IDART IVA - hdss.fk.ugm.ac.idhdss.fk.ugm.ac.id/wp-content/uploads/sites/431/...9. palembang 10....

IDART

IVA

InterVA_HDSS Sleman_versi5_2015 of 20

RAHASIA HANYA UNTUK PENELITIAN

FORM : KEMATIAN DEWASA (AV-C)

HEALTH AND DEMOGRAPHIC SURVEILLANCE SYSTEM (HDSS)

KABUPATEN SLEMAN

AUTOPSI VERBAL KEMATIAN

Petunjuk untuk pewawancara: Perkenalkan diri dan jelaskan maksud kunjungan Anda. Tanyakan formulir ini pada ibu atau keluarga terdekat dari anggota yang meninggal. Jika tidak mungkin, rencanakan waktu untuk kunjungan ulang ke rumah tangga ketika ibu atau keluarga terdekat akan ada di rumah. ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL PADA USIA LIMA BELAS TAHUN ATAU LEBIH PADA TAHUN 2014.

NO. PERTANYAAN PENYARING JAWABAN 0A100a APAKAH MASUK AREA DENGAN PREVALENSI

HIV/AIDS TINGGI?

1. 1. YA 2. TIDAK

0A100b APAKAH MASUK AREA DENGAN PREVALENSI MALARIA TINGGI?

2. 1. YA 2. TIDAK

BAGIAN I. INFORMASI TENTANG ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL 1A100a

NAMA ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL

1A110

JENIS KELAMIN

1. LAKI-LAKI LANJUT 1A200 2. PEREMPUAN

1A400 APAKAH INI ADALAH WANITA YANG MENINGGAL

LEBIH DARI 42 HARI TAPI KURANG DARI 1 TAHUN SETELAH KEHAMILAN ATAU MELAHIRKAN BAYI?

3.

4. 1. YA 2.TIDAK 3.TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

1A401 APAKAH INI ADALAH WANITA YANG MENINGGAL LEBIH DARI 42 HARI SETELAH KEHAMILAN ATAU MELAHIRKAN BAYI?

5. 1. YA 2.TIDAK 3.TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

1A200

APAKAH TANGGAL LAHIR DIKETAHUI? 6. 1. YA 7. 2. TIDAK LANJUT KE 1A220 8. 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 1A220

1A210 KAPAN TANGGAL LAHIR ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL?

TANGGAL BULAN TAHUN

1A220

APAKAH TANGGAL KEMATIAN DIKETAHUI? 9. 1. YA

10. 2. TIDAK LANJUT KE AAAA 11. 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE AAAA

1A230 KAPAN TANGGAL KEMATIAN?

TANGGAL BULAN TAHUN

AAAA USIA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG

MENINGGAL

TAHUN

1A500 KEWARGANEGARAAN

(PILIH SALAH SATU JAWABAN BERIKUT)

1. BERDASARKAN TEMPAT KELAHIRAN

2. NATURALISASI 3. WARGA ASING 4. TIDAK TAHU

IDART

IVA


1A510 SUKU BANGSA 1. JAWA

2. SUNDA

3. BETAWI 4. BATAK 5. MINANG 6. MELAYU 7. AMBON

8. BALI 9. PALEMBANG

10. MADURA 11.BANJAR

12. DAYAK 13. ACEH 14. BIMA 15. INDIA

16. ARAB 17. CINA 95. LAINNYA, SEBUTKAN________________________-

1A520

TEMPAT LAHIR

1A530

ALAMAT TEMPAT TINGGAL

1A540 ALAMAT TEMPAT TINGGAL 1 SAMPAI 5 TAHUN

SEBELUM MENINGGAL

1A550 TEMPAT KEMATIAN (TULIS DENGAN LENGKAP NAMA DESA, KECAMATAN, KABUPATEN DAN

PROPINSI)

1A560 DI MANA MENINGGAL?

(PILIH SATU JAWABAN BERIKUT) 1. RUMAH SAKIT

2. FASILITAS KESEHATAN LAIN

3. RUMAH

4. PERJALANAN KