Kepala Kel/Desa .

KepalaKUA Kee .

Mengetahui :

Kepala TPQ

Wassalaamu'alaikum wr. wb.

Demikian, atas perkenan dan kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

1. Formulir Pendaftaran TPQ 2. Profil TPQ . 3. Susunan Pengurus dan Struktur Organisasi TPQ 4. Daftar nama santriwan dan santriwati 5. Daftar ustadzJustadzah dan tenaga administrasi 6. Foto Copy Ijazah Ustad/Ustadzah (Minimal MA, bila SMP/SMA ditambah

keterangan pemah mondok dari Pengasuh Ponpes) 7. Kurikulum dan Jadwal Pelajaran 8. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki 9. Peta/denah lokasi 10. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan 11. Surat Pemyataan Kepala TPQ ttg Kesanggupan Mengelola TPQ

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan proposal dan data­ data yang diperlukan, sebagai berikut:

Disampaikan dengan hormat, bersama ini kami mohon kiranya Taman Pendidikan Al Qur' an (TPQ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang beralamat di Jl. , ditetapkan sebagai TPQ yang terdaftar di bawah naungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cilacap.

Assalaamu'alaikum wr. wb.

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cilacap Di Cilacap

Kepada

1 (satu) bendel Permohonan ljin Operasional Taman Pendidikan Al Qur'an (TPQ)

Cilacap, . Nomor Lampiran Perihal

KOPTPQ

Contoh Surat Pennohonan Ijin Operasional TPQ

Kepala TPQ

Cilacap, .

Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada

13. Administrasi TPQ: a. Buku lnduk Santri b. Buku Agenda Nomor Surat c. Buku Expedisi Surat Keluar d. Buku Tamu e. Buku Absensi Santri f. Buku Absensi Ustadz/ustadzah g. Buku Raport

Milik sendiri/pinjam/sewa Milik sendiri/wakaf /pinjam/sewa

8. Jumlah ruang belajar 9. Status gedung 10. Status tanah 11. Kurikulum yang digunakan 12. Kurikulum yang digunakan D Kementerian Agama

D Kurikulum Mandiri

D Kombinasi Kemenag dan Mandiri

Perempuan Jumlah

Pagi/Siang/Sore hari Jam sd .. laki-laki .

TPQ . 1. Nama TPQ 2. Ala mat

a. Jalan b. Kelurahan c. Kecamatan d. Ka bu paten e. Nomor Telp/HP

3. Didirikan pada tanggal 4. Nama pendiri 5. Nama Kepala TPQ 6. Waktu/jam belajar 7. Jumlah santri

FORMULIR PENDAFTARAN

TAMAN PENDIDIKAN AL QUR'AN (TPQ)

Materai 6.000,­

Yang Membuat Pernyataan Kepala TPQ ..

Cilacap Dibuat di Pada Tanggal

Demikian, surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan siap menerima sanksi pencabutan ijin operasional apabila menyalahi pernyataan ini.

Berkenaan dengan ljin Operasional Taman Pendidikan Al Qur'an (TPQ) yang kami ajukan, dengan ini kami menyatakan bahwa setelah Taman Pendidikan Al Qur'an yang kami pimpin mendapatkan ijin operasional, maka kami bersedia menyelenggarakan Taman Pendidikan Al Qur'an .. sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Kementerian Agama dan aktif menyampaikan laporan perkembangan TPQ yang kami pimpin secara periodik kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cilacap.

Kepala Taman Pendidikan Al Qur'an . Nama Jabatan Alam at

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nomor: . SURAT PERNYATAAN

LOGO DAN KOP TPQ