I. KASUS

No. RekamMedik : 674329

NamaPasien : Tn. H

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : KAMP WAGHETE I Paniai

Tanggal lahir : 1 Januari 1981

Agama : Islam

Kebangsaan : Indonesia

Tanggal Pemeriksaan : 6 Agustus 2014

Perawatan Bagian : Lontara 2 Atas Depan ( Bedah Digestive) Kamar 11

Bed 3 RS. Wahidin Sudirohusodo

A. Anamnesis :

- Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah

- Anamnesis terpimpin :

Dialami sejak +2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan

bersifat hilang timbul. Awalnya pasien merasakan nyeri di bagian ulu hati

kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Pasien juga merasakanperutnya

kembung, buang air besar dan buang gas terakhir sejak 1 hari yang lalu.

Riwayat demam ada, mual ada, dan muntah ada sejak dua hari yang

lalu. Riwayat BABseperti kotoran kambingdan BAB bercampur darah

disangkal.

1

- Riwayat penyakit sebelumnya:

- Tidak pernah dirawat sebelumnya

- Ada riwayat maag

- Tidak ada riwayat hipertensi

- Tidak ada riwayat Diabetes Melitus

- Tidak ada riwayat penyakit jantung

- Riwayat pengobatan : Tidak mengkonsumsi obat-obatan

- Riwayat keluarga : Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

disangkal.

B. Pemeriksaan Fisis

Keadaan umum : Sakitsedang

Kesadaran : Compos mentis

Status Gizi :Gizi baik

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88 kali/menit

Pernafasan : 20 kali/menit

Suhu : 37oC

Pemeriksaan Fisis

Regio Abdomen

- I : Tampak distended, darm contour (+), Darm steifung (-)

- P : Tidak ada nyeri tekan

- P : Hipertimpani

2

- A : Peristaltik kesan menurun

Rectal Touche r

- Spinchter mencekik

- Ampulla collaps

- Mukosa licin

C. Laboratorium

Laboratorium (05-08-2014)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Unit

Darah Rutin WBC 9,7 4.00 – 10.0 103/uL

RBC 4,86 4.50 – 6.50 106/uL

HGB 15,4 14.0 – 18.0 g/dL

HCT 43,6 40.0 – 54.0 %

PLT 249 150 – 400 103/uL

Ginjal

Hipertensi

Ureum 62 10-50 mg/dl

Kreatinin 1,10 <1,3 mg/dl

Kimia Hati SGOT 17 <38 u/L

SGPT 34 <41 u/L

Elektrolit Natrium 134 136 – 145 mmol/L

Kalium 3,8 3,5 – 5,1 mmol/L

Clorida 97 97 – 111 mmol/L

3

D. Pemeriksaan Radiologi

Foto Abdomen 3 posisi (06-08-2014)

- Udara usus tidak terdistribusi sampai ke distal

- Tampak gambaran dilatasi loop-loop usus, gambaran herring bone dan air

fluid level yang bertingkat-tingkat memberikan gambaran “step ladder”

- Tidak tampak gambaran udara bebas subdiafragma

4

- Kedua psoas line tidak tervisualisasi

- Kedua preperitoneal fat line intak

- Tulang-tulang intak

Kesan: Ileus Obstruktif

USG Abdomen Atas+Bawah (Whole Abdomen) (05-08-2014)

- Hepar ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tampak dilatasi

vaskuler. Tidak tampak dilatasi bile duct intra/ekstrahepatik. Tidak tampak

echo mass/cyst

5

- GB: dinding tidak menebal. Tidak tampak echo batu didalamnya

- Pankreas: ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak

dilatasi ductus pankreatikus. Tidak tampak echo mass/cyst

- Lien: ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak echo

mass/cyst

- Kedua ginjal: ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak

tampak dilatasi PCS. Tidak tampak echo batu/mass/cyst

- VU: mukosa reguler, dan tidak menebal. Tidak tampak echo mass/cyst

- Loop-loop usus tampak dilatasi dengan peristaltik (+) karena meningkat

- Tidak tampak jelas tanda-tanda peradangan maupun target sign pada area

mc burney

- Tidak tampak echo cairan bebas pada cavum peritoneum

Kesan: - Tidak tampak jelas tanda-tanda peradangan maupun target sign pada

area mc burney (APP belum dapat disingkirkan) konfirmasi lab?

