BAB I

PENDAHULUAN

Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya

obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Ileus

terbagi dua yaitu ileus obstruksi dan ileus paralitik. Ileus obstruksi merupakan

kegawatdarurataan abdomen dan merupakan 60-70% dari seluruh kasus akut

abdomen diluar appendisitis akut.

Ileus obstruksi adalah hilangnya atau adanya gangguan pasase isi usus

yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Obstruksi usus dapat disebabkan karena

adanya lesi pada bagian dinding usus, diluar usus, maupun di lumen usus.

Obstruksi usus dapat bersifat akut maupun kronis, parsial maupun total. Penyebab

obstruksi kolon yang paling sering adalah karsinoma, terutama pada daerah

rektosigmoid dan kolon kiri distal. Sebagian besar obstruksi mengenai usus halus.

Obstruksi pada usus halus dapat disebabkan oleh strangulasi, invaginasi atau

sumbatan di dalam lumen usus. 75% dari kasus obstruksi usus halus disebabkan

oleh adhesi intraabdominal pasca operasi. Penyebab tersering lainnya adalah

hernia inkarserata dan penyakit Chron.Obstruksi total usus halus merupakan

keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembadahan

darurat bila penderita ingin tetap hidup.(1,2,3)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1

2.1 ANATOMI USUS

2.1.1Usus Halus

Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat, dan

membentang dari pilorus hingga katup ileosekal dengan panjang sekitar 6,3m (21

kaki) dengan diameter kecil 2,5 cm (1inci). Usus halus terdiri dari tiga bagian

yaitu duodenum, jejenum, dan ileum.(1,4)

Duodenum merupakan bagian proksimal dari usus halus yang letakya

retroperitoneal. Duodenum berbentuk seperti huruf C yang panjangnya 25 cm

yang menghubungkan gaster dengan jejenum. Duodenum merupakan muara dari

saluran pankreas dan empedu. Duodenum terdiri dari 4 bagian yaitu (15)

1. Pars superior duodeni, yang hampir selalu ditutupi oleh peritoneum dan

cukup mobile.

2. Pars descenden duodenum terletak pada garis vertical dari apex pars

superior duodeni sampai sepertiga bagian horizontal. Pada bagian

medialnya terdapat ductus choledocus dan ductus pancreaticus wirsungi.

Terletak di retroperitoneum

3. Pars horizontalis duodenum, melintasi garis setinggi vertebra lumbalis

ketiga. Serta terletak di bagian depan vena cava inferior

4. Pars ascendens duodenum, terletak di anterior kiri aorta. Terdapat

ligamentum treitz yang memfiksasi pada bagian kaudal.

2

Gambar 2.1. Bagian duodenum

Duodenum diperdarahi terutama oleh arteri gastroduodenalis dan

cabangnya yaitu arteri pankreatikoduodenalis superior yang beranastomosis

dengan arteri pancreaticoduodenalis inferior (cabang pertama dari arteri

mesentrica superior). Darah dikembalikan melalui vena pankreatikoduodenalis

yang bermuara ke vena mesenterika superior. Pembuluh limfe mengalir melalui

pembuluh limfe mesenteric, ke cisterna chyli lalu menuju ducutus thoracicus dan

ke vena subklavia kiri. Persarafan duodenum diatur oleh parasimpatis dan

simpatis yang berasa dari nervus vagus dan nervus splanchnic.(1,3)

3

Gambar 2.2. Perdarahan usus halus

Pemisahan duodenum dan ileum ditandai oleh adanya ligamentum Treitz,

yaitu suatu pita muskulofibrosa yang berorigo pada krus dekstra diafragma dekat

hiatus esophagus dan berinsersi pada perbatasan anatara duodenum dn jejenum.

Ligamentum ini berperan sebagai penggantung (suspensorium). (1)

Sekitar duaperlima dari sisa usus halus adalah jejenum, dan tiga perlima

bagian akhirnya adalah ileum. Jejenum dan ileum digantung oleh mesenterium

yang merupakan lipatan peritoneum yang menyokong pembuluh darah dan limfe

yang menyuplai ke usus. Secara histologi, ileum memiliki plak peyeri dan

jejenum memiliki lapisan mukosa yang lebih tebal yang disebut plica sirkulare.

Perdarahan jejenum dan ileum berasal dari arteri mesenterika superior

yang dicabangkan dari aorta tepat dibawah arteri celiaca. Cabang cabang arteri

jejenal dan ileal muncul dari arteri mesenterka superior sebelah kiri. Mereka

saling beranastomosis dan membentuk arkade yang disebut vasa recta, yang

menyupai jejenum dan ileum dan terbentang diantarata mesenterium, jejenum

memiliki arkade lebih sedikit namun vasa recta yang lebih panjang. Sedangkan

ileum memiliki 4-5 arkade dan vasa recta yang lebih pendek. Bagian ileum

terbawah juga diperdarahi oleh arteri ileokolika.(1,5)

4

Dinding usus halus terdiri dari 4 lapisan yaitu mukosa, submukosa,

muskularis propria, dan serosa. Lapisan mukosa terdiri dari vili, yang memperluas

permukaan untuk absorpsi, sel goblet, kripta Lieberkuhn, lamina propria, dan

mucosa muskularis.

Lapisan submukosa terdiri dari pembuluh darah dan pleksus Meissner.

Lapoisan muskularis propria terdiri dari lapisan otot yaitu lapisan otot sirkular dan

lapisan otot longitudinal dan pleksus myenteric Auerbach. Lapisan serosa

menyelimuti organ dalam rongga peritoneum yang disebut peritoneum visceral.(5)

2.1.2 Kolon

Kolon berbentuk tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 1,5m

yang terbentang dari sekum hingga rektum. Usus besar dibagi menjadi sekum,

kolon asenden, kolon transversum, kolon desenden, kolon sigmoid, dan rektum.

Kolon transversum dan kolon sigmoid memiliki penggantung sendiri yang disebut

mesokolon tranversum dan mesocolon sigmoid, sehingga letaknya intraperitoneal.

Sedangkan kolon asending dan desending letaknya retroperitoneal.(6,7)

Gambar 2.3. Anatomi usus besar

Secara histologi, usus besar memiliki empat lapisan morfologik seperti

usus lain. Lapisan otot longitudinal usu besar tidak sempurna, tetapi terkumpul

dalam tiga pita yang disebut taenia koli. Panjang taenia koli lebih pendek daripada

usus, seehingga usus tertarik dan berkerut membentuk kantong-kantong kecil

yang disebut haustrae.(7)

5

.

Gambar 2.4. Perdarahan dan histologi usus besar

Perdarahan usus besar secara garis besar diperdarahi oleh arteri

meenterica superior dan arteri mesnterica inferior. Arteri mesenterica superior

bercabang menjadi arteri kolika dekstra, arteri kolika media, arteri ileokolika, dan

arteri appendikulare yang kemudian memperdarahi sekum, kolon asendens, dan

duapertiga proksimal kolon transversum. Sedangkan arteri mesenterica inferior

bercabang menjadi arteri kolika sinistra, arteri sigmoid, dan arteri rektal superior

yang kemudian memperdarahi sepertiga distal kolon transversum, kolon

desenden, kolon sigmoid, dan bagian proksimal rektum. Pada rektum, terdapat

supai darah tambahan yaitu arteri hemoroidalis media dan inferior yang

merupakan cabang dari arteri iliaka interna.(7)

Aliran balik vena usus besar melalui vena mesenterica superior, vena

mesenterika inferior dan vena hemoroidalis superior yang bermuara ke vena porta.

Vena hemoroidalis media dan inferior menuju ke vena iliaka.(7)

Kolon dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari nervus

splangnikus dan pleksus presakralis, sedangkan serabut parasimpatis berasal dari

nervus vagus.(7)

2.2. Ileus Obstruksi

2.2.1 Definisi

6

Ileus obstruksi merupakan gangguan mekanik baik parsial maupun total dari

pasase isi usus. Ileus obstuktif merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang

terjadi karena adanya daya mekanik yang mempengaruhi dinding usus sehingga

menyebabkan penyempitan atau penyumbatan lumen usus. Hal ini menyebabkan

pasase lumen usus tergangggu.(8)

Ileus obstruksi disebut juga obstruksi lumen usus, disebut demikian apabila

disebabkan oleh strangulasi, invaginasi, atau sumbatan di dalam lumen usus. Pada

obstruksi harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dari obstruksi strangulasi.

Obstruksi sederhana ialah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh

darah. Pada strangulasi ada pembuluh darah yang terjepit sehingga terjadi iskemia

yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala

umum berat, yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. Jadi strangulasi

memperlihatkan kombinasi gejala obstruksi dengan gejala sistemik akibat adanya

toksin dan sepsis. Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi,

dan volvulus mungkin sekali disertai strangulasi. Sedangkan obstruksi oleh tumor

atau obstruksi oleh cacing askaris adalah obstruksi sederhana yang jarang

menyebabkan strangulasi. (9)

2.2.2 Epidemiologi

Ileus obstruksi merupakan kelainan bedah yang paling sering ditemui pada

usus halus. Adhesi intraabdominal pasca operasi merupakan etiologi yang paling

sering yaitu 75% dari seluruh kasus. Etiologi yang sering lainnya adalah hernia

dan penyakit Crohn. Pada kolon, kanker merupakan penyebab tersering darri ileus

obstruksi. Penyebab lainnya meliputi menyempitnya lumen usus karena

diverkulitis atau penyakit infeksi usus.(3,10)

Di Indonesia, perlekatan usus merupakan penyebab yang menempati ururtan

pertama saat ini. Maingot melaporkan bahwa sekitar 70% penyebab dari ileus

adalah perlekatan. Survey Ileus Obstruksi RSUD dr Soetomo tahun 2001

mendapatkan 50% dari penyebabnya adalah perlekatan usus, kemudian diikuti

hernia 33,3%, keganasan 15%, volvulus 1,7%.

7

2.2.3 Klasifikasi

1. Secara umum(9)

- Ileus obstruksi sederhana : obstruksi yang tidak disertai terjepitnya

pembuluh darah

- Ileus obstruksi strangulata: ada pembuluh darah yang terjepit sehingga

terjadi iskemia yang akan menyebabkan nekrosis atau gangren.

2. Berdasarkan letak obstruksi

Letak tinggi : duodenum – jejenum

Letak tengah : ileum terminal

Letak rendah : colon sigmoid – rektum

Gambar 3.1. Klasifikasi ileus berdasarkan letak obstruksi

3. Berdasarkan stadium

Parsial : menyumbat sebagian lumen usus. Sebagian sisa makanan

dan udara masih dapat melewati tempat obstruksi.

Komplit : menyumbat total lumen usus.

Strangulasi : sumbatan kecil tapi dengan jepitan pembuluh

darah.

8

2.2.4 Etiologi

Penyebab ileus obstruksi secara umum dapat dibagi menjadi tiga

mekanisme, yaitu blokade intralumen,intramural atau lesi instrinsik dari

dinding usus, kompresi lumen atau konstriksi akibat lesi ekstrinsik dari usus.

Lesi intraluminal seperti fekalit, batu empedu, lesi intramural misalnya

malignansi atau inflamasi, lesi ektralumisal misalnya adhesi, hernia, volulus

atau intususepsi.(3)

Ileus obstruksi pada usus halus dapat disebabkan oleh :

Gambar 3.2. Penyebab ileus obstruksi pada usus halus

1. Adhesi

Adhesi umumnya berasal dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis lokal

atau umum, atau pascaoperasi. Adhesi dapat berupa perlengketan dalam bentuk

tunggal maupun multipel, dan dapat setempat maupun luas. Sering juga

ditemukan adhesi yang bentuknya pita. Pada operasi, perlengketan dilepaskan,

9

dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali. Ileus akibat adhesi umumnya

tidak disertai strangulasi.(9)

2. Hernia inkarserata

Hernia disebut hernia inkarserata bila isinya terjepit cincin hernia sehingga isi

kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut, sehingga

terjadi gangguan pasase atau gangguan vaskularisasi. Hernia merupakan penyebab

kedua terbanyak setelah adhesi dan merupakan penyebab tersering pada pasien

yang tidak mempunyai riwayat operasi abdomen. (9)

3. Askariasis

Obstruksi usus oleh cacing askaris paling sering ditemukan pada anak karena

higiene kurang sehingga infestasi cacing terjadi berulang. Obstruksi umunya

disebabkan oleh gumpalan padat yang terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor

cacing yang mati atau hampir mati akibat pemberian obat cacing.

