III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik : Tanggal 29 Oktober 2015 Jam : 09.30 WIB di Ruang VK

RSUD Tugurejo.

A. Status Generalisata

Keadaan Umum : Tampak nyeri

Kesadaran : compos mentis

B. Vital Sign

Tekanan darah : 100/80 mmHg

Nadi : 110 x/ menit, regular, isi dan tegangan kurang.

Respiratory Rate : 26 x/ menit

Suhu : 36,5o C Axiller

Berat Badan : -

Tinggi Badan : -

Status gizi : -

C. Status Internus

Kepala : Kesan Mesocepal

Mata : Conjungtiva palpebra anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-),

reflek cahaya direct (+/+), reflek cahaya indirect (+/+)

edem palpebra (-/-), pupil isokor 2,5 mm/ 2,5 mm.

Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)

Telinga : Serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-)

Mulut : Lembab (-), sianosis (-), faring tidak hiperemis, Tonsil T1-

1 tidak hiperemis.

Leher : Tiroid (N), Pembesaran limfonodi (-/-)

Thorax

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis (teraba tidak kuat angkat), thrill(-)

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni, Gallop (-), murmur(-)

Pulmo

Tampak Depan Tampak Belakang

SD Vesikuler Tidak dilakukan

Wheezing (-), ronki (-)

Abdomen

Inspeksi : Terdapat luka bekas operasi

Paru Dextra Sinistra

Depan

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultas

i

Normochest, simetris, kelainan

kulit (-), sudut arcus costa dalam

batas normal, SIC dalam batas

normal

Pengembangan pernafasan paru

normal

Simetris, Nyeri tekan (-), SIC

dalam batas normal, taktil

fremitus normal. Gerak dada tidak

ada yang tertinggal, massa (-)

Sonor seluruh lapang paru

Suara dasar vesicular, Wheezing

(-) ronki (-)

Normochest, simetris, kelainan

kulit (-), sudut arcus costa dalam

batas normal, SIC dalam batas

normal

Pengembangan pernafasan paru

normal

Simetris, Nyeri tekan (-), SIC

dalam batas normal, taktil

fremitus normal. Gerak dada

tidak ada yang tertinggal, massa

(-)

Sonor seluruh lapang paru

Suara dasar vesicular, Wheezing

(-), ronki (-)

Belakang

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultas

i

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Ekstremitas

Superior Inferior

Akral hangat -/- -/-

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Gerak +/+ +/+

Capillary Refill < 2 detik/<2 detik <2 detik/2 detik

D. Status Obstetri

a. TFU : -

b. Taksiran berat janin :-

c. Leopold I-IV : Sulit Dinilai

d. Pemeriksaan VT : Ø

e. Pengawasan 5

- DJJ : Tidak ada

- His : Sulit dinilai

- Bundle ring : -

- PPV : -

- Tanda kala 2 : -

E. Status Ginekologis

a. Inspeksi :

- Vagina : peradangan (-), darah (+), cairan bening (-), massa (-)

- Vulva : hiperemis (-), luka (-), massa (-), jaringan parut (-), sekre(-)

- Labio mayor : hiperemis (-), luka (-), massa (-), sekret (-), darah (-)

- Labio minor : hiperemis (-), luka (-), massa (-), sekret (-), darah (-)

- Perineum : hiperemis (-), luka (-), massa (-), sekret (-), darah (-)

b. Palpasi : tidak dilakukan

c. Pemeriksaan VT : Ø

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan darah rutin

- Pemeriksaan USG

V. RESUME

VI. DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Masalah Psif

1. Anamnesa:

DIN, TAMBAHIN

Pemeriksaan Fisik:

1. TD 100 / 80

-

VII. DIAGNOSIS

G1P0A0, 22 tahun, hamil 40 minggu 1 hari

Janin I hidup intrauterin

Presentasi Kepala U PUKI

Inpartu Kala I fase laten

Kehamilan serotinus belum inpartu