IKATAN MOTOR SCORPIO INDONESIA SEKRETARIAT : Mutiara Pluit Jl. Moh. Toha Kec. Priuk Kab. Tangerang – Banten Telp : 1. 08138333567 (Epiudin- STAR) 2. 081220269276 (Sidik Desen - SAB) 3. 08164849941 (Aryo – Scorpioholic) 4. 081806170833 ( Adi – BoSC)

FORM REGISTRASI

1. NAMA CLUB/KOMUNITAS : .............................................

2. NO. REG. IMSI : .............................................

(diisi oleh Pengurus)

3. ALAMAT SEKRETARIAT : .............................................

..............................................

No. Telefon/ fax : .............................................

E-MAIL : .............................................

KOTA/KABUPATEN : .............................................

PROPINSI : .............................................

4. TANGGAL BERDIRI : .............................................

5. KETUA (Saat Registrasi) : .............................................

NO. HP : ..........................

6. SEKERTARIS : .............................................

NO. HP :..........................

7. JUMLAH ANGGOTA : ............................................

Dengan ini kami menyatakan bergabung dan siap untuk menjalankan program program IMSI yang telah di buat oleh Pengurus IMSI.

Tertanda

Sekertaris Ketua

(......................) (.........................)

IKATAN MOTOR SCORPIO INDONESIA

SEKRETARIAT : Mutiara Pluit Jl. Moh. Toha Kec. Priuk Kab. Tangerang – Banten

IKATAN MOTOR SCORPIO INDONESIA SEKRETARIAT : Mutiara Pluit Jl. Moh. Toha Kec. Priuk Kab. Tangerang – Banten Telp : 1. 08138333567 (Epiudin- STAR) 2. 081220269276 (Sidik Desen - SAB) 3. 08164849941 (Aryo – Scorpioholic) 4. 081806170833 ( Adi – BoSC)

Lampiran Registrasi

1. Susunan Pengurus

No. Nama Jabatan No. HP e-Mail

2. Kegiatan

No. Jenis Kegiatan (Rutin/ Bulanan / Tahunan

1.

2.

3.

4.

IKATAN MOTOR SCORPIO INDONESIA

SEKRETARIAT : Mutiara Pluit Jl. Moh. Toha Kec. Priuk Kab. Tangerang – Banten