-Dilatasi Loop-loop usus

Usul: BNO 3 posisi

E. Diagnosis

- Ileus Obstruksi

F. Terapi

- IVFD RL 24 tpm

- Ceftriaxone 1 gr/12 jam/ iv

- Ranitidine 1 amp/8jam/iv

6

G.Resume Klinis

Dialami sejak +2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan

bersifat hilang timbul. Awalnya pasien merasakan nyeri di bagian ulu hati

kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Pasien juga merasakanperutnya

kembung, buang air besar dan buang gas terakhir sejak 1 hari yang lalu.

Riwayat demam ada, mual ada, dan muntah ada sejak dua hari yang

lalu. Riwayat BABseperti kotoran kambingdan BAB bercampur darah

disangkal, tidak pernah dirawat sebelumnya, ada riwayat maag, tidak ada

riwayat hipertensi, tidak ada riwayat Diabetes Melitus, tidak ada riwayat

penyakit jantung, tidak mengkonsumsi obat-obatan, riwayat penyakit yang

sama dalam keluarg adisangkal.. Pada hasil pemeriksaan foto BNO 3

posisi ditemukangambaran ileus obstruktif (small bowel obstruction).

II. DISKUSI

2.1 Pendahuluan

7

Obstruksi intestinal akut didefinisikan sebagai hambatan terhadap progresi

isi usus akibat masalah mekanik. Keadaan ini menyebabkan 20% pasien menjalani

operasi untuk kondisi abdominal akut, dengan obstruksi usus halus sekitar 75%

dari obstruksi dan 25% obstruksi usus besar.1

Foto polos abdomen adalah modalitas pencitraan klasik yang dipakai

untuk mengkonfirmasi diagnosis dari obstruksi usus; namun, sekitar 1/3 dari

pasien yang diperkirakan mempunyai obstruksi mekanik pada penemuan klinis,

foto polos abdomen tidak ditemukan obstruksi.Sebaliknya, sekitar 20 % pasien

tersangka pseudobstruksi colon mempunyai obstruksi usus mekanik1.

2.1.1 Defenisi

Obsruksi usus adalah gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi

usus sepanjang saluran usus, yang dapat bersifat akut, maupun kronis, parsial

maupun total. Sebagian besar obstruksi mengenai usus halus. Terdapat dua jenis

obstruksi usus yaitu ) mekanis (Ileus obstruktif) dan non-mekanis (mis. Ileus

paralitik atau ileus adinamik.8

Ileus obstruktif atau mekanis adalah keadaan dimana terjadi obstruksi

didalam lumen usus yang disebabkan oleh tekanan ekstrinsik. Obstruksi mekanis

selanjutnya digilongkan sebagai obstruksi mekanis simpleks (hanya terdapat satu

tempat obstruksi) dan obstruksi lengkung-tertutup (sedikitnya terdapat 2 tempat

obstruksi). Obstruksi lengkung tertutup tidak dapat didekompresi , sehingga

8

tekanaan intralumen meningkat cepat dan mengakibatkan terjadinya penekanan

pembuluh darah , iskemia, dan infark (strangulasi).8

Ileus paralitik adalah keadaan dimana usus gagal/tidak mampu melakukan

kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isiya. Ileus paralitik ini bukan suatu

penyakit primer usus melainkan akibat dari berbagai penyakit primer , tindakan

(operasi) yang berhubungan dengan rongga perut, tokssin dan obat-obatan yang

dapat mempengaruhi kontraksi otot polos usus.9

2.1.2 Anatomi

Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang

membentang dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup

panjang usus halus sekitar 12 kaki. Usus ini mengisi bagian tengah dan

bawah abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm,

tetapi semakin kebawah lambat laun garis tengahnya berkurang sampai

menjadi sekitar 2,5 cm.2

Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejenum dan ileum.

Pembagian ini agak kurang tepat karena didasarkan pada sedikit perubahan

dalam struktur, padahal seharusnya didasarkan pada perbedaan fungsi.

Panjang duodemnum adalah sekitar 25cm, mulai dari pylorus sampai

jejenum. Pemisahan duodenum dan jejenum ditandai dengan adanya

ligamentum treitz, yaitu suatu pita muskulo fibrosa yang berorigo pada

krus dekstra diafragma dekat hiatus esophagus dan berinsersio pada

perbatasan antara duodenum dan jejenum. Ligamentum ini perperan

9

sebagai ligamentum suspensrium atau penggantung, sekitar 2/5 dari sisa

usus halus adalah jejeunum, dan 3/5 bagian akhirnya adalah ileum.

Jejeunum terletak diregio midabdominalis sinistra, sedangkan ileum

cenderung terletak diregio abdominlais dekstra sebelah bawah. Masuknya

kimus kedalam usus halus diatur oleh spingter pylorus, sedangkan

pengeluaran zat yang telah tercerna kedalam usus besar diatur oleh katup

ileosekal, katup ileosekal juga mencegah terjadinya refluks isis usus besar

kedalam usus halus.

Appendiks fermiformis berbetuk tabung buntu berukuran sebesar

jari kelingking yang terletak pada daerah ileosekal, yaitu pada apeks

sekum. Radangan atau rupture struktur ini merupakan penyebab penting

kematian pada orang muda, walaupun frekuensinya kini menyebabkan

kematian dibandingkan dengan masa sebelum ditemukannya antibiotic.

Dinding usus halus terdiri atas 4 lapisan dasar yang paling luar

(lapisan serosa) dibentuk oleh peritoneum. Peritoneum mempunyai lapisan

visceral dan parietal, dan ruang yang terletak diantara lapiasan-lapisan ini

disebut sebagai rongga peritoneum. Peritoneum melipat dan meliputi

seluruh visceral abdomen

10

Gambar 1. Sistem saluran pencernaan

2.1.3 Etiologi

11

Penyebab obstruksi mekanis/ileus obstruktif berkaitan dengan kelompok

usia yang terserang dan letak obstruksi. Seitar 50% obstruksi terjadi pada kelopok

usia pertengahan dan tua dan terjadi akibat perlekatan yang disebabkan oleh

pembedahan sebelumnya. Tumor ganas dan volvulus merupakan penyebab

tersering obstruksi usus besar pada usia pertengahan dan orang tua. Kanker kolon

merupakan penyebab 90% obsruksi yang terjadi.Volvulus adalah usus yang

terpelintir , paling sering terjadi pada pria usia tua dan biasanya mengenai kolon

sigmoid. Inkarserasi lengkung usus pada hernia inguinalis atau femoralis sangat

sering menyebabkan obstruksi usus halus. Intususepsi adalah invaginasi salah satu

bagian usus kedalam bagian berikutnya dan merupakan penyebab obstruksi yang

hampir selalu ditemukan pada bayi dan balita yang sering mengenai ileum

terminalis yang masuk kedalam sekum. Benda asing dan kelainan kongenital

merupakan penyebab lain obstruksi yang terjadi pada anak dan bayi.8

12

2.1.4 Patogenesis

Terdapat kemiripan proses patofisiologis yng terjadi setelah obsruksi usus,

tanpa memandang penyebab obstruksi yang disebabkan oleh mekanis atau

fungsional, Perbedaan utamanya adalah pada obstruksi paralitik, peristaltik

dihambat sejak awal, sedangkan pada obstruksi mekanis/ileus obtruktif ,

awalnyanya peristaltik diperkuat, kemudian timbul intermiten, dan akhirnya

menghilang. Dinding usus yang terletak di sebelah proksimal dari segmen yang

tersumbat secara progresif akan teregang oleh penimbunan cairan dan gas (70%

dari udara yang tertelan) dalam lumen. Distensi berat pada usus akan mengurangi

13

Tabel 1.Penyebabobstruksipadausus halus1

pengaliran air dan natrium dari lumen usus kedarah. Sekitar 8 liter cairan disekresi

kedalam saluran cerna setiap hari, sehingga tidak adanya absorbsi dapat

mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan

usus setelah dimulainya pengobatan merupakan penyebab utama kehilangan

cairan dan elektrolit. Pengaruh kehilangan ini adalah pengerutan ruang cairan

ekstrasel yang mengakibatkan syok hipotensi, berkurangnya curah jantung,

berkurangnya perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang

terjadi secara terus menerus mengakibatkan timbulnya penurunan absorbsi cairan

dan peningkatan sekresi cairan kedalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah

iskemia akibat peregangan dan peningkatan permebilitas yang disebabkan oleh

nekrosis, disertai dengan absorbsi toksin bakterikedalam rongga peritoneum dan

sirkulasi sistemik. 8

2.1.5 Gejala Klinik

Gejala kardinal obtruksi usus halus adalah peregangan abdomen, nyeri,

muntah, dan konstipasi absolut. Nyeri biasanya menyerupai kejang dan

dipertengahan dan dipertengahan abdomen (terutama didaerah paraumbilikalis)

dan memberat bila letak obstruksi makin tinggi. Abdomen dapat terasa nyeri.

Frekuensi muntah bervariasi bergantung pada letak obstruksi. Konstipasi absolut

sering terjadi dini pada usus besar, tetapi flatus dan feses mungkin dapat

dikeluarkan pada permulaan obstruksi usus halus.8

14

Pada obstruksi mekanik tipikal, nyeri abdomen bermanifestasi seperti

kram dan intensitasnya meningkat secara bertahap. Seiring waktu meningkatnya

distensi usus menghambat motilitas dan nyeri menjadi mereda. Selanjutnya, pada

pasien dengan pasien obstruksi usus disebabkan oleh kanker, Pasien biasanya

orang tua dan mempunyai gejala yang berhubungan dengan lokasi tumor, dengan

gejala akut yang lebih kurang dari obstruksi usus halus. Nyeri abdomen

bermanifestasi seperti kram dapat muncul dengan penyebab lain dari akut

abdomen seperti kolik renal. Muntah atau konstipasi tidak spesifik untuk obstruksi

mekanik.1

Pemeriksaan radiografi abdomen sangat penting dalam menegakan

diagnosis obstruksi usus. Obstruksi mekanis usus halus ditandai oleh adanya

udara dalam usus halus, tetapi tidak terdapat dalam kolon. Sedangkan obstruksi

kolon ditandai dengan adanya gas diseluruh kolon tetapi sedikit atau tidak ada gas

dalam usus halus. Bila foto polos tidak memberikn kepastian diagnosis akhir

maka dilakukan pemeriksaan radiografi denga barium untuk mengetahui letak

obstruksi.8

2.2 Radiologi

2.2.1 Obstruksi Usus Halus

Foto polos abdomen menjadi pemeriksaan utama pada pasien

suspek obstruksi. Diagnosa dengan adanya distensi usus halus sampai

tingkat terjadinya obstruksi, dengan fluid level dan tidak ada gas di

15

distal. Namun, butuh beberapa jam untuk terjadinya dilatasi dan waktu

yang sama untuk gas pada bagian distal diabsorbsi kembali.Masalah

muncul ketika hanya sebagian kecil dari loop yang berdilatasi pada

obstruksi letak tinggi (disertai dengan muntah) atau jika loop usus terisi

penuh oleh cairan (menghasilkan “grey” abdomen yang sulit dibedakan

dengan asites). Residu gas yang sedikit mungkin terperangkap antara

valvula yang berdekatan: string of bead sign. Tingkat obstruksi

biasanya sulit ditentukan: sebaiknya dipikirkan bahwa jejunum yang

berdilatasi mungkin mencapai sisi kanan dari fossa iliaka dan bagian

ileum distal yang berdilatasi mungkin mencapai kuadran kiri-atas. Biasa

juga sulit dibedakan antara usus halus yang berdistensi dengan colon.

Usus halus terletak lebih sentral dan valvula konniventes lebih tipis dari

haustra colon3.

Pencitraan radiologis pada foto polos 3 posisi (Supine, tegak, atau

lateral dekubitus untuk obstruksi usus halus4:

- Dilatasi usus halus bagian proksimal dengan air-fluid levels dan

kolaps usus bagian distal

- Pada posisi supine: distensi usus halus (> 3 cm) dengan sejumlah

valvula koniventes memberikan gambaran “stack of coins” atau

herring bone appearance

- Pada posisi tegak/lateral decubitus:multiple air-fluid levels dengan

ketinggian berbeda pada loop usus yang sama memberikan

gambaran “step ladder”; jejeran gelembung udara kecil yang

16

terperangkap di bawah valvula konventes memberikan gambaran

“string of pearls”.

