Oleh : Ns. Nur Indah Sari Zeen, S.Kep

Proses Keperawatan

Definisi …..Keperawatan adalah Ilmu dan kiat yang berkaitan dengan masalah-masalah fisik, psikologis, sosiologis, budaya, dan spiritual individu (Doengoes,2000)Keperawatan adalah Diagnosis dan penanganan respon manusia terhadap sehat dan sakit (American Nurses Association/ANA)

Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini disebut sebagai problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik, dan keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien dan keluarga.

Tahap Proses Keperawatan 1. Pengkajian Keperawatan2. Konsep dan Proses Klasifikasi

Keperawatan3. Analisa data4. Diagnosa Keperawatan5. Intervensi Keperawatan6. Implementasi Keperawatan7. Evaluasi Keperawatan8. Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Contoh Problem solving

Mahasiswa X merayakan hasil ujian semester dengan acara

makan malam dgn makanan yg sgt pedas. Si X terbangun

pada malam hari dgn sensasi terbakar di dada bagian tengah

(ulu hati). Si X masih muda, sehat dan tidak ada gejala lain

(Pengkajian). Si X memperkirakan nyeri tsb akibat dari

makanan pedas yang dimakan (identifikasi

masalah/diagnosa).

Kemudian Si X menentukan bahwa dia perlu

untuk menghilangkan ketidaknyamanan tsb

sebelum kembali tidur (Perencanaan). Si X

kemudian minum antasida cair (Implementasi).

Dalam beberapa menit si X merasakan bahwa

sensasi terbakar tsb hilang dan Si X kembali ke

tempat tidur tanpa keluhan lagi (Evaluasi).

Cont’

Proses Keperawatan

Classification data

Assesment

Evaluation

Intervention

Implementation

Diagnosis

Don’t Forget the Documentation !!

Keyakinan Filosofis Dasar dalam KeperawatanAda bbrp keyakinan filosofis dasar yang essensial untuk praktik keperawatan dan perlu diingat ketika menggunakan proses keperawatan: Pasien adalah manusia yang mempunyai harkat

dan martabat Ada kebutuhan dasar yang harus dipenuhi Bila kebutuhan tidak terpenuhi, muncul masalah-

masalah yang memerlukan intervensi oleh orang lain sampai individu tsb dapat melanjutkan kembali tanggung jawab atas dirinya sendiri.

Pasien mempunyai hak untuk memperoleh perawatan kesehatan dan asuhan keperawatan yang berkualitas yang diberikan dengan perhatian, kasih sayang, dan kompetensi dengan fokus pada kesehatan dan pencegahan.

Hubungan perawat –pasien yang terapiutik adalah penting dalam proses ini.

Cont’

Standar Praktek Keperawatan Profesional Standar praktek keperawatan profesional mrpkn

pedoman bagi perawat di Indonesia dlm melaksanakan asuhan keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan.

Standar praktek tsb dilaksanakan oleh perawat generalis, maupun spesialis di seluruh tatanan pelayanan kesehatan di rumah sakit, puskesmas maupun tatanan pelayanan kesehatan lain di masy.

Standar IPengkajian Keperawatan

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

1.   Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)2.   ROS (Review of System)3.   Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

A.Pengkajian keperawatanPengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. (Effendy, 1995).

Cont’Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasi, dan mendokumentasikan data yang menjelaskan respon klien yang mempengaruhi pola kesehatannya.Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data.

• Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien. 

• Pengkajian fokus adalah suatu pemilihan data spesifik yg ditentukan oleh perawat, klien dan keluarga berdasarkan keadaan klien.

B.Konsep dan proses klasifikasi data

Pengumpulan Data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

Apa tujuan pengumpulan data ??? 1.       Memperoleh informasi tentang

keadaan kesehatan klien2.      Untuk menentukan masalah

keperawatan dan kesehatan klien3.      Untuk menilai keadaan kesehatan

klien4.      Untuk membuat keputusan yang

tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.

 

Karakteristik Data 1. LengkapSeluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan.

Cont’2. Akurat dan nyataUntuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien.3. RelevanPencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.    

Sumber Data …

1.       Sumber data Primer ....

2.      Sumber data Sekunder ....

3.      Sumber data lainnya ....

Jenis Data

1.       Data ObjektifMerupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.2.      Data SubjektifMerupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.

