apendisitis serta pemeriksaan fisik. Namun kadang ditemukan atipikal manifestasi klinis pada pasien sehingga penegakan diagnosis apendisitis sulit dilakukan dengan cepat dan tepat dimana hal ini akan mengulur waktu untuk dilakukan pembedahan sehingga dapat menyebabkan komplikasi lebih lanjut. Maka dari itu perlu dilakukan pemeriksaan penunjang radiologi untuk membantu dalam penegakan diagnosis. Teknik pencitraan seperti, foto abdomen, USG, CT scan, dan MRI merupakan modalitas evaluasi yang dapat dilakukan pada pasien kemungkinan apendisitis. PATOFISIOLOGIApendik pada orang dewasa merupakan sebuah divertikulum yang timbul dari dinding posteromedial cecum. Panjangnya sekitar 10 cm. Pangkal dari apendik terpasang di cecum, sementara itu sisanya bebas. Fakta ini yang menjelaskan lokasi terjadinya gangguan misalnya retrocecal, subcecal, retroileal, preileal, ataupun pelvik serta menjelaskan manifestasi klinis dari apendisitis akut. Patofisiologi apendisitis dimulai karena adanya obstruksi pada lumen apendik yang sempit. Obstruksi tersebut dapat berasal dari banyak sumber misalnya, fecaliths, hiperplasi limfoid akibat virus seperti pada infeksi saluran respiratori atas atau gastroenteritis, parasites gastrointestinal, benda asing, dan crohns disease. Berlanjut dengan produksi mukus yang berasal dari hasil obstruksi apendik akibat peningkatan tekanan intrauminal, iskemi jaringan, pertumbuhan bakteri yang berlebih, inflamasi transmural, infark apendik, hingga terjadinya perforasi. Inflamasi akan terjadi dengan cepat dan meluas ke peritonium parietal dan struktur di dekatnya.

MANIFESTASI KLINISAda tiga manifestasi klinis yang paling sering terjadi pada apendisitis, yaitu nyeri abdomen kuadran kanan bawah, kaku abdomen, nyeri berpindah dari periumbilikus ke kuadran kanan bawah. Hal ini sering terjadi pada lebih dari 50% pasien. Manifestasi klinis dari apendisitis dapat dilihat pada tabel dibawah ini:

Manifestasi klinis yang tidak biasa terjadi ketika apendik tidak pada lokasinya yang normal, pada pasien muda atau lebih tua, atau pada pasien yang sedang hamil. Yang terpenting dari manifestasi klinis yang terjadi pada apendisitis adalah pada palpasi terdapat nyeri abdomen kanan bawah. Yang lainnya adalah demam ringan dan tanda peritotenal. Tanda pemeriksaan fisik yang muncul biasanya dibantu dengan beberpa manuver yang dapat membantu dalam penegakan diagnosis. Tanda tersebut dapat dilihat pada tabel di bawah ini:

Dalam penegakan diagnosis apendisitis akut, tidak mungkin manifestasi klinis yang terjadi hanya satu namun pasti perpaduan dari tanda dan gejala apendisitis. Diagnosis akan sulit ditegakkan pada wanita hamil atau sedang melahirkan karena kondisi ginekologi akut (mis: penyakit radang panggul) memiliki gejala yang sama dengan apendisitis.

MANAGEMENT OPSI Jika diagnosis apendisitis nyata ditegakkan hanya dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak ada tes tambahan yang perlu dikerjakan dan pembedahan dapt dilakukan dengan tepat waktu. Ketika diagnosis yang dilakukan ada hambatan, pilihan rencana yang dilakukan untuk pasien kemungkinan apendisitis adalah observasi di rumah sakit, pencitraan diagnosis untuk mengklarifikasi diagnosis, laparoskopi, dan apendiktomi. Pengerjaan pencitraan radiologi merupakan hal yang paling efektif baik dari segi harga ataupun dari segi keefektifitasan diagnosis. Yang lebih penting, pemeriksaan penunjang pencitraan pada pasien dengan diagnosis tak pasti akan mengurangi kejadian perforasi dan mengurangi mortalitas dan morbolitas. Berikut ini alur penefakan diagnosis apendisitis:

EVALUASI RADIOLOGIFoto Polos AbdomenRadiografi dasar (foto polos) tidak spesifik, tidak efektif, dan dapat menyebabkan kekeliruan pada situasi apendisitis. Kurang lebih 5% pasien apendisitis memperlihatkan radioopak berupa batu (fecalith) di perut kuadran kanan bawah. Foto polos abdomen umumnya tidak direkomendasikan kecuali kondisi-kondisi tertentu, seperti kemungkinan perforasi, obstruksi intestinal, ureteral calculus. Penggunaan barium enema juga sangat jarang digunakan.

