ILEUS OBSTRUKTIF

Pembimbingdr. Hariono, Sp.B

Diajukan Oleh :Danu Ihyar Febriyanto

J510155085 

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UMS / RSUD KARANGANYAR

2015

a. Nama : Ny. W

b. Jenis kelamin : Perempuan

c. Umur : 70 Tahun

d. Alamat : Bakalan, Jumapolo, Karanganyar

e. Agama : Islam

f. Suku bangsa : Jawa

g. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

h. Status perkawinan : Sudah menikah

i. Tanggal pemeriksaan : 4 Agustus 2015

j. No. RM : 34. 34. xx

IDENTITAS

Keluhan utama• Tidak dapat BAB dan Flatus

RPS• Pasien datang dengan keluhan nyeri perut,

tidak bisa BAB dan kentut. Perut dirasa sakit, dan sebah hingga membuat pasien tidak bisa tidur. Keluhan ini dirasakan semenjak 6 hari yang lalu setelah pasien dikeroki di bagian perut. Pasien sebelumnya sering kerokan di bagian perut tetapi baru sekarang mengalami gejala tersebut. Pasien juga terdapat mual dan nafsu makan menurun.

ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahulu • Asma : Disangkal• Hipertensi : Disangkal• DM : Disangkal

Riwayat Keluarga• Riwayat sakit serupa: Disangkal • Asma : Disangkal• Hipertensi : Disangkal• Jantung : Disangkal• DM : Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Kesan Umum :• Tampak sakit umum

Kesadaran :• Kompos Mentis, E4V5M6

VS :• TD = 100/70 mmHg• Nadi = 96 kali/menit• Suhu= 37, 2°C• RR = 20 kali/menit

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

:

Normocephal, Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik

(-/-), Sianosis (-), Pupil Isokor Ø 3mm, Reflek Cahaya (+/+)

Leher

:

Leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-), massa (-), JVP, Pembesaran Kelenjar Limfe (-)

Paru Hasil pemeriksaan

Inspeksi Bentuk dada kanan dan kiri simetris, deviasi

(-), ketertinggalan gerak dada (-), retraksi

intercostae (-), barrel chest (-), sela iga

melebar (-)

Palpasi Fremitus dada kanan dan kiri sama,

krepitasi (-)Fremitus dada kanan dan kiri

sama, simetris , krepitasi (-)

Perkusi Sonor di paru kanan dan paru kiri

Auskult

asi

Terdengar suara dasar vesikular (+/+),

Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

THORAKS

Jantung Hasil pemeriksaanInspeksi Dinding dada pada daerah pada daerah pericordium

tidak tampak cembung/cekung, ictus cordis tidak

nampak

Palpasi Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi Batas Jantung :

Batas Kiri Jantung

^ Atas : SIC II linea sternalis sinistra.

^ Bawah : SIC V 1-2cm media linea midclavicula

sinistra.

Batas Kanan Jantung

^ Atas : SIC II linea sternalis dextra

^ Bawah : SIC V linea midsternalis

Auskultasi BJ I/II regular, bising sistolik (-), bising diastolik (-),

gallop S3 (-)

Abdome

n

Hasil pemeriksaan

Inspeksi Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada,

distended (+), darm contour

Auskulta

si

Suara peristaltik 4x/menit, Suara tambahan (-)

Palpasi Nyeri tekan (+) di seluruh regio abdomen,

Hepar tidak teraba, teraba massa, lien tidak

teraba, ginjal tidak teraba, defans muskular

(+)

Perkusi Suara hipertimpani (+), Nyeri ketok

costovertebrae (-)

Ekstremitas Superior

Dextra

Akral dingin (-), Edema (-)

Ekstremitas Superior

Sinistra

Akral dingin (-), Edema (-)

Ekstremitas Inferior Dextra Akral dingin (-), Edema (-)

Ekstremitas Inferior

Sinistra

Akral dingin (-), Edema (-)

Pemeriksaa

n

Angka Satuan Nilai Normal

Hemoglobi

n

15,0 gr/dl Lk : 13,0 –

16,0

Pr : 12,0 – 14,0

Eritrosit 4,72 106ul Lk : 4.5 – 5,5

Pr : 4,0 – 5,0

Hematokrit 42,8 % Lk : 40 – 48

Pr : 37 – 43

Leukosit 18,25 103ul 5,0 – 10,0

Trombosit 182 103ul 150 – 400

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Inspeksi : distended (+), darm contour (+), darm steifung (-)Auskultasi : bising usus (+) 4kali/menit, Borborygmus (-)Palpasi : nyeri tekan (+),Perkusi : hipertimpani di seluruh region abdomen,

STATUS LOKALIS

Diagnosis kerja• Ileus obstruktif

Diagnosis banding• Apendisitis akut• Pankreatitis akut

PENATALAKSANAAN

Inf RL 30 tpmInj Cefoperazone 1 gr/12jamInf Metronidazol 50mg/8jam

Inj Ranitidin 50mg/12jamKaltrofen supp 3 x 1

Pasang NGT dan PuasakanPasang DC

Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur, etiologi, tempat dan lamanya obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun tua maka toleransinya terhadap penyakit maupun tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah sehingga meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi kolon mortalitasnya lebih tinggi dibandingkan obstruksi usus halus.

PROGNOSIS

ILEUS OBSTRUKTIF

Ileus obstruksi merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan atau penyumbatan lumen usus.

DEFINISI

Hernia strangulata adalah salah satu keadaan darurat yang sering dijumpai oleh dokter bedah dan merupakan penyebab obstruksi usus terbanyak. Mc

Iver mencatat 44% dari obstruksi mekanik usus disebabkan oleh hernia eksterna yang mengalami strangulasi dan 58% kasus obstruksi mekanik

usus halus disebabkan oleh hernia.

Sutjipto dalam penelitiannya mengungkapkan indikasi relaparatomi karena obstruksi usus akibat adhesi sebesar 17,7%, di Indonesia, khususnya di

RSUPNCM, diketahui hernia, baik sebagai penyebab obstruksi sederhana (51%) maupun obstruksi usus strangulasi (63%).

Di negara maju, adhesi intraabdomen merupakan penyebab terbanyak terjadinya obstruksi usus. Pada pasien digestif yang memerlukan tindakan

reoperasi, 30-41% disebabkan obstruksi usus akibat adhesi. Untuk obstruksi usus halus, proporsi ini meningkat hingga 65-75%.

EPIDEMIOLOGI

ETIOLOGI

Hernia Inkarserata

Non Hernia Inkarserata

Adhesi atau perlekatan usus

Invaginasi

Askariasis

Volvulus

Tumor

Batu empedu yang masuk ke ileus

PENYEBAB ILEUS OBSTRUKTIF

Akumulasi cairan intestinal di proksimal daerah obstruksi terjadi

gangguan mekanisme absorbsi normal kegagalan isi lumen untuk

mencapai daerah distal dari obstruksi.

Peristaltik bagian proksimal usus meningkat menyebabkan aktivitasnya

pecah. Bila obstruksi terus berlanjut terjadi peningkatan tekanan

intraluminal bagian proksimal dari usus tidak akan berkontraksi

dengan baik dan bising usus menjadi tidak teratur dan hilang.

Peningkatan tekanan intraluminal dan adanya distensi gangguan

vaskuler terutama stasis vena dinding usus menjadi udem dan

terjadi translokasi bakteri ke pembuluh darah produksi toksin oleh

translokasi bakteri timbul gejala sistemik.

Peningkatan volume intralumen distensi intestinal di bagian proksimal

obstruksi bermanifestasi pada mual dan muntah.

PATOFISIOLOGI

Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok (Yates, 2004) :

1) Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu.

2) Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi.

3) Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi.

KLASIFIKASI

Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar (Sjamsuhidajat & Jong, 2005) :

1) Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh darah.

2) Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren.

3) Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi.

Untuk keperluan klinis dan berdasarkan letak sumbatan, ileus obstruktif dibagi dua (Ullah et al., 2009):

1) Ileus obstruktif usus halus, yaitu obstruksi letak tinggi dimana mengenai duodenum, jejunum dan ileum

2) Ileus obstruktif usus besar, yaitu obstruksi letak rendah yang mengenai kolon, sigmoid dan rectum.

Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif :

1) Nyeri abdomen

2) Muntah

3) Distensi

4) Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi)

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada:

5) Lokasi obstruksi

6) Lamanya obstruksi

7) Penyebabnya

8) Ada atau tidaknya iskemia usus

MANIFESTASI KLINIS

Gejala utama nyeri kolik, mual-muntah dan obstipasi.

Adanya flatus atau feses selama 6-12 jam setelah gejala merupakan ciri khas dari obstruksi parsial.

Nyeri kram abdomen bisa merupakan gejala penyerta, nyeri menyebar dan jarang terlokalisir, namun sering dikeluhkan nyeri pada bagian tengah abdomen, sekitar umbilikus atau bagian epigastrium.

Saat nyeri menetap dan terus menerus curiga telah terjadi strangulasi dan infark.

Kegagalan untuk defekasi dan flatus merupakan tanda yang penting untuk membedakan terjadinya obstruksi komplit atau parsial.

Tanda awal penderita segera mengalami dehidrasi.

Massa yang teraba dapat di diagnosis banding dengan keganasan, abses, ataupun strangulasi.

Auskultasi digunakan untuk membedakan pasien menjadi tiga kategori : loud, high pitch dengan burst ataupun rushes yang merupakan tanda awal terjadinya obstruksi mekanik.

Saat bising usus tak terdengar dapat diartikan bahwa obstruksi telah berlangsung lama, ileus paralitik atau terjadinya infark.

Tanda-tanda terjadinya strangulasi seperi nyeri terus menerus, demam, takikardia, dan nyeri tekan bisa tak terdeteksi pada 10-15% pasien sehingga menyebabkan diagnosis strangulasi menjadi sulit untuk ditegakkan.

Pada obstruksi karena strangulasi bisa terdapat takikardia, nyeri tekan lokal, demam, leukositosis dan asidosis.

Anamnesis

Pada ileus obstruktif usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus,

Ileus obstruktif usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik.

Muntah pada ileus obstruktif usus halus berwarna kehijaun

Pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama.

DIAGNOSIS

Pemeriksaan Fisik

1) InspeksiDitemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Inspeksi pada penderita yang kurus/sedang juga dapat ditemukan “darm contour” (gambaran kontur usus) maupun “darm steifung” (gambaran gerakan usus).

2) Palpasi dan perkusiPalpasi didapatkan distensi abdomen dan perkusi tympani yang menandakan adanya obstruksi. Palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup ‘defance musculair’ involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal.

3) AuskultasiTerdengar kehadiran episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun.

Foto polos abdomen (foto posisi supine, posisi tegak abdomen atau posisi dekubitus) dan posisi tegak thoraks. Pada foto abdomen dapat ditemukan beberapa gambaran, antara lain:1) Distensi usus bagian proksimal obstruksi2) Kolaps pada usus bagian distal obstruksi3) Posisi tegak atau dekubitus: Air-fluid levels4) Posisi supine dapat ditemukan distensi usus dan step-ladder

sign5) String of pearls sign, gambaran beberapa kantung gas kecil

yang berderet6) Coffee-bean sign, gambaran gelung usus yang distensi dan

terisi udara dan gelung usus yang berbentuk U yang dibedakan dari dinding usus yang oedem.

7) Pseudotumor Sign, gelung usus terisi oleh cairan.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pasien dengan obstruksi intestinal biasanya mengalami dehidrasi dan kekurangan Natrium, Khlorida dan Kalium yang membutuhkan penggantian cairan intravena dengan cairan salin isotonic seperti Ringer Laktat. Urin harus di monitor dengan pemasangan Foley Kateter. Pemeriksaan elektrolit serial, seperti halnya hematokrit dan leukosit, dilakukan untuk menilai kekurangan cairan. Antibiotik spektrum luas diberikan untuk profilaksis atas dasar temuan adanya translokasi bakteri pada ostruksi intestinal.

PENATALAKSANAAN

Pemasangan nasogastric tube bertujuan untuk mengosongkan lambung, mengurangi resiko terjadinya aspirasi pulmonal karena muntah dan meminimalkan terjadinya distensi abdomen. Pasien dengan obstruksi parsial dapat diterapi secara konservatif dengan resusitasi dan dekompresi. Penyembuhan gejala tanpa terapi operatif dilaporkan sebesar 60 – 85% pada obstruksi parsial.

DEKOMPRESI

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus.1) Koreksi sederhana (simple correction). Tindakan bedah

sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

2) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

3) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.

4) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi strangulata, dan sebagainya.

TERAPI OPERATIF

TERIMA KASIH