Metode Pengumpulan Data

1.Wawancara 2.Observasi3.Pemeriksaan Fisik

Macam – macam wawancaraAuto anamnese : wawancara dengan klien langsungAllo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Hal hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan pasien….

Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya Memberikan kesempatan kepada klien untuk

menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas

Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dannyaman bagi klien

Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian

Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti Tidak bersifat menggurui7.      Memperhatikan pesan

yang disampaikan Mengurangi hambatan-hambatan Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak

tepat/sesuai, cara duduk) Menghindari adanya interupsi Mendengarkan penuh dengan perasaan Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Ovservasi Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam observasi1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan

dijelaskan secara terinci kepada klien karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.

2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan,

sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah

Jenis- jenis Pemeriksaan Fisik

inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Contoh Format pengkajian keperawatan ….Nama Mahasiswa : NIM:

Ruangan : ………….. Tanggal pengkajian :...............Kamar : ………….. Waktu pengkajian :…………..Tanggal Masuk RS : ………….. Auto anamnesa : Allo Anamnesa :I. IDENTIFIKASIA. KLIEN Nama Initial : ………………………………………………………………Tempat/tgl. Lahir (Umur) : ………………………………………………………………Jenis Kelamin : ………………………………………………………………Status Perkawinan : ………………………………………………………………Jumlah Anak : ………………………………………………………………Agama/Suku : ………………………………………………………………Warga Negara : Indonesia AsingBahasa yang digunakan : Indonesia Asing Daerah

B. PENANGGUNG JAWAB Nama : ………………………………………………………………Alamat : ………………………………………………………………Hubungan dengan klien: ………………………………………………………………

II. DATA MEDIKA. Dikirim Oleh : UGD Dokter PraktekB. Diagnosa Medik : Saat Masuk :

Saat Pengkajian :

III. KEADAAN UMUMC. Keadaan Sakit : Klien nampak sakit

ringan/sedang/berat/tidak tampak sakit. Alasan : Tak bereaksi/ baring lemah/ duduk/ aktif

gelisah/ posisi tubuh …………………………….. /pucat/ Cyanosis/ Sesak nafas/ penggunaan alat medik …………………………………………………………… lain lain : ………………………………………………………………………………..

B. TANDA-TANDA VITAL :1. Kesadaran :

Kualitatif : Compos mentis Somnolens Apatis Soporocomatous Coma• Kuantitatif : Skala Coma Glasgow : - Respon Motorik : ………… - Respon Bicara :

……….. - Respon Membuka Mata :

……….. + Jumlah : ..

………

Kesimpulan : ……………………………………………………….Flapping Tremor/asterixis : positif negatif

2. Tekanan darah : ……………. mmHg MAP : ……………. mmHg Kesimpulan :

…………………………………………………………………..

3. Suhu : ……. °C Oral Axillar Rectal 4. Nadi : …..... x/menit5. Pernafasan : Frekuensi ……… x/menit

PENGUKURAN1. Lingkar lengan atas : …………… cm 2. Lipat Kulit Triceps : …………… cm3. Tingi Badan : .…………… cm4. Berat Badan : .…………… cm

Indeks Masa Tubuh (IMT) : ………. Kg/m2

Kesimpulan : .……………………………………………………………………

Catatan : ……………………………………………………………………

GENOGRAM

Genogram79

52 47 42 3

8 50 3842

27 1822

Keterangan :

: Female : Die : Live 1 house : Male : Client

I

II

III

Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan (Gordon 1982 cited in Asih, 1994)

1. Kajian Persepsi kesehatan - Pemeliharaan kesehatan2. Kajian Nutrisi Metabolik3. Kajian pola Eliminasi4. Kajian pola aktivitas dan latihan5. Kajian pola tidur dan istirahat6. Kajian pola Persepsi kongnitif7. Kajian pola persepsi dan konsep diri8. Kajian pola peran dan hubungan dengan sesama9. Kajian pola reoroduksi-seksualitas10. Kajian mekanisme koping dan toleransi terhadap stres11. Kajian pola sistem nilai kepercayaan

Standar II Analisa Data

Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. 

Dasar analisis :1.      Anatomi – fisiologi2.      Patofisiologi penyakit3.      Mikrobiologi – parasitologi4.      Farmakologi5.      Ilmu perilaku6.      konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)7.      Tindakan dan prosedur keperawatan8.      Teori-teori keperawatan.

Pedoman analisis data :1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis

2. Identifikasi kesenjangan data

3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah

4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, norma dan standart, dibandingkan dengan data senjang

5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien

6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.

Prioritas masalah Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.            Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.

Contoh

Data Etiologi problem

Ds :1. Tn. “S”

mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa panas dan terbakar

2. Tn.“S” mengatakan kalau nyerinya hilang timbul jika perutnya di tekan.

DO :3. Dx Medis Tn. S ad

Gastritis4. Skala nyeri PQRST

7 dari skala (0-10)

H.Pilory

Melekat pd epitel lambung

Mengancurkan lapisan mukosa lambung

Me barrier lambung thdp asam dan pepsin

Inflamasi

Nyeri epigastrium

Me sensori utk makan

Nyeri akut

Nyeri akut

Nama : Tn. “S”Umur : 32 thn

Standar IIIDiagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adlh suatu pernyataan yg menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau perubahan pola) dr individu atau kelompok dmn perawat secara

akontabilitas dpt mengidentifikasikan & memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan,

membatasi, mencegah, & merubah. (Carpenito, 2000)

Diagnosa keperawatan adlh masalah kesehatan aktual & potensial dimana

berdasarkan pendidikan & pengalamanny, dia mampu & mempunyai kewenangan utk memberikan tindakan keperawatan.

Kewenangan itu didasarkan pada standar praktek keperawatan dan etik

keperawatan yg berlaku di Indonesia (Gordon 1976).

Definisi

Diagnosa keperawatan adl keputusan klinik ttg individu, keluarga & masyarakat

tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, sbg dasar intervensi

keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai kewenangan

perawat (NANDA). “semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data, dmn mnrt NANDA diartikan sbg definisi

karakteristik = tanda & gejala

Definisi

Perbedaan diagnosa Keperawatan dan diagnosa Medis …. ??

Diagnosa Medis• Focus : faktor-faktor

pengobatan penyakit

• Orientasi : Keadaan patologis

• Cenderung tetap, mulai sakit-sembuh

• Mengarah kepada tindakan medis yang sebagian dlimpahkan kpd perawat

• Diagnosa medis melengkapi diagnosa keperawatan

Diagnosa Keperawatan

• Focus : reaksi/ respon klien terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis/lainnya

• Orientasi : kebutuhan dasar individu

• Berubah sesuai perubahan respon klien

• Mengarah pd fungsi mandiri perawat dlm melaksanakan tindakan dan evaluasinya

• Diagnosa keperawatan melengkapi diagnosa medis

Tujuan diagnosa keperawatan

Untuk mengidentifikasi :• Mslh dimana adanya respon klien terhdp

stts kesehatan or penyakit• faktor-faktor yg menunjang atau

menyebabkan suatu masalah • Kemapuan klien untuk mencegah dan

menyelesaikan masalah

Langkah-langkah menentukan diagnosa

1 • Klasifikasi Data

2 • Interpretasi Data

3 • Validasi Data

4• Perumusan Diagnosa

Keperawatan

INTERPRETASI DATAMenentukan kelebihan klienMenentukan masalah klienMenentukan masalah klien yang pernah

dialamiPenentuan keputusan - Tidak ada masalah tapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan)

- Masaah kemungkinan (possible problem)- Masalah aktual atau resiko atau sindrom- Masalah kolaboratif

CONTOH KASUS Klien datang di rg. Rajawali laki-laki dengan keluhan diare 22 x malam hari sebelum masuk rumah sakit. Keadaan klien sangat lemah, muka pucat, dan turgor kulit jelek. Menurut pengakuan klien, sehari sebelum masuk rumah sakit klien minum es cendol di pinggir jalan. Klien adalah seorang kariawan swasta.

Pohon masalahLangkah langkah pohon masalah :1. Tentukan masalah utama (core problem

berdasarkan identifikasi data subjektif (keluhan utama) dan objektif (data-datanya)

2. Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama

3. Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar masalah)

4. Identifikasi akibat dari penyebab

VALIDASI DATA

Pada tahap ini perawat memvalidasi data yang ada secara akurat yang dilakukan bersama klien dan keluarga. Validasi ini dilakukan dengan mengajukan pertanyaan yang efektif kepada klien/ keluarga tentang kejelasan interpretasi data.

MERUMUSKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosis keperawatan biasanya terdiri dari 3 komponen yaitu respon manusia (problem), faktor yang berhubungan (etiologi), tanda dan gejala (simpton).

1. Respons manusia (problem), ”P”Respon manusia adl respon klien dlm bntk (bio, psiko, sosio n spiritual) thdp situasi at keadaan yg diidentifikasikan oleh perawat melalui pengkajian.

Cth :

1. Ny. W mengeluh tdk bisa tdr selama 2 hari ini akibat jeritan klien yang ada disebelahnya. Masalah klien adl : gangguan pola tidur sehingga kebutuhan tidurnya tidak terpenuhi.

2. Tn. A mengeluh sesak nafas dan dari pemeriksaan didapatkan pengumpulan sekresi shgga mukus berlebih didapatkan wheezing di paru-parunya. Frek p’rnafasan 26 x/ mnt. Masalah klien adl : ……………………………………………... ??

2. Faktor yang berhubungan (etiologi), “e”Etiologi adalah identifikasi dr situasi at keadaan patologis at faktor tumbuh kembang yang dianggap sbg penyebab dari masalah. Penulisan etiologi meliputi beberapa unsur antara lain :• Patofisiologi dr penyakit

Semua kategori penyakit termasuk dlm kategori ini ex : krtidak mampuan berkomunikasi b/d CVA, Intubasi.

• Situasional (keadaan lingk perawatan)ex : krngny pengetahuan, krgny penjelasan, kkrngn biaya, krgny antisipasi klien dlm mngmbil kptsn dll.

•Medication (pengobatan yg diberikan).ex : keterbatasan institusi atau rumah sakit shgga tdk sggup mmbrikn prawatan pgbtn.

• Maturasi (tingkat kematangan)ex : keterangan kelompok, independen dr keluarga, tnd2 pubertas dll.

3. Tanda dan gejala (simpton), “s”Tanda dan gejala adl data yg menunjang adanya masalah maupun etiologi dan disebut juga karakteristik penjelas. Tanda dan gejala merupakan bagian ke tiga dr diagnosis keperawatan. Ex : Ketidak efektifan pola nafas b/d peningkatan n kentalnya sekresi paru ditandai dengan sekret banyak dan kental, adanya ronkhi frek. R : 26 x / mnt, tdk batuk.Identifikasi P,E n S.

TIPE KOMPONEN DIAGNOSA NANDA Carpetino (2000), yang menyebutkan tipe diagnosa antara lain yaitu aktual,potensial, resiko, kemungkinan sehat atau sindrom.

1. Aktual Tipe diagnosa keperawatan aktual mempunyai 4 komponen - Label adl deskripsi ttg definisi dx dan batasan

karakteristik (Gordon1990).- Definisi yg menekankan pd kejlasn at arti yg tepat

utk dx.- Faktor yg berhubungan mrpkn etiologi /

penunjang n faktor ini dpt mmpgruhi perubahan kesehatan.

- Batasan karakteristik yg menentukan karakteristik srt mengacu pd petunjuk klinis, tanda subjektif dan obkjektif.

Penulisan rumusan ini adalah PES (problem + etiologi + symptom).

Contoh pernyataan diagnosa keperawatan Aktual : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan transport oksigen sekunder akibat tirah baring lama dibuktikan dengan nafas pendek, tekanan diastolik meningkat >15 mmHg, puccat, sianosis, lemah.

2. Resiko

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.

Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah PE (problem + etiologi).

Contoh penulisan diagnosa risiko tinggi : Risiko terhadap penularan infeksi yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang menurunnya risiko penularan virus AIDS.

3. Diagnosa keperawatan Kemungkinan

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko.

Contoh penulisan diagnosa kemungkinan : Kemungkinan gangguan konsep diri yang berhubungan dengan kehilangan peran tanggung jawab.

4. Diagnosa keperawatan sejatera (Wellness)Menurut NANDA, dx keperawatan sejatera adl ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, at masy. dlm transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yg lebih baik. Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsi positif dlm masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yg disahkan. Dlm menentukan diagnosa keperawatan sejatera menunjukkan terjadi peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yg positif.

Cth : Perilaku mencaari bantuan kesehatan yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orang baru (Linda Jual Carpenito,1995).

5. Diagnosa keperawatan sindrom

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

Contoh penulisan diagnosa keperawatan sindrom : Sindrom disuse yang berhubungan dengan tindakan pembedahan (amputasi).

STANDAR IV INTERVENSI DALAM PROSES KEPERAWATAN

Perencanaan ddalah bgian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha membantu, meringankan memecahkan masalah at utk memenuhi kebutuhan klien.

Proses perencanaan keperawatan meliputi penetapan tujuan perawatan, penetapan kriteria hasil, pemilihan intervensi yang tepat dan rasionalisasi dari dari intervensi dan mendokumentasikan rencana perawatan.

Langkah – langkah

perencanaan

1. Menentukan tujuan Tujuan ad Hasil yang ingin dicapai utk

mengtasi masalah.Komponen dlm tujuan keperawatan adalah …

- Subjek- Kata kerja yg dpt diukur

- Hasil- Kriteria - Terget waktu

cth : Dx Ketidakefektifan pola nafasTujuan : Klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan dalam waktu 2x24 jam

2. Kriteria hasil Merupakan standart evaluasi yg merupakan gambaran ttg faktor-faktor yg dpt mmberi ptunjuk bhwa tjuan telah tercapai dan digunakan dlam membuat pertimbangan.

Hal-hal yang dgunakan dlm membuat kriteria hasil adalah……- Berfokus pada klien- Singkat dan jelas- Dapat diobservasi dan dapat diukur- Ada batas waktunya- Realistik- Ditentukan oleh perawat dan klien

Menentukan rencana tindakanIntervensi kep. Ad suatu tind lansung kpd klien yang dilakukan oleh perawat yg ditujukan kepada kegiatan yg berhubungan dgn promosi, memperthankan kesehatan klien.

Hal- hal yang diperhatikan dlm menentukan rencana tindakan adalah .. a. Rencana tindakan harus realistis dan

disesuaikan dgn kondisi dan kemapuan klien antara lain

-Mempertimbangkan latar belakag n budaya klien

-Mempertimbangkan sumber daya dan fasilitas yg tersedia

b. Disesuaikan dgn aturan n fasilitasnyac. Melibatkan klien dlm menyusun rencanad. Rencana tindakan hrs jelas dan konsistene. Semua intervensi diberi tanggal dan initialf. Menggunakan kata kerjag. Intervensi harus spesifik (5 W 1 H)h. Intervensi harus terindividualisasii. Tanda tangan perawat

STANDAR VKONSEP IMPLEMENTASI/ TINDAKAN PROSES KEPERAWATAN

- Mempertahankan daya tahan tubuh- Mencegah komplikasi

- Menemukan perubahan sistem tubuh- Memantapkan hubungan klien dngn

lingkungan- Implementasi pesan dokter

Implementasi adalah penggolongan atau perwujudan dari rencana

keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan focus dan

intervensi antara lain adalah :

Tahap- tahap Tindakan Keperawatan Ada 3 tahap dlm tinakan keperawatan yaitu :

1. Persiapan • Review antisipasi tindkan keperawatan• Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang

diperlukan • Mengetahui yang mungkin timbul• Mempersiapkna peralatan yg dilakukan• Mempersiapkan lingkungan yang kondusif• Mengidentifikasi aspek-aspek hukum dan etik

2. Intervensi Tindakan kep. Dibedakan brdsrkan kwenangan n tggng jwb perawat scr profesional antara lain a. Independent

Adl suatu keg. Yg di laksanakan olh prawat tnpa petnjuk n perintah dr dokter at tng kesehatan lainnya.

Lingkup tindakan independent :• Mengkaji thdp klien dan kel. Melalui riwayat kep. Dan

pemeriksaan fisik utk mengetaui stts kesehatan klien.• Merumuskan diagnosa keperawatan• Mengidentifikasi tindakan keperawatan• Melaksanakan rencana pengukuran• Merujuk kepada tenaga kesehatan lain• Mengevaluasi respon klien• Partisipasi dgn tnga kesehatan lainny dlm mutu yan

kes.