Obstruksi usus halus menyebabkan dilatasi usus halus dan

akumulasi dari udara dan cairan pada bagian proksimal dari titik

terjadinya obstruksi. Sedangkan bagian distal dari titik terjadinya

obstruksi tidak mengalami dilatasi/kolaps. Perubahan foto radiografi

polos biasanya mulai muncul tiga sampai lima jam dari onset

terjadinya obstruksi total. Pada obstruksi yang belum total, kelainan

radiologik baru dapat muncul beberapa jam hingga beberapa hari . Loop

– loop usus halus yang dilatasi (diameter maksimal dari usus halus <3

cm) mengandung cairan dan/atau udara yang dapat dilihat pada foto

polos abdomen posisi supine. Pada foto posisi erect dapat dilihat air-

fluid level yang multipel yang bersifat tidak spesifik yang dapat

dijumpai pada ileus paralitik, gastroenteritis, divertikulosis jejunal, dll

dapat dilihat pada gambar 15.

17

Gambaran herring bone muncul pada obstruksi usus halus karena

adanya struktur valvula konniventes pada usus halus (duodenum, jejunum,

dan ileum). Pada saat terjadi dilatasi usus halus (> 3 cm) struktur ini akan

terlihat memberikan gambaran seperti herring bone appearance.

Gambaran air-fluid level menunjukkan adanya tingkat udara yang

berdensitas lusen diatas cairan yang berdensitas intermediat. Adanya

obstruksi menunjukkan udara usus tidak sampai ke distal.

Gambaran “string of beads” menunjukkan rantai linear dari

gelembung-gelembung udara kecil yang terperangkap di antara valvula

konniventes ketika loop-loop dari usus halus yang berisi cairan berdilatasi

dan merupakan tanda diagnostik untuk obstruksi usus halus dapat dilihat

pada gambar 25.

18

Gambar 2. Foto Polos Abdomen posisi erect menunjukkan tanda “string of beads” yang merupakan tanda diagnostik obstruksi usus halus5.

Gambar 1. Foto Polos Abdomen Posisi Erect menunjukkan air-fluid levels

yang multipel di dalam loop-loop usus halus yang dilatasi5

19

Gambar 4.FotoPolos Abdomen. Tampakjelasdilatasiloopusushalus yang memberikangambaranair-fluid levelpadaposisitegak (a) danherring bone sebagaipetanda ileus obstruktifpadaposisi supine (b)4.

Gambar 3.Fotopolos abdomen menunjukkanair-fluid levelmultipel (panah), beberapadenganlebarlebihdari 2,5 cm. padakondisiini, adaperbedaantinggivertikallebihdari 2 cm antaraair-fluid leveldalam loop usus yang sama (area dilingkari). Ada jugadistensidari diameter usushaluslebihdari 2,5 cm danrasiousushalus –ususbesarlebihdari 0,56.

2.2.2. Obstruksi Usus Besar

Penyebab tersering dari obstruksi usus besar (large bowel

obstruction) adalah karsinoma, kurang lebih 60 % terjadi pada colon

sigmoid. Frekuensi penyakit diverticular sebagai penyebab obstruksi

sudah menurun sejak diterapkannya diet tinggi serat. Volvulus dari

colon terhitung 10 % dari kasus obstruksi usus besar, tapi pada

20

Gambar 5.Foto polos abdomen menunjukkan dilatasi loop jejunum pada pasien ini dengan obstruksi sekunder karena hernia internal (catatan kontras residu pada appendix dari barium enema sebelumnya3.

Gambar 6. (a) Air-fluid leveldenganketinggianberbedadalam loop usus yang sama- step ladder signdan (b) posisitegak-string of pearls sign(panah)4.

beberapa negara berkembang terhitung 85 % dari keseluruhan kasus.

