Stroke Hemoragik

Pembimbing : dr. Hery Unggul,SpBDisusun Oleh:Yusrina Nur Rahma1310221029Ileus obstruktifec. AdhesiLAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTARUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

IDENTITASNama: Sdr. HSUmur: 19 tahunTanggal Lahir: 20 Juni 1995Jenis Kelamin: PriaAgama: IslamAlamat: Ngesal 01/06 Delik Kab. SemarangPekerjaan: PelajarStatus Pernikahan : Belum menikahTanggal Masuk: 9 April 2014No. CM: 056275-2ANAMNESIS Aloanamnesa (Rabu, 9 April 2014)Keluhan utamaNyeri pada perut

Keluhan TambahanPerut kembung dan tidak bisa BAB dan buang gas selama 5 hari.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD Ambarawa mengeluh nyeri pada seluruh perut dan perut terasa kembung. Keluhan dirasakan kurang lebih selama 2 minggu SMRS dan bertambah buruk. Pasien juga mengeluh tidak bisa BAB dan tidak bisa buang gas selama 5 hari. Pasien juga mengeluh mual dan muntah. Muntah dikatakan lebih dari 5 kali dalam sehari berisi cairan dan tidak disertai darah. Nafsu makan berkurang. Demam disangkal oleh pasien. Adanya benjolan di paha atau bawah perut juga disangkal oleh pasien.Nyeri perut kolik yang muncul pada pasien ini dapat menjadi petunjuk bahwa asal kelainan adalah dari organ yang berongga atau mempunyai saluran. Kita dapat memikirkan usus dan ureter sebagai penyebab nyeri perut kolik terbanyak. Adanya keluhan tambahan muntah dan keluhan gangguan saluran cerna yaitu berupa tidak bisa buang air besar dan buang angin mengindikasikan terjadinya gangguan pada pasase usus atau disebut juga ileus.

Pemeriksaan FisikStatus generalisataKU: tampak sakit sedangKesadaran: Compos Mentis, GCS : E4V5M6Tanda VitalTekanan Darah : 100/70 mmHgNadi: 80x/menitRespirasi: 18x/menitSuhu: 36,8o C Kepala: Normocephal, rambut hitam, pendek, lurus, tidak mudah dicabut, hematom (-), jejas (-)Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya (+/+), reflek kornea (+/+)Hidung: Sekret (-), mimisan (-), nafas cuping hidung (-)Mulut: Stomatitis (-), sianosis (-), lidah kotor (-), pembesaran tonsil (-)Telinga: Discharge (-), luka (-)Leher: Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), JVP tidak meningkat

ThorakPulmo :I : normochest, dinding dada simetris, jejas (-)P : fremitus taktil kanan= kiri, ekspansi dinding dada simetrisP : Sonor dikedua lapang paru A: vesikuler diseluruh lap. paru, suara tambahan (-)Cor:I: tidak tampak iktus kordisP :iktus kordis terabaP : batas atas: ICS 2 midclavicula kiri, batas bawah : ICS 5 midclavicula kiri, batas kanan ICS 4 parasternal kanan, batas kiri : ICS 5 axilaris anteriorA: Konfigurasi kesan dalam batas normal, SI>IIAbdomen: Ditensi (+), Darm contour, steifung (-), Bising usus (+) menurun, Metalik sound (-)EkstremitasHangat - - , edema - -+ + - -Status LokalisRegio Abdomen : I : Ditensi (+), Dam contour (-), Darm Steifung (-), jejas (-)A: Bising usus (+) menurun, metalic sound (-)P: Defans muskular (-), nyeri tekan (+) di seluruh regio abdomen, finger test tidak teraba masa, hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba. P: Timpani (+) di seluruh kuadran abdomen, Nyeri ketok (+)Hal ini sesuai dengan teori dimana pada pemeriksaan fisik ileus obstruktif ditemukan distensi abdomen, hipertimpani pada perkusi, nyeri tekan pada palpasi, dan pada auskultasi terdapat hiperperistaltik berlanjut dengan Borborygmus (bunyi usus mengaum) menjadi bunyi metalik (klinken) / metallic sound. Pada tahap lanjut dimana obstruksi terus berlanjut, peristaltik akan melemah dan hilang.