Tipe independent keperawatan dpt dikategorikan menjadi 4 yaitu :1). Tindakan diagnostik

-Wawancara dg klien-Obs pem. fisik

- Melakukan pem. Lab sederhana, misalnya (Hb) dan membaca hsl pemeriksaan

2). Tindakan teraupetik-Tindakan u/ mencegah, mengurangi, mengatasi mslh

klienMis : untuk mencegah ggn integritas kulit dgn mggunakan mobilisasi n mrmberikan bantal air pd bagian tubuh yg tertekan.Cth penulisan : 3/3/2014 : lakukan mobilisasi klien tiap 2 jam dan beri bantal air pd bagian tubuh yang tertekan.

3). Tindakan educatif - Tindakan u/ merubah perilaku klien melalui promosi

kesehatan dan pendidikan kesehatan kpd klien Mis : perawat mengajarkan kpd klien teknik injeksi

insulinCth psnulisan :3/3/2014 : mengajarkan klien cara injeksi insulin

4). Tindakan merujuk- Tindakan kerja sama dengan team kesehatan lainnyaCth penulisan :3/3/2014 : konsul dengan terapi fisik ttg kemajuan klien

menggunakan walker pd tggl 4/3/2014.

Interdependent : Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya tenaga sosial ahli gizi, fisioterapi dan dokterMis dlm hal :- Pemberian obat-obatan sesuai dengan instruksi dokter.

Jadi jenis, dosis, dan efeksamping menjadi tanggung jawab dokter. Tetapi pemberian obat sampai atau tidak menjadi tanggung jawab perawat.

Dependent :Yaitu pelaksanaan rencana tindakan medis mis : dr.

menuliskan “perawatan kolostomi”. Tgs perawat ad/ mendefinisikan perawatan kolostomi bdsrkan keb. Individu dr pasien.

3. Dokumentasi Pelaksanaan tindakan keperawatan hrs diikuti olh perencanaan yg lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dlm proses keperawatan.

KONSEP EVALUASI PROSES KEPERAWATAN

Valuasi ad/ perbandingan yg sistematis dan terencana ttg kesehatan klien dgn

Etujuan yg tlh ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dgn melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi ad/ utk melihat kemampuan klien dlm mencapai tujuan yg disesuaikan dgn kriteria hasil pd tahap perencanaan.

Proses Evaluasi Proses evaluasi terdiri dr 2 tahap yaitu - Mengukur pencapaian tujuan klien- Membandingkan data yang dikumpul dengan kriteria

hasil sesuai tujuan.

Faktor yang dievaluasi antara lain 1. Kongnitif (pengetahuan)

- Penyakitnya, gejala penyakitnya, pengobatannya, diet, aktivitas, resiko komplkasi, gejala yg harus dilaporkan, pencegahanny.

2. Afektif (status emosional)3. Psikomotor (psikomotor)4. Perubahan fungsi tubuh dan gejala

Penentuan Keputusan pada Tahap Evaluasi

1• Klien telah mencapai hasil

yg ditentukan dalam tujuan sehingga rencana mungkin dihentikan

2• Klien masih dlm proses

mencapai hasil yg ditentukan sehingga perlu penambahan waktu, resources, dan intervensi sblm tujian berhasil.

3• Klien tdk dpt mencapai

hasil yang ditentukan sehingga perlu :

• mengkaji ulang masalah • Membuat outcomes yg

baru• Intervensi keperawatan

harus di evaluasi

Ada 3 kemungkinan keputusan pd tahap ini yaitu ;

Jenis evaluasi 1. Evaluasi berjalan (formatif )

Evaluasi jenis ini dekerjakan dlm bentuk pengisian format catatan perkembangan degan berorientasi kepada masalah yg dialami olh klien S O A P

2. Evaluasi akhir (Sumatif)Evaluasi jenis ini dkerjakan dengan cara membandingkan antara tujuan yang akan dicapai . Format yang dipakai adalah S O A P I E R

KONSEP DOKUMENTASI okumentasi keperawatan menurut Kozier (2004) adalah laporan baik komunikasi secara lisan, tertulis maupun melalui komputer unuk menyampaikan informasi kepada orang lain.