Kunci dari pencitraan radiologis dari obstruksi usus besar tergantung

dari kondisi valvula ileocaecal. Pada tipe IA pencitraan radiologis

yakni colon berdilatasi dengan distensi caecum berdinding tipis tapi

tidak ada distensi dari usus halus (Gambar ). Saat tipe tersebut

berprogresi, distensi usus halus muncul (tipe IB), mungkin disebabkan

oleh penutupan dari valvula ileocaecal. Kedua tipe obstruksi tipe I

dapat menyebabkan distensi caecum masif, yang beresiko terjadinya

perforasi sekunder dan iskemik. Diameter transversal dari caecum

yang bernilai 9 cm merupakan batas kritis dapat munculnya perforasi.

Pada obstruksi tipe II valvula ileocaecal inkompeten serta caecum dan

colon ascendent tidak berdistensi, namun tekanan dari colon diteruskan

ke usus halus dan ada beberapa loop dari usus halus yang berdilatasi

yang dapat memperlihatkan obstuksi usus halus3.

Gambaran radiologis pada foto polos BNO 3 posisi

memperlihatkan distensi usus besar (> 5 cm) pada daerah perifer

abdomen (gambaran “picture frame”). Dilatasi usus halus tampak pada

inkompeten katup ileosekal. Distensi caecal> 8 cm meningkatkan

kemungkinan perforasi caecal. Jika perforasi: perlu foto toraks atau

lateral dekubitus. Dengan kontras enema: kontras terputus pada titik

obstruksi memberikan beberapa gambaran sesuai penyebabnya yakni

filling defect intraluminal4.

21

Modalitas yang digunakan secara luas untuk pasien-pasien nyeri

abdomen darurat adalah foto polos abdomen. Sensitivitas 96% dan

spesifitas 93%. Kontras oral atau rektal sertaCT scan dipakai untuk

mendeteksi letak obstruksi.

B

2.3.Diagnosis Banding

22

Gambar 8.Obstruksiususbesartipe IA (valvulaileocaecalkompeten).Fotosupine.Adanyadistensi gas padaususbesardaribelakang sigmoid, termasuk colon ascendentdan caecum.Caecum yang berdilatasiterletak di pelvis.Tidakterlihatdistensidariusushalus. (Karsinomapada sigmoid)3

Gambar 7.kontras enema padapasien yang samamenggambarkanlesi obstruksi4.

2.3.1 Ileus Paralitik

Ileus paralitik adalah keadaan dimana usus gagal/tidak mampu melakukan

kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isiya. Ileus paralitik ini bukan suatu

penyakit primer usus melainkan akibat dari berbagai penyakit primer , tindakan

(operasi) yang berhubungan dengan rongga perut, tokssin dan obat-obatan yang

dapat mempengaruhi kontraksi otot polos usus.9

Kausa Ileus Paralitik :

- Neurogenik. Pasca operasi, kerusakn medulla spinalis, keracunan timbal,

kolik ureter, irirtasi persarafan splankikus, pangkreatitis

- Metabolic. Dengan keseimbangan elektrolit (terutama hipokalimia),

uremia, komplikasi DM, penyakit sistemik sperti SLE, sclerosis multiple.

- Obat-obatan. Narjotik, anti kolinergik, katekolamin, venotiazin, anti

histamine

- Infeksi. Pneumoni, emfisema, urosepsis, peritonitis, infeksi sistemik berat

lainnya

- Iskemia usus9

Manifestasi Klinis :

Pasien ileus paralitik akan mengeluh perutnya kembuh (obdominal

distension) anoreksia, mual, dan opstipasi. Muntah mungkin ada, ungkin pula tdak

ada. Keluhan perut kembung pada ileus paralitik ini perlu dibedakan dengan

keluhan perut kembung pada ileus obstruksi. Pasien ileus paralitk mempunyai

keluhan perut kembung, tidka disertai nyeri kolik abdomen yang paroksismal.9

23

Pada pemeriksaan fisis didapatkan adanya distensi abdomen, perkusi

tympani dengan bising usus yang lemah dan jarang bahkan dapat tidak terdengar

sama sekali. Pada papalsi, pasien hanya menyatakan perasaan tidak enak pada

perutnya. Tidak ditemukan adanya reaksi peritoneal (nyeri tekan dan nyeri lepas

negative). Apabila penyakit primernya peritonitis, manifestasi klins yang

ditemuka adalah gambatan peritonitis.9

Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan laboratorium mungkin dapat membantu mencari kausa penyakit.