Diagnosis obstruksi cacing didukung oleh riwayat pemberian obat cacing atau

pencahar, demam, serangan kolik, muntah, dan cacing keluar dari mulut atau

anus. (9)

4. Invaginasi

Invaginasi atau intususepsi sering ditemukan pada anak dan agak jarang pada

dewasa muda. Invaginasi adalah masukya bagian usus proksimal (intussuseptum)

kedalam bagian yang lebih distal dari usus (intussupien). Invaginasi umumnya

berupa intususepsi ileosekal yang masuk dan naik ke kolon asenden serta

mungkin keluar dari rektum. Invaginasi dapat mengakibatkan obstruksi ataupun

nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengan kompikasi perforasi dan

peritonitis. (9)

10

Gambar 3.3. Invaginasi

5. Volvulus

Volvulus merupakan proses memutarnya usus sehingga menyebabkan

obstruksi usus dan gangguan vaskularisasi. Volvulus jarang terjadi di usus halus.

Kebanyakan volvulus didapat di bagian ileum. (9)

6. Kelainan congenital

Dapat berupa stenosis atau atresia. Kelaianan bawaan ni akan menyebabkan

obstruksi setelah bayi mulai menyusui. (9)

7. Radang kronik

Morbus Chron dapat menyebabkan obstruksi karena udem, hipertrofi, dan

fibrosis yang biasanya terjadi pada penyakit kronik ini. (9)

8. Tumor

Lebih dari separuh tumor jinak ditemukan di ileum, sisanya di duodenum dan

yeyenum. Tumor jinak usus halus agak jarang menyebabkan obstruksi usus,

kecuali jika menimbulkan invaginasi (penyebab tidak langsung) atau karena

tumornya sendiri (penyebab langsung).

Separuh kasus tumor ganas terdapat di ileum. Keluhannya samar, seperti

penurunan berat badan dan sakit perut. Sama halnya dengan tumor jinak usus

halus, tumor ganas juga jarang menyebabkan obstruksi. (9)

9. Batu empedu yang masuk ke ileus

Inflamasi yang berat dari kantung empedu menyebabkan fistul dari saluran

empedu ke duodenum yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus

11

gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya

pada ileum terminal atau katup ileosekal yang menyebabkan obstruksi. (9)

Ileus obstruksi pada kolon disebabkan 60% oleh malignansi, 20% oleh

divertikulosis dan 5% oleh volvulus sigmoid. (11)

1. Karsinoma kolon

Obstruksi kolon yang akut dan mendadak kadang-kadang disebabkan oleh

karsinoma. Sekitar 70-75% kasinoma kolon dan rektum terletak pada rektum dan

sigmoid. Karsinoma colon merupakan penyebab angka kematian yang tertinggi

dari pada bentuk kanker yang lain. Faktor predisposisi yang dikenal adalah

poliposis multiple, biasanya terdapat tanda-tanda yang mendahului antara lain

penyimpangan buang kotoran, keluarnya darah perektal dan colon akan

mengalami distensi hebat dalam waktu yang cepat. (9)

2. Volvulus

Volvulus terajadi akibar memutarnya usus (biasanya pada sekum ata

sigmoid) pada mesokolonnya sehingga menyebabkan obstruksi lumen dan

gangguan sirkulasi vena maupun arteri.

Volvulus sigmoid ditemukan jauh lebih banyak daripada volvulus sekum,

yaitu sekitar 90%.Kelainan ini terutama ditemukan pada orang yang lebih tua,

orang dengan riwayat kronik konstipasi. Volvulus sigmoid sering mengalami

strangulasi bila tidak dilakukan dekompresi.(9)

Volvulus sekum terjadi karena kelainan bawaan kolon kanan yang tidak

terletak retroperitoneal, jadi terdapat mesenterium yang panjang dan sekum yang

yang mobile karena tidak terfiksasi. Kelainan ini biasanya menyerang pada usia

60 tahunan. Volvulus sigmoid terjadi karena mesenterium yang panjang dengan

basis yang sempit.( 9,11)

3. Divertikel

Divertikel kolon paling sering ditemui di sigmoid. Divertikel kolon adalah

divertikel palsu karena terdiri atas mukosa yang menonjol melalui lapisan otot

12

seperti hernia kecil. Komplikasi dapat berupa perforaasi, abses terbuka, fistel,

obstruksi parsial, dan perdarahan.

4. Intususepsi/invaginasi

Merupakan suatu keadaan masuknya suatu segmen proksimal usus ke segmen

bagian distal yang akhirnya terjadi obstruksi usus strangulasi. Invaginasi diduga

oleh karena perubahan dinding usus khususnya ileum yang disebabkan oleh

hiperplasia jaringan lymphoid submukosa ileum terminal akibat peradangan,

dengan abdominal kolik.

Intususepsi sering terjadi pada anak anak. Namun, sekitar 5-15% dari kasus

intususepsi di belahan bumi bagian Barat terjadi di orang dewasa, yang mana dua

per tiga kasusnya disebabkan oleh tumor atau polip di usus halus(9,11).

5. Penyakit Hirschsprung

Penyakit Hirschprung atau yang disebut juga megacolon dapat digambarkan

sebagai suatu usus besar yang dilatasi, membesar dan hipertrofi yang berjalan

kronik. Penyakit ini dapat kongenital ataupun didapat dan biasanya berhubungan

dengan ileus obstruksi. (12)

Penyebab kongenital dari penyakit ini diakibatkan dari kegagalan migrasi dari

neural crest ke kolon bagian distal. Sedangkan megakolon yang didapat

merupakan hasil dari adanya infeksi ataupun konstipasi kronis. Infeksi

Trypanosoma cruzi menyerang sel ganglion dan menyebabkan megakolon. (12)

13

Tabel 3.1. Etiologi

ileus obstruksi

2.2.5 Patofisiologi

Patofisiologi yang

terjadi setelah

obstruksi usus adalah

sama, tanpa

memandang apakah

obstruksi itu

disebabkan oleh

penyebab mekanik

atau fungsional.

Perbedaan utama

terletak pada

obstruksi paralitik

dimana peristaltik

dihambat sejak awal,

sedangkan pada

14

Causes of Intestinal Obstruction

Location

CauseColon Tumors (usually in left colon), diverticulitis (usually

in sigmoid), volvulus of sigmoid or cecum, fecal

impaction, Hirschsprung's disease, Crohn's disease

Duodenum

Adults Cancer of the duodenum or head of pancreas, ulcer

disease

Neonates Atresia, volvulus, bands, annular pancreas

Jejunum and ileum

Adults Hernias, adhesions (common), tumors, foreign body,

Meckel's diverticulum, Crohn's disease

(uncommon), Ascaris infestation, midgut volvulus,

intussusception by tumor (rare)

Neonates Meconium ileus, volvulus of a malrotated gut, atresia,

intussusception

obstruksi mekanik, awalnya peristaltik diperkuat, kemudian intermitten, dan

akhirnya menghilang.(1)

Pada ileus obstruksi usus halus terjadi dilatasi pada usus proksimal secara

progresif akibat akumulasi dari sekresi pencernaan dan udara yang tertelan (70%

dari udara yang tertelan) dalam lumen. Dilatasi dari usus halus menstimulasi

aktivitas sel sekretori, yang berakibat bertambahnya akumulasi cairan. Hal ini

mengakibatkan peristaltik meningkat pada bagian atas dan bawah dari obstruksi,

dengan buang air besar yang jarang dan flatus pada awal perjalanan. (13)

Distensi berat pada dinding usus akan mengurangi pengaliran air dan

natrium dari lumen usus ke darah. Sekitar 8 liter cairan disekresi ke dalam saluran

cerna setiap hari, sehingga tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan

penimbunan intralumen dengan cepat. Hal ini akan mengompresi saluran limfe

mukosa dan menyebabkan limfedema pada dinding usus. Dengan meningkatnya

tekanan hidrostatik intraluminal, meningkatnya tekanan hidrostatik pada capiler

akan menyebabkan cairan yang banyak, elektrolit dan protein ke dalam lumen

usus. Kehilangan cairan dan dehidrasi yang disebabkan oleh hal akan sangat parah

dan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. (13)

Muntah dan pengosongan isi usus merupakan penyebab utama kehilangan

cairan dan elektrolit. Akibat muntah tadi akan terjadi dehidrasi, hipovolemik.

Pada obstruksi proksimal, kehilangan cairan disertai oleh kehilangan ion hidrogen

(H+), kalium dan korida, sehingga terjadi alkalosis metabolik. Peregangan usus

yang terjadi secara terus menerus mengakibatkan timbulnya lingkaran setan

penurunan absorpsi carian dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek

lokal peregangan usus adalah iskemia akibar peregangan dan peningkatan

permeabilitas yang disebabkan oleh nekrosis, disertai dengan absorpsi toksin

bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.(1)

Pada obstruksi intestinal simpel, obstruksti terjadi tanpa gangguan

vaskularisasi. Makananan dan cairan yang masuk, sekresi getah pencernaan, dan

gas terkumpul di proksimal obstruksi. Bagian proksimal usus distensi, sedangkan

bagian distalnya colaps.Fungsi absorpsi dan sekresi dari mukosa usus berkurang,

dan dinding usus menjadi edema dan terbendung. Distensi usus yang parah akan

15

semakin progresif, menambah peristaltik, dan meningkatkan risiko dehidrasi dan

progresi ke arah strangulasi. (8)

Obstruksi intestinal strangulasi merupakan obstruksi dengan gangguan

aliran pembuluh darah, terjadi pada 25% dari pasien dengan ileus obstruksi.

Biasanya berhubungan dengan hernia, volvulus, dan intususepsi. Obstruksi

strangulasi bisa menjadi infark dan gangren dalam waktu 6 jam. Awalnya akan

terjadi obstruksi vena, kemudia oklusi arteri dan akhirnya iskemi cepat dari

dinding usus. Usus yang iskemi akan menjadi edema dan infark, yang berujung

gangren dan perforasi. Bila tidak ditangani akan menjadi perforasi, peritonitis, dan

kematian. Pada ileus obstruksi kolon, strangulasi jarang terjadi (kecuali pasien

dengan volvulus).(8,13)

Perforasi dapat terjadi pada bagian yang iskemik (usus halus). Risiko akan

meningkat bila sekum dilatasi dengan diameter > 13 cm. Pada ileus obstruksi

kolon, terjadi dilatasi pada usus yang letaknya diatas obstruksi, yang akan

menyebabkan edema mukosa, gangguan aliran vena dan arteri ke usus. Edema dan

iskemi yang terjadi meningkatkan permeabilitas mukosa, yang mengakibatkan

translokasi bakteri (termasuk bakteri anaerob Bacteoides) , toksik sistemi,

dehidrasi, dan gangguan elektrolit. Iskemi pada kolon dapat mengakibatkan

perforasi. (11)

16

Obstruksi Usus

Obstruksi Usus

Akumulasi gas dan cairan intralumen di sebelah proksimal dari letak obstruksi

Distensi

Tekanan intralumen yang meningkat dipertahankan

Kehilangan H2O dan elektrolit

Proliferasi bakteri yang berlangsung

cepat

Iskemia dinding usus

Volume ECF

Kehilangan cairan menuju ruang peritoneum

Pelepasan bakteri dan toksin dari usus yng nekrotik ke dalam

peritoneum dan sirkulasi sistemik

Peritonitis septikemia

Peritonitis septikemia

Syok hipovolemikSyok hipovolemik

Diagram 3.1 Patofisiologi Ileus Obstruksi

2.2.6 Manifestasi Klinik

a. Obstruksi usus halus

Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya

disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit, baik di dalam lumen

usus bagian oral dari obstruksi maupun oleh munrah. Keadaan umum akan

memburuk dalam waktu yang relatif singkat.(9)

Gejala yang timbul biasanya : kolik pada daerah umbilikus atau di

epigastrium, mual, muntah pada obstruksi letak tinggi, dan konstipasi (pada

pasien dengan obstruksi total). Pasien dengan obstruksi simpel/parsial biasanya

menderita diare pada awal obstruksi. Konstipasi dengan tidak dapat flatus

dirasakan oleh pasien pada fase lanjut..Gerakan peristaltik yang high pitched dan

meningkat yang bersamaan dengan adanya kolik merupakan tanda yang khas. (8)

Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi

bersifat kolik.Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul

setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruksi usus halus, setiap 15 sampai 20

menit pada ileus obstruksi usus besar. Nyeri dari ileus obstruksi usus halus

demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen.

Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang

memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti 17

oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu. Pada ileus obstruksi usus

halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih,

hijau atau kuning. Muntah fekulen dapat terjadi pada obstruksi usus halus yang

lama yang terjadi karena bakteri yang tumbuh banyak dan merupakan tanda

patognomonik dari ileus obstruksi usus halus bagian distal komplit.(15)

Pada obstruksi strangulasi, gejalanya biasanya takikardi, demam, asidosis,

leukosistosi, dinding perut yang lemas. Apabila telah terjadi infark, dinding perut

akan lemas dan pada auskultasi didapatkan peristaltik yang minimal.(3,8)

b. Obstruksi kolon

Gejalanya biasanya lebih ringan dan terjadi lebih perlahan dibandingkan obstruksi pada usus halus. Gejala awalnya adalah

peubahan kebiasaan buang air besar, terutama berupa obstipasi dan kembung, yang kadang disertai kolik pada perut bagian bawah

(suprapubik). Akhirnya,penderita mengeluh konstipasi menyebabkan adanya distensi abdomen. Muntah mungkin terjadi namun tidak sering.

muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk sebagai hasil pertumbuuhan bakteri berlebihan

karena adanya renggang waktu yang lama.(3,8)

Small-intestinal

obstruction

Large Intestinal

obstruction

Penyebab paing

sering

Adhesi dan hernia Kanker

GejalaKolik abdomen dan

muntah dengan

interval yang reguler

Kolik abdomen dan

muntah yang jarang

Pemeriksaan fisik Distensi abdomen

mild-moderate

Distensi abdomen

moderate

18

Foto polos abdomen Dilatasi lumen usus

halus dengan air

fluid level ; udara

dan kotoran yang

sedikit pada distal

Dilatasi kolon

dengan atau tanpa

distensi usus halus

dan air fluid level

Tabel 3.2 Tabel Perbedaan Klinis Obstruksi Usus Halus dan

Kolon(15)

2.2.7 Diagnosis

Diagnosis ileus obstruksi dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis

mengenai gejala klinis yang timbul, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium,

dan juga pemeriksaan penunjang

1. Anamnesis

Pada anamnesis ileus obstruksi tinggi, sering dapat ditemukan penyebab,

misalnya berupa adhesi dalam perut karena dioperasi atau terdapat hernia. Gejala

yang timbul umumya berupa syok, oligouri,dan gangguan elektrolit.Kemudian

ditemukan adanya serangan kolik perut, di sekitar umbilikus pada ileus obstruksi

usus halus dan disuprapubik pada ileus obstruksi usus besar. Pada anamnesis,

didapatkan adaya mual dan muntah,tidak bisa BAB (buang air besaar), tidak dapat

flatus, perut kembung.

Pada strangulasi, terdapat jepitan yang menyebabkan gangguan peredaran

darah sehinggga terjadi iskemia, nekrosi atau gangren. Gangren menyebabkan

tanda toksis seperti, demam, takikardi, syok septik, dengan leukosistosis.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Pada inspeksi secara umum, terlihat adanya tanda tanda dehidrasi, dilihat

dari turgor kulit, mulut kering. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu

19

serangan kolik. Pada inspeksi abdomen, terlihat distensi, darm countour

(gambaran kontur usus), darm steifung (gambaran gerakan usus), terutama pada

penderita yang kurus.

Adanya adhesi dapat dilihat dengan adanya bekas luka operasi pada

abdomen. Adanya bejolan di perut, inguinal, dan femoral yang menandakan

adanya hernia.

b. Auskultasi

Pada auskultasi, terdengar hiperperistaltik yang kemudian suara usus

meninggi (metallic sound) terutama pada permulaan terjadinya obstruksi dan

borborygmi sound terdengar sangat jelas pada saat serangan kolik. Kalau

obstruksi berlangsung lama dan telah terjadi strangulasi serta peritonitis, maka

bising usus akan menghilang(15).

c. Palpasi

Pada palpasi, diraba adanya defans muskular, ataupun adanya tanda

peritonitis seperti nyeri tekan, nyeri lepas, teraba massa seperti pada tumor,

invaginasi, dan hernia.

d. Perkusi

Pada perkusi didapatkan bunyi hipertimpani.

Rectal Toucher

Untuk mengetahui apakah adanya massa dalam rectum. Apakah ada darah

samar, adanya feses harus diperhatikan. Tidak adanya feses menunjukan obstruksi

pada usus halus. Apabila terdapat darah berarti penyebab ileus obstruksi adalah

lesi intrinsik di dalam usus seperti malignansi. .(11,15)

3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium umumnya tidak dapat dijadikan pedoman untuk

menegakkan diagnosis. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan ialah darah

lengkap, elektrolit, BUN (blood urea nitrogen), ureum amilase, dan kreatinin.

Pada ileus obstruksi sederhana, hasi pemeriksaan larobarotiumnya dalam

batas normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis, dan

20

nliai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan pada

semua jenis ileus obstruksi, terutama strangulasi. Penurunan dalam kadar serum

natrium, klorida dan kalium merupaan manifestasi lebih lanjut, dapat juga terjadi

alkalosis akibat muntah. Bila BUN didapatkan meningkat, menunjukkan

hipovolemia dengan azotemia prerenal.(15)

Pemeriksaan Radiologi

Diagnosis ileus obstruksi biasanya dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan

radiologi.

a. Foto polos abdomen

Diperlukan foto abdomen 3 posisi yaitu foto posisi supine, foto posisi

setengah duduk, dan foto left lateral decubitus. Pada posisi supine dapat

ditemukan gambaran distensi usus dan herring bone appearance, posisi lateral

dekubitus ataupun setengah duduk dapat ditemukan gambaran step ladder pattern,

Hal yang paling spesifik dari obstruksi usus halus ialah distensi usus halus

(diamater > 3 cm), adanya air fliud level pada foto posisi setengah duduk, dan

kekurangan udara pada kolon. Negatif palsu dapat ditemukan pada pemeriksaan

radiologi ketika letak obstruksi berada di proksimal usus halus dan ketika lumen

usus dipenuhi oleh cairan saja dengan tidak adanya udara. Hal ini dapat

mengakibatkan tidak adanya gambaran air fluid level ataupun distensi usus.(3)

Pada ileus obstruksi kolon, pemeriksaan foto abdomen menunjukan

adanya distensi pada bagian proksimal dari obstruksi. Selain itu, tampak

gambaran air fluid level yang berbentuk seperti tangga yang disebut juga step

ladder pattern karena cairan transudasi.  

21

Gambar 3.4 Foto polos abdomen posisi supine (dilatasi usus)

(a) (b)

Gambar 3.5 (a) ileus obstruksi (b) posisi setengah duduk denga gambaran air fluid

level yang membentuk step ladder pattern

b. Foto Thorax

Foto thorax dapat menggambarkan adanya free air sickle yang terletak

dibawah difaragma kanan yang menunjukkan adanya perforasi usus.(11)

22

Gambar 3.6. Gamabaran free air sickle

c. CT scan

CT scan berguna untuk menentukan diagnosa dini dari obstruksi

strangulasi dan untuk menyingkirkan penyebab akut abdominal lain, terlebih jika

klinis dan temuan radiologis lain tidak jelas. CT scan juga dapat membedakan

penyebab dari ileus obstrusi usus halus,yaitu penyebab ekstrinsik (seperti adhesi

dan hernia) dengan penyebab instrinsik (seperti malignansi dan penyakit Chron).

Obtruksi pada CT scan ditandai dengan diameter usus halus sekitar 2,5 cm pada

bagian proksimal menjadi bagian yang kolaps dengan diameter kurang dari 1 cm.(11)

Temuan lain pada obstruksi usus yaitu zona transisi dengan dilatasi usus

proksimal, dekompresi usus bagian distal, kontras intralumen yang tidak dapat

melewati bagian obstruksi, dan pada bagian kolon terdapat gas ataupun cairan.

Strangulasi ditandai dengan menebalnya dinding usus, pneumatosis intestinalis

(udara pada dinding usus), udara pada vena porta, dan berkurangnya kontras

intravena ke dalam usus yang terkena.(3)

Penelitian menunjukkan bahwa sensitivitas CT 80-90%, spesifisitas 70-

90% dalam mendeteksi obstruksi.(3)

23

Gambar 3.7. Ileus obstruksi pada CT scan (dilatasi lumen usus halus, dan

dekompresi terminal ileum (I) dan kolon asenden (C))

d. Enteroclysis

Enteroclysis berguna untuk mendeketsi adanya obstruksi dan berguna

membedakan antara obstruksi parsial atau total. Metode ini berguna jika foto

polos abdomen mempelihatkan gambaran normal namun gambaran klinis

menunjukan adanya obstruksi atau jika foto polos abdomen tidak spesifik.

Pemeriksaan ini juga dapat membedakan adhesi karena metastase, tumor yang

rekuren, dan kerusakan akibat radiologi. Enteroclysis dapat dilakukan dengan dua

jenis kontras. Barium merupakan kontras yang sering digunakan dalam

pemeriksaan ini. Barium aman digunakan dan berguna mendiagnosa obstruksi bila

tidak terdapat iskemia usus ataupun perforasi. Namun, penggunaan barium sering

dihubungkan dengan terjadinya peritonitis, dan harus dihindari bila diduga adanya

perforasi.(11)

Enteroclysis jarang digunakan pada keadaan akut. Pada pemeriksaan ini,

digunakan 200-250 mL barium dan diikuti 1-2 L larutan methylcellulose dalam

air yang dimasukan melalui proksimal jejenum melalu kateter nasoenteric.

24

(a) (b)

Gambar 3.8. (a). adhesional small bowel obstruction. Menunjukan gambaran

lumen usus yang menyempit (tanda anak panah) (b). Enteroclysis

e. USG abdomen

USG merupakan pemeriksaan yang tidak invasif dan murah dibandingnkan

CT scan, dan spefisitas dari USG dilaporkan mencapai 100%. Pemeriksaan ini

dapat menunjukan gambaran dan penyebab dari obstruksi dengan melihat

pergerakan dari usus.

Gambar 3.9. USG abdomen dengan gambaran dilatasi usus halus

2.2.8 Diagnosa Banding

Ileus paralitik

Pada ileus paralitik terdapat distensi yang hebat namun nyeri yang dirasakan

lebih ringan dan cenderung konstan, mual, muntah, bising usus yang menghilang,

25

pada pemeriksaan fisik tidak adanya defans muskular dan pada gambaran foto

polos didapatkan gambaran udara pada usus.

Appendisitis akut

Pada appendisitis akut, didapatkan gejala nyeri tumpul pada epigastrium

yang kemudian berpindah pada kuadran kanan bawah, demam, mual, dan muntah.

Pankreatitis akut

Nyeri pada pankreatitis akut biasanya dirasakan sampai ke punggung.

Gejala ini dapat juga berhubungan dengan ileus paralitik. Pada pankreatitis akut,

amilase kadarnya akan sangat tinggi bbila dibandingkan ileus obstruksi.

Gastroenteritis akut

Pada gastoenteritis akut juga terdapat nyeri perut dan muntah. Diare pada

penyakit ini juga menyebabkan adanya hiperperistaltik pada auskultasi.Namun

dapat dipikirkan adanya ileus bila abdomen distensi dan hilangnya suara atau

sedikitnya aktifitas usus.

2.2.9 Penatalaksanaan

Ileus obstruksi di usus harus dihilangkan segera setelah keadaan umum

diperbaiki. Tindakan umum sebelum dan sewaktu pembedahan meliputi

tatalaksana dehidrasi, perbaikan keseimbangan elektrolit, dan dekompresi pipa

lambung. Pada strangulasi, tidak ada waktu untuk memperbaiki keadaan umum,

sehingga strangulasi harus segera diatasi.(9)

1. Terapi konservatif

Pasien dengan ileus obstruksi bisanya mengalami dehidrasi dan

kekurangan elektrolit (Natrium, kalium, dan klorida) akibat berkuranganya

intake makanan, muntah, sehingga membutuhkan penggantian cairan

intravena dengan cairan salin isotonic seperti Ringer Laktat. Koreksi

melalu cairan ini dapat dimonitor melalui urin dengan menggunakan

kateter , tanda tanda vital, pemeriksaan laboratorium, tekanan vena sentral. (3,11)

26

Pemberian antibiotik broadspectrum dapat diberikan sebagai profilaksis

atas dasar temuan adanya translokasi bakteri pada ileus obstruksi. Injeksi

Ceftriakson 1 gram 1 kali dalam 24 jam dapat diberikan sebagai

profilaksis. Antiemetik dapat juga diberikan untuk mengatasi muntah.(3,11)

Dekompresi traktus gastrointestinal dengan menggunakan nasogastric tube

(NGT) dan pasien dipuasakan. Hal ini berguna untuk mengeluarkan udara

dan cairan dan untuk mengurangi mual, distensi, dan resiko aspirasi

pulmonal karena muntah.

Pada ileus obstruksi parsial, biasanya dilakukan tindakan konservatif dan

pemantauan selama 3 hari. Penelitian menunjukkan adanya perbaikan

dalam pasien dengan keadaan tersebut dalam waktu 72 jam. Namun jika

keadaan pasien tidak juga membaik dalam 48 jam setelah diberi terapi

cairan dan sebagainya, makan terapi operatif segera dilakukan.(3,11)

2. Operatif

Secara umum, pasien dengan ileus obstruksi total memerlukan tindakan

operatif segera, meskipun operasi dapat ditunda untuk memperbaiki keadaan

umum pasien bila sangat buruk. Operasi dapat dilakukan bila rehidrasi dan

dekompresi nasogastrik telah dilakukan. (3,8)

Tindakan operatif dilakukan apabila terjadi :

- Strangulasi

- Obstruksi total

- Hernia inkarserata

- Tidak ada perbaikan pada pengobatan konservatif (pemasangat NGT,

infus, dan kateter).(9)

Tindakan operatif pada ileus obstruksi ini tergantung dari penyebabnya.

Misalnya pada adhesi dilakukan pelepasan adhesi tersebut, tumor dilakukan

reseksi, dan pada hernia dapat dilakukan herniorapi dan herniotomi. Usus yang

terkena obstruksi juga harus dinilai apakah masih bagus atau tidak, jika sudah

tidak viabel maka dilakukan reseksi. Kriteria dari usus yang masih viabel dapat

dilihat dari warna yang normal, dan adanya peristaltik, dan pulsasi arteri.(3)

27

Kanker kolon yang meyebabkan obstruksi kadang dilakukan reseksi dan

anastomosis, dengan atau tanpa colostomi atau ileostomy sementara. Jika tidak

dapat dilakukan, maka tumor diangkat dan kolostomi atau ileostomi dibuat.

Diverkulitis yang menyebabkan obstruksi, biasanya sering terjadi perforasi.

Reseksi bagian yang terkena devertikel mungkin agak sulit tapi merupakan

indikasi jika terjadi perforasi ataupun peritonitis umum. Biasanya dilakukan

reseksi dan kolostomi, namun anastomosis ditunda sampai rongga abdomen bebas

radang (cara Hartman).Vovulus sekal biasanya dilakukan tindakan operatif yaitu

melepaskan volvulus yang terpelintir dengan melakukan dekompresi dengan

sekostomi temporer, yang juga berefek fiksasi terhadap sekum dengan cara

adhesi. Pada volvuus sigmoid, dapat dilakukan reposisi dengan sigmoidoskopi,

dan reseksi dan anastomosis dapat dilakukan beberapa hari kemudian. Tanpa

dilakukan reseksi, kemungkinan rekuren dapat terjadi.(8)

28

Gambar 3.2. Algoritma penatalaksanaan ileus obstruksi usus halus

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi

ileus :

Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah

sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia

incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh adhesi atau pada volvulus ringan.

Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati"

bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease,

dan sebagainya.

Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat

obstruksi,misalnya pada Ca stadium lanjut.

Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-

ujung ususuntuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada

carcinomacolon,invaginasi strangulata dan sebagainya.

Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap,

baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya,misalnya pada Ca

sigmoid obstruksi, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudiani dilakukan reseksi usus dan

anastomosis.

Tindakan dekompresi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga

kesimbangan asam basa darah tetap dilaksanakan pasca tindakan operasi. Pada

obstruksi lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi, monitoring pasca bedah

saangat penting sampai 6-7 hari pasca bedah. Bahaya pada pasca bedah ialah

toksinemia dan sepsis. Gambaran klinisnya biasanya tampak pada hari ke 4-5

pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas dan disesuaikan dengan

hasil kultur kuman sangatlah penting.

2.2.10 Komplikasi

Komplikasi dari ileus obstruksi dapat berupa nekrosis usus, perforasi usus

yang dapat menyebabkan peritonitis, syok septik, dan kematian. Usus yang

strangulasi mungkin mengalami perforasi yang mengakibatkan materi dalam usus

keluar ke peritoneum dan mengakibatkan peritonitis. Meskipun tidak mengalami

29

perforasi, bakteri dapat melintasi usus yang permeabel dan masuk ke sirkulasi

darah yang mengakibatkan syok septik.(14)

2.2.11 Prognosis

Angka kematian pada ileus obstruksi usus non-strangulasi adalah < 5 %,

dengan banyaknya kematian terjadi pada pasien usia lanjut dengan komorbid.

Angka kematian pada operasi ileus obstruksi usus strangulasi berkisar 8-25%. (3)

Pada ileus obstruksi kolon, biasanya angka kematian berkisar antara 15 – 30 %. Perforasi

sekum merupakan penyebab utama kematian. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan

diakukan dengan cepat.

30

BAB IV

KESIMPULAN

Ileus obstruksi adalah hilangnya atau adanya gangguan pasase isi usus

yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Ileus obstruksi pada usus halus dapat

disebabkan oleh adhesi, hernia inkarserata, askariasis, invaginasi, volvulus,

kelainan kongenital, radang kronik, neoplasma, benda asing. Sedangkan ileus

obstruksi pada kolon dapat disebabkan oleh karsinoma, volvulus, divertikulum

meckel, intsusuepsi, penyakit Hirchsprung.

Gejala umum yang timbul ialah syok, oligouri, gangguan elektrolit.

Selanjutnya gejala dari ileus obstruksi ialah nyeri kolik abdomen, mual, muntah,

tidak dapat buang air besar, tidak dapat flatus, perut kembung (distensi). Pada

pemeriksaan fisik, terutama abdomen, terlihat distensi abdomen, terdapat darm

contour, darmn steifung, pada auskultasi terdengar hiperperistaltik dengan nada

tinggi (metalic sound) yang jika obstruksi terus berlanjut, bising usus akan

melemah dan menghilang. Pada pemeriksaaa radiologi, yaitu foto polos abdomen

3 posisi, didapatkan gambaran herring bone appearance, air fluid level yag

membentuk kaskade yang disebut juga step ladder pattern. Bila terjadi perforasi

usus, dapat ditemukan adanya free air sickle di bawah diafragma kanan.

Terapi pada ileus obstruksi meliputi tindakan konservatif yaitu resusitasi

cairan dengan cairan intravena dan monitoring melalui urin, dekompresi dengan

31

menggunakan NGT, pemberian antibiotik broadspectrum dan tindakan operatif

yang biasanya sering dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Lindseth Glenda. Gangguan Usus Halus. In : Price Slyvia, Wilson

Lorraine,editors. Patofisiologi Konsep Kinis Proses – Proses Penyakit. Ed

6. Jakarta : EGC ; 2006. p 437-52

2. Sjamsuhidajat R,Dahlan M, Jusi Djang. Gawat Abdomen. Dalam :

Sjamsuhidajat R, Karnadiharja W, Rudiman R, Prasetyono Theddeus,

editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 3. Jakarta : EGC ; 2012. P 237-45

3. Whang E E, Ashley Stanley, Zinner J Michael. Small Intestine. In :Charles

F Brunicardi. Schwartz’s Manual of Surgery. Ed 8. USA : McGraw-Hill.

2006. P 702-11

4. Sherwood Lauralee. Sistem Pencernaan. Fisiologi Manusia dari Sel ke

Sistem. D 2. Jakarta ; EGC ; 2001. p 570-88

5. Kumar Vinay Kapoor. Small Intestine Anatomy. 2011. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/1948951-overview#showall.

Accesed September 29, 2012

32

6. Kumar Vinay Kapoor. Large Intestine Anatomy. 2011. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/1948929-overview#showal l .

Accesed September 29, 2012

7. Lindseth Glenda. Gangguan Usus Besar. In : Price Slyvia, Wilson

Lorraine,editors. Patofisiologi Konsep Kinis Proses – Proses Penyakit. Ed

6. Jakarta : EGC ; 2006. p 456-59

8. Ansari Parswa. Intestinal Obstruction. 2012. Available at :

http://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal_disorders/

acute_abdomen_and_surgical_gastroenterology/

intestinal_obstruction.html#v890928. Accesed September 29, 2012

9. Riwanto Ign. Hidayat A H, Pieter J, Tjambolang T, Ahmadsyah I. Usus

Halus, Apendiks, Kolon, dan Anorektum. Dalam : Sjamsuhidajat R,

Karnadiharja W, Rudiman R, Prasetyono Theddeus, editors. Buku Ajar

Ilmu Bedah. Ed 3. Jakarta : EGC ; 2012. p 731- 72

10. Anonim. Bowel Obstruction. 2011. Available at :

http://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/bowel-obstruction-topic-

overview. Accesed September 29, 2012

11. Hopkins Christy. Large Bowel Obstruction. 2011. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/774045-treatment#showall. Accesed

September 29, 2012

12. Bullard Kelli, Rothenberger David. Colon, Rectum, and Anus. In : Charles

F Brunicardi. Schwartz’s Manual of Surgery. Ed 8. USA : McGraw-Hill.

2006. P 770

13. Nobie Brian. Small Bowel Obstruction. 2011. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/774140-overview#showall. Accesed

September 29, 2012

33

14. Jackson,P.G., Raizi, M., Evaluation and Management of Intestinal

Obstruction. American Family Physician. Vol. 83. No.2. 2011: 159-165.

15. Freeman, H.J., Thomson, A.B.R., The Small Intestine. In: First Principle

of Gastroenterologi.

34