DDokumentasi dlm yan. keperawatan ad/ bagian dr kegiatan yang dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan keperawatan kepeda klien.

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting bila

dilihat dr bebagai aspek antara lain :

1. Hukum2. Jaminan mutu

3. Komuikasi4. Keuangan 5. Pendidikan

6. Penelitian akreditasi

Manfaat Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Sebagai sarana

komunikasi Sebagai tanggung jawab dan tanggung

gugat

Sebagai informasi statistik

sebagai sumber data perencaan

Askep berkelanjutan

Sebagai sarana pendidikan

Sebagai jaminan

kualitas yan kes

Sebagai sumber data

penelitian

Tujuan Dokumenta

si

Prinsip pencatatan / Dokumentasi 1. Isi pencatatan

- Mengandung nilai administratif- Mengandung nilai hukum- Mengandung nilai keuangan- Mengandung nilai riset- Mengandung nilai edukasi

2. Teknik pencatatan - Menulis nama klien pd setiap halaman catan perawat- Mudah dibaca, gunakan tinta biru at hitam- Akurat, hrus diawali dgn menulis tggal- Ringkas, singkatan yg biasa dgunakan n dpt diterima- Pencatatan menyangkut keadaan skg dan lampau- Jika terjadi kesalahan coret satu kali kemudian tulis

salah diatasnya kemudian paraf dgn jelas. Dlnjutkan dgn info yg bnar “jgn dihapus” validasi pncctn akn rsk jika ad pghapusan

- Tulis nama dgn jelas pd setiap hal yg akn dilakukan- Jika pncttn dismbung pd hal yg baru ttd kemudian n tulis

kmbali wktu n tanggal.- Jelaskan tujuan pengkajian fisik dgn cukup terperinci

hindari pggunaan “sedkit” dan “banyak “ - Jelaskan apa yg terlihat, terdengar terasa dan tercium pd

saat pengkajian . Jgn menafsirkan perilaku klien- Jika klien tdk dpt memberikan informasi pd saat

pengkajian cobalah utk mndapatkan informasi dr anggota kel, atau teman dekat.

Cont’

Apa saja

Aspek yang perlu di perhatikan setelah

Melakukan proses kep. ??

PERHATIAN UTAMA KEPERAWATAN DI INDONESIA1. Memahami dan menerapkan peran perawat.2. Komitmen terhadap identitas keperawatan.3. Perhatian terhadap perubahan dan trends

pelayanan kesehatan kepada masyarakat.4. Komitmen dalam memenuhi tuntutan tantangan

sistem pelayanan kesehatan melelui upaya yang kreatif dan inovatif.

5. Sebagai perawat profesional maka peranyang diemban harus lebih independen, sehingga pelaksanaannya dapat dipertanggungjawabkan dan tanggung gugat.

C = Communication C = CompleteA = AccuateR = RapidE = English

A = Activity C = CooperativeA = ApplicableR = ResponsiveE = Empathy

R = Review C = ConsideredA = AppropriateR = ReasonedE = Evaluated

E = Education C = CommitedA = AcademicR = ResearchE = Extended

Peran

Ciri khas perawat profesional di masa depan dlm memberikan pelayanan keperawatan harus dapat berkomunikasi secara lengkap, akurat, dan cepat.

Artinya setiap melakukan komunikasi (lisan maupun tulis) dengan teman sejawat atau dengan tenaga kesehatan lainnya harus memenuhi ketiga unsur di atas dan harus didukung dengan fakta yang memadai.

COMMUNICATION Profil perawat masa depan yang terpenting adalah

mampu berbicara danmenulis bahasa asing, minimal bahasa inggris dalam penerapan proses keperawatan kepada klien. Hal ini dimaksudkan untuk mengantisipasi terjadinya persaingan dalam pasar bebas.

ACTIVITY Prinsip melakukan aktifitas atau pemberian

asuhan keperawatan harus dapat bekerja sama dengan teman sejawat serta dengan tenaga kesehatan lainnya, khususnya tim medis sebagai mitra kerja dalam memberikan asuhan kepada klien.

Aktifitas tersebut harus ditunjangdengan menunjukkan suatu kesungguhan dan sikap empati serta bertanggungjawab terhadap setiap tugas yang diemban.