Pemeriksaan yang pentig untuk dimintakan yanitu leukosit darah, kadar elektrolit,

ureum, glukosa darah, dan amylase. 9

Ileus Paralitik

- Gangguan aktivitas motorikusus sehingga udara dan cairan berkumpul

dalam usus sehingga mengakibatkan distensi abdomen

- Dilatasi usus (usus halus > 3 cm, usus besar > 8 cm) tanpa titik transisi,

terlihat air-fluid level

- Akut, kronik, atau intermiten

- Etiologi: gangguan neural, humoral, metabolik, trauma, pendarahan

retroperitoneal, dan fraktur spinal atau pelvis4

Gambaran radiologis:

Radiologi konvensional4

24

- Dilatasi usus halus dan usus besar sampai rektum disertai retensi udara

dan cairan yang banyak

- Air-fluid level yang panjang-panjang dan cenderung tidak bertingkat

- Tidak tampak herring-bone appearance+4

Prognosis :

Ileus paralitik baik apabila penyakit primernya dapat diatasi9

25

Gambar 9.Ileus paralitik.Foto supine.Ada dilatasigeneralisatapadausushalusdanususbesar.Wanita 84 tahundengan peritonitis generalisatadanperforasikarenaulkus gaster3.

Gambar 11.Foto BNO posisi Tampakdilatasiloop-loop

2.3.2. Appendisitis

Apendidsitis merupakan penyakit bedah mayor yang paling sering terjadi.

Walupun appendicitis dapat terjadi pada setiap usia, namun paling sering terjadi

pada remaja dan dewasa muda. Angka mortalitas penyakit ini tinggi sebelum era

antibiotic.8

Patogenesis :

Appendisitis adalah peradangan appendiks yang mengenai semua

lapisan dindiang organ tersebut. Adanya obstruksi lumen, yang iasanya

disebabkan oleh Fekalik (feses keras yang terutama disebabkan oleh serat).

Penyumbatan pengeluaran secret mucus mengakibatkan terjadinya pembekakang,

infeksi dan ulserasi.peningkatan tekana intraluminal dapat meyebabkan terjadinya

oklusi arteria terminalis (end arteri) appendikularis. Bila keadaan ini dibiarkan

berlangsung terus, biasanya mengakibatkan nekrosis, gangreng, dan perforasi. 8

Gejala Klinis :

Gejala awal adalah nyeri atau rasa tidak enak disekitar umbilicus

lebih dari satu atau dua hari. Bergeser ke kuadran kanan bawah dengan disertai

oleh anoreksia, mual dan untah. Dapat juga terjadi nyeri tekan disekitar titik

McBurney. Kemudian, dapat timbul spasme usus dan nyeri tekan lepas biasanya

ditemukan demam ringan dan leucositosis sedang. Apabila terjadi rupture

appendiks, tanda perforasi dapat berupa nyeri, nyeri tekan, dan spasme8

26

Gambar 11.Foto BNO posisi Tampakdilatasiloop-loop

Pengobatan :

Setelah diagnosis appendicitis ditegakkan, maka pasien

dipersiapkan untuk menjalani pembedahan, dan appendiks segera dibuang setiap

saat, siang maupun malam. Pemberian antibiotic biasanya diindikasikan. 8

2.4 Penatalaksanaan

Dasar pengobatan obstruksi usus adalah koreksi kesemimbangan

elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan melakukan

intubasi dan dekompresi, memperbaiki peritonitis dan syok (bila ada), dan

menghilangkan obstruksi untuk memulihkan kontinuitas dan fungsi usus kembali

normal. 8

Banyak kasus ileus adibamik yang dapat sembuh hanya denga

komresi intubasi saja. Obtrusksi ususu halus jauh lebih bernahaya dan lebih cepat

berkembang dibandingkan dengan obstruksi colon. Mortalitatas obstruksi tanpa

strangulasi adalah 5 – 8 % asalakan dapat segera dilakukan operasi.

Keterlambatan pembedahan ata timbulnya strangulasi atau penyulit lain akan

meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 45%.8

- Penyebab tersering nyeri perut akut.