Ultrasonografi Ultrasonografi tidak mahal, aman, dan tersedia luas. Keakuratannya sekitar 71-97%. USG digunakan secara khusus pada wanita yang hamil, akan mengalami persalinan, dan anak-anak. Keuntungan utama USG adalah noninvasif, effisien waktu, tidak ada paparan radiasi sinar, dan berpotensi mendeteksi nyeri abdominal lainnya misalnya, kista ovarium, kehamilan ektopik, dan abses ovarium. Kriteria diagnosis apendisitis akut dengan USG cukup akurat dan reliable. Yang paling sering digunakan temuan dari USG yang menandakan apendisitis adalah diameter terluar apendik 6 mm atau lebih. Perubahan inflamasi lemak periapendik tampak pada USG apendisitis akut. Temuan perforasi apendik termasuk akumulasi cairan pericecal, plegmon (lapisan abnormal pada dinding apendik), atau abses, lemak prominen pericecal, dan kehilangan lapisan submukosal (figure 2). Kesulitan USG mencakup dalam membedakan normal apendik dengan apendisitis akut. Gambaran normal apendik lebih sulit pada pasien dengan tubuh yang besar dan ketika ada hubungan dengan ileus, yang menghasilkan gambaran lapisan pengisisan udara pada usus. Keakuratan USG juga menurun pada apendisitis letak retrocecal. Ini salah satu alasan kegagalan dalam penegakan diagnosis. Mecles divertikulum, cecal divertikulutis, IBD, PID, dan endometriosis bisa menyebabkan false positif hasil USG. Pasien kadang komplain dengan ketidaknyamanan yang dimunculkan oleh tekanan transduser selama USG.

CT SCANCT lebih akurat daripada USG dan semakin banyak di seiap rumah sakit. CT memiliki keakuratan sekitar 93-98% dalam penegakan diagnostik apendisitis. Ileh sebab itu konsensus pada sumber-sumber mengarahkan pengoptimalan penggunaan CT scan dalam penegakan diagnosis apendisitis akut. Dulu, ada 3 hal utama yang dianjurkan untuk penegakan diagnosis, yaitu bukan CT pelvic/abdomen, penambahan kontras media melalui oral/IV, fokus pada CT apendik di bagian abdomen kanan bawah menggunakan kontras melalui rektal meskipun mengabaikan keadaan abdomen patologis lainnya. Penyelidikan baru-baru ini menunjukkan bahwa abdominopelvic CT merupakan pendekatan awal yang tepat untuk pencitraan pasien apendisitis akut. Penggunaan media kontras intravena dan oral / rektal mengoptimalkan penelitian..Keakuratan CT sebagian bergantung pada kemampuannya untuk menjelaskan apendik normal yang lebih baik daripada ultrasonografi.Apendisitis yang meradang mengungkapkan pada CT scan lebih besar dari 6 mm, dan memiliki penebalan dinding appendiceal dan peningkatan dinding setelah media kontras.CT scan juga dapat mengungkapkan perubahan inflamasi periappendiceal, yang mungkin termasuk adanya lemak inflamasi, plegmon, cairan bebas, gelembung udara bebas, abses, dan adenopati.Helical CT juga telah terbukti menjadi alat pencitraan yang sangat baik untuk membedakan apendisitis dari kondisi ginekologi yang paling akut, sehingga diperlukan penggunaan ultrasonografi pada wanita.Kekurangan CT kemungkinan karena adanya alergi iodinasi kontras media, ketidaknyamanan pasien dari pemberian media kontras (terutama jika media kontras rektal digunakan), paparan radiasi pengion, dan biaya.

Radioisotop dan MRI (Magnetic Resonance Imaging)Pencitraan radioisotop dengan ditandai WBCs diperiksa pada pasien apendisitis akut. Pada tahun 2004, US food and drug administration menunjukan produk baru yang menggunakan monoklonal antibody WBCs invivo yang cepat dan efektif. Produk tersebut, technetium (99m Tc) fanolesomab (Neutrospec) merupakan indikasi untuk pemeriksaan apendisitis akut pada pasien brumur 5 tahun atau lebih. Hasil dari beberapa penelitian, indikasi MRI membantu dlaam mendiagnosis apendisitis akut pada pasien khusus (mis: anak dan ibu hamil).

INDIKASI MODALITAS RADIOLOGITeknik pencitraan yang optimal untuk apendisitis akut harus memiliki beberapa karakteristik. Ini harus akurat, cepat, aman, secara teknis yang mudah, tersedia, biaya yang efisien, dan yang dilakukan mampu sedikit berisiko atau ketidaknyamanan bagi pasien.Prosedur pencitraan, khususnya ultrasonografi dan CT, tampaknya memegang peranan penting, terutama bila digunakan dalam kasus-kasus klinis yang belum dapat ditegakkan. Dibawah ini merupakan perbandingan antara USG dan CT scan.

DAFTAR PUSTAKA

Old L.D et al. (2005). Imaging for Suspected Appendicits. Available on 3 Februari 2015. Available at www.aafp.org/afp. 10