Untuk menghindari kesalahan dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, maka perlu diterapkan tindakan keperawatan dengan prinsip “CWIPAT”

C = Check the orders and equipment

W = Wash your handsI = Identify the patientP = Provide for safety and privacyA = Assess the problemT = Tell the person or teach the

patient about what you are going to

do

REVIEW Prinsip utama dalam melaksanakan

peran adalah moral dan etik keperawatan.

Dalam setiap memberikan asuhan keperawatan kepada klien, perawat harus selalu berpedoman pada nilai-nilai etik keperawatan, standar keperawatan serta ilmu keperawatan

Penting guna menghindari kesalahan yg berakibat fatal thd klien dan eksistensi profesi keperawatan.

PRINSIP-PRINSIP ETIK KEPERAWATAN

1. Justice (Azas keadilan)Setiap prioritas tindakan yang diberikan harus berdasarkan kondisi klien Tidak ada diskriminasi (klien, alat-alat)

2. AutonomySetiap manusia mempunyai hak untuk menentukan tindakan terhadap dirinya sendiri.

3. Beneficience (Azas manfaat)Setiap tindakan yang diberikan kepada klien harus bermanfaat bagi klien dan menghindarkan kecacatan

CONT’4. Veracity (Azas kejujuran)

Perawat dalam berkomunikasi harus mengatakan yang benar dan jujur kepada klien.

5. Fidelity (Azas komitmen)Apa yang dilaksanakan oleh perawat harus didasarkan pada tanggung jawab moral dan profesi

EDUKASI1.Perawat harus mempunyai komitmen yang

tinggi thd profesi dengan jalan secara terus menerus menambah ilmu melalui pendidikan formal atau informal, sampai pada suatu keahlian ttt.

2.Penguasaan tentang metodologi penelitian keperawatan. Implikasinya setiap jenjang pend tinggi keperawatan (DIII/S1) lulusannya harus melaksanakan riset keperawatan

KARAKTERISTIK CAREER MILENIUMC = Career (Specialist – Education - Management)

A = Activity (Understanding – Value – Integration)

R = Role (Recognition – Independence – Reward)

E = Enhancement (Extension – Independence – Reward)

CAREER Perawat dituntut memahami konsep

manajemen keperawatan

Perawat dapat menduduki jabatan sebagai “top manager” di sistem pelayanan kesehatan di Indonesia

ACTIVITY Perawat harus memahami

tentang semua tindakan yang dilakukan, baik dari segi keilmuan maupun etik dan moral keperawatan

Sesuai dengan tuntutan masa depan akan pelaksanaan pelayanan keperawatan yang profesional

ROLE Dalam melaksanakan perannya di

masa depan, perawat dituntut mampu bekerja sama dengan profesi lain.

Perawat harus dapat membedakan pean yang dimaksud

Prinsip utama asuhan keperawatan adalah pengembangan diri secara terus menerus seiring dengan perkembangan jaman yang dinamis, berubah setiap saat

Perawat menunjukkan independensi dalam memberikan asuhan dan tumbuhnya rasa percaya diri yang tinggi

ENHANCEMENT

Contoh Kasus Ny. Y 78 thn masuk di Rs. Bayangkara dengan keluhan utama pusing, sakit kepala dan kaku leher bg. belakang. Ny. Y terlihat meringis kesakitan sambil memegang kepalanya. Ny. Y sudah sering sakit kepala namun baru kali ini sakitnya tidak tertahankan. Ny. Y mengatakan badanya terasa lemas sehingga ia sempat terjatuh dari kamar mandi. Keluarga akhirnya memutuskan Ny. Y dibawa ke RS. Dari haril Obs ditemukan hasil :TD 220/100 mmHg SB 36,7 °C Skala nyeri : 7P 22 x / menit N 86 x / menitRiwayat penyakit dahulu

Pasien sudah lama menderita hipertensi, dan sering mengeluh sakit kepala, tetapi belum sampai di rawat di RS.

Riwayat penyakit keluargaPasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular dan hanya mempunyai penyakit menurun yaitu hipertensi, keluarga pasien mengatakan ada salah satu anggota keluarganya yang memiliki penyakit hipertensi.

Syukur moanto