- Merupakan keadaan kedaruratan yang harus cepat ditangani.

- Bila tidak ditangani biasanya terjadi perforasi dengan komplikasi.

27

- Gejala klinis seperti mual, muntah, dan neyri kanan bawah hanya pada

50% kasus.

- Pada anak, gejalanya tidak khas. Penyebabnya adalah obstruksi lumen

appendiks akibat hyperplasia lymphoid dan infeksi (dewasa muda), Fecel

statis, fecolith (lansia), dan parasite.

- Paling sering pada umur 10 – 17 thn (25 : 10.000 per tahun)

- Appendiktomy masih satu-satunya penanganan untuk appendicitis4

Gambaran Radiologi

Foto polos abdomen

- Massa/perselubungan kuandran kanan bawah appedikolith, 5 – 10%

- Tanda-tanda ileus local/sentinel loop.

- Kabut atau hilangnya preperitoneal fat line kanan bawah.

- Dilatasi saekumdan edema pada dindingnya.

- Air fluid level pada daerah kanan bawah.

- Deformitas udara pada saecum akibat massa inflamasi.

- Skoliosus lumbal

- Hilangnya psoas line kanan.4

2.5 Komplikasi

28

Strangulasi dapat muncul kurang lebih pada 10 % dari kasus

obstruksi usus halus. Hal itu menunjukkan faktor utama morbiditas dan mortalitas,

dengan tingkat mortalitas di atas 10%. Strangulasi berkarakteristik

ketidakseimbangan sirkulasi vaskular ke usus yang mengalami obstruksi.

Mekanisme terjadinya strangulasi adalah:

1. Hal pertama yang terjadi adalah closed-loop atau obstruksi usus

inkarserata yang diakibatkan oleh adhesi atau hernia. Terjadi obstruksi

mekanik pada proksimal dari segmen usus yang terlibat. Panjang dari

closed-loop bervariasi dari satu atau beberapa loop usus. Jika panjang

dari closed loop mencukupi, loop tersebut mungkin terputar dan dapat

terjadi volvulus. Jika panjang dari closed-loop pendek, proksimal dari

usus ke sumbatan mungkin dapat terputar. Volvulus biasa dapat terjadi

tapi bukan komplikasi variasi dari loop inkarserata. Volvulus

cenderung muncul pada pasien dengan obstruksi derajat tinggi, tetapi

ketika muncul, volvulus biasa memperburuk proses dari obstruksi

mekanik dan berkontribusi pada munculnya iskemik mesenterikus.

2. Hal kedua yang terjadi adalah strangulasi, yang didefinisikan sebagai

obstruksi dari closed loop yang dihubungkan dengan iskemik usus.

Beratnya dan durasi dari proses obstruksi usus dan mesenterikus

menentukan beratnya proses iskemik. Pada awalnya, aliran balik vena

dari segmen usus yang terlibat masih dapat dikompensasi, dengan

perubahan kongestif yang berpengaruh pada dinding usus dan

mesenterikus, sementara aliran masuk dari arteri masih berlanjut.

29

Iskemik dapat diatasi dengan terapi bedah emergensi pada

penyebabnya. Ketika terjadi insufisiensi arteri, memicu anoxia

jaringan dan berkontribusi pada terjadinya gangren dan perforasi usus.

Diagnosis klinis dari strangulasi sulit. Pasien dicurigai strangulasi

usus ketika nyeri kram yang intermiten menjadi kontinu, intensitasnya

meningkat, dan dapat ditemukan takikardi, demam, iritasi peritoneal, dan

leukositosis; namun, penemuan klinis tersebut tidak dapat dipercaya untuk

membedakan antara obstruksi simpel dari obstruksi strangulasi, yang

berarti sebelum dilakukan pemeriksaan CT-scan, strangulasi tidak

didiagnosis sebelum operasi pada 75 % pasien dengan strangulasi yang

dibuktikan sesudah pembedahan.

Pada obstruksi usus besar iskemik mungkin muncul pada volvulus

yang terjadi pada caecum atau pada sigmoid dengan mekanisme yang

sama pada strangulasi usus halus atau mungkin muncul pada proksimal

dari sumbatan1.

30