Diagnosis BandingIleus Obstruktif PeritonitisIleus Paralitik12Pemeriksaan Penunjang

herringbone appearance

air fluid levelstep ladder appearaneDari foto polos abdomen tampak adanya dilatasi usus. Onset keluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letakrendah. Namun lokasi dan penyebab sumbatan, dapat diketahui secara pasti melalui laparotomi.

Diagnosa KerjaIleus Obstruktif

PenatalaksanaanNon FarmakologiPasien dipuasakanDekompresi usus dengan memasang nasogastric tube (NGT) keluar banyak cairan berwarna kuning jernih.Pasang DC untuk mengontrol urin output (obs. dehidrasi) Farmakologi :Infus RL 24 tpm, Inj Ranitidin 2x1, Inj Cefotaksim 2x1, Inj Ketorolac 3x1 Operatif Laparotomi

Setelah dilakukan laparotomi, penyebab baru bisa diketahui. Pada pasien ini terdapat adhesi yang diduga akibat pasca operasi appendiktomi 2 tahun lalu. Adhesi pasca operasi timbul setelah terjadi cedera pada permukaan jaringan, sebagai akibat insisi, kauterisasi, jahitan atau mekanisme trauma lainnya. Di negara maju, adhesi intraabdomen merupakan penyebab terbanyak terjadinya obstruksi usus.

ILEUS OBSTRUKTIFTINJAUAN PUSTAKADefinisiIleus obstruksi merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus.EtiologiPenyebab terjadinya ileus obstruktif beragam jumlahnya berdasarkan umur dan tempat terjadinya obstruksi.Obstruksi mekanik dari lumen intestinal biasanya disebabkan oleh tiga mekanisme:Blokade intralumen (obturasi)Intramural atau lesi intrinsik dari dinding ususKompresi lumen atau konstriksi akibat lesi ekstrinsik dari intestinal (ekstramural)

Penyebab Ileus Obstruktif

PatofisiologiRespon usus terhadap obstruksi

Akumulasi cairan intestinal di proksimal daerah obstruksi terjadi gangguan mekanisme absorbsi normal kegagalan isi lumen untuk mencapai daerah distal dari obstruksi.

Peristaltik bagian proksimal usus meningkat menyebabkan ggn peristaltik. Bila obstruksi terus berlanjut terjadi peningkatan tekanan intraluminal bagian proksimal dari usus tidak akan berkontraksi dengan baik dan bising usus menjadi tidak teratur dan hilang. Peningkatan tekanan intraluminal dan adanya distensi gangguan vaskuler terutama stasis vena dinding usus menjadi udem dan terjadi translokasi bakteri ke pembuluh darah produksi toksin oleh translokasi bakteri timbul gejala sistemik.

Efek lokal peregangan usus adalah iskemik akibat nekrosis disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.Peningkatan volume intralumen distensi intestinal di bagian proksimal obstruksi bermanifestasi pada mual dan muntah.

Selanjutnya, obstruksi mekanik ini mengarah pada peningkatan defisit cairan intravaskular yang disebabkan oleh terjadinya muntah, akumulasi cairan intralumen, edema intramural, dan transudasi cairan intraperitoneal.

Koloni berlebihan dari bakteri dapat merangsang absorbtif dan fungsi motorik dari intestinal dan menyebabkan terjadinya translokasi bakteri dan komplikasi sepsis.

KlasifikasiBerdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok (Yates, 2004) :Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu.Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi.Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi.Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar (Sjamsuhidajat & Jong, 2005) :Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh darah.Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren.Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi.

Untuk keperluan klinis dan berdasarkan letak sumbatan, ileus obstruktif dibagi dua (Ullah et al., 2009):Ileus obstruktif usus halus, yaitu obstruksi letak tinggi dimana mengenai duodenum, jejunum dan ileumIleus obstruktif usus besar, yaitu obstruksi letak rendah yang mengenai kolon, sigmoid dan rectum.Manifestasi KlinisTerdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif :Nyeri abdomenMuntahDistensiKegagalan buang air besar atau gas (konstipasi)

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada:Lokasi obstruksiLamanya obstruksiPenyebabnyaAda atau tidaknya iskemia ususGejala utama nyeri kolik, mual-muntah dan obstipasi.

Adanya flatus atau feses selama 6-12 jam setelah gejala merupakan ciri khas dari obstruksi parsial.

Nyeri kram abdomen bisa merupakan gejala penyerta, nyeri menyebar dan jarang terlokalisir, namun sering dikeluhkan nyeri pada bagian tengah abdomen, sekitar umbilikus atau bagian epigastrium.

Saat nyeri menetap dan terus menerus curiga telah terjadi strangulasi dan infark.Kegagalan untuk defekasi dan flatus merupakan tanda yang penting untuk membedakan terjadinya obstruksi komplit atau parsial.

Tanda awal penderita segera mengalami dehidrasi.

Massa yang teraba dapat di diagnosis banding dengan keganasan, abses, ataupun strangulasi.

Saat bising usus tak terdengar dapat diartikan bahwa obstruksi telah berlangsung lama, ileus paralitik atau terjadinya infark.

Tanda-tanda terjadinya strangulasi seperi nyeri terus menerus, demam, takikardia, dan nyeri tekan bisa tak terdeteksi pada 10-15% pasien sehingga menyebabkan diagnosis strangulasi menjadi sulit untuk ditegakkan.

Pada obstruksi karena strangulasi bisa terdapat takikardia, nyeri tekan lokal, demam, leukositosis dan asidosis.DiagnosisAnamnesisPada ileus obstruktif usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruktif usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruktif usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama.

Pemeriksaan FisikInspeksiDapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Inspeksi pada penderita yang kurus/sedang juga dapat ditemukan darm contour (gambaran kontur usus) maupun darm steifung (gambaran gerakan usus).Biasanya nampak jelas pada saat penderita mendapat serangan kolik yang disertai mual dan muntah dan juga pada ileus obstruksi yang berat.38

Palpasi dan perkusiPada palpasi didapatkan distensi abdomen dan perkusi tympani yang menandakan adanya obstruksi. Palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup defance musculair involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal.

AuskultasiTerdengar kehadiran episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun.

Pemeriksaan RadiologiFoto polos abdomen (foto posisi supine, posisi tegak abdomen atau posisi dekubitus) dan posisi tegak thoraks. Pada foto abdomen dapat ditemukan beberapa gambaran, antara lain:Distensi usus bagian proksimal obstruksiKolaps pada usus bagian distal obstruksiPosisi tegak atau dekubitus: Air-fluid levelsPosisi supine dapat ditemukan distensi usus dan step-ladder signString of pearls sign, gambaran beberapa kantung gas kecil yang berderetCoffee-bean sign, gambaran gelung usus yang distensi dan terisi udara dan gelung usus yang berbentuk U yang dibedakan dari dinding usus yang oedem.Pseudotumor Sign, gelung usus terisi oleh cairan.Dilatasi usus

Herring Bone

Coffee Bean

Step Ladder

PenatalaksanaanPasien dengan obstruksi intestinal biasanya mengalami dehidrasi dan kekurangan Natrium, Khlorida dan Kalium yang membutuhkan penggantian cairan intravena dengan cairan salin isotonic seperti Ringer Laktat.

Urin harus di monitor dengan pemasangan Foley Kateter.

Pemeriksaan elektrolit serial, seperti halnya hematokrit dan leukosit, dilakukan untuk menilai kekurangan cairan.

Antibiotik spektrum luas diberikan untuk profilaksis atas dasar temuan adanya translokasi bakteri pada ostruksi intestinal. DekompresiPemasangan nasogastric tube bertujuan untuk mengosongkan lambung, mengurangi resiko terjadinya aspirasi pulmonal karena muntah dan meminimalkan terjadinya distensi abdomen.

Pasien dengan obstruksi parsial dapat diterapi secara konservatif dengan resusitasi dan dekompresi.

Penyembuhan gejala tanpa terapi operatif dilaporkan sebesar 60 85% pada obstruksi parsial.Terapi OperatifPada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus.Koreksi sederhana (simple correction).Tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.Tindakan operatif by-pass.Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi strangulata, dan sebagainya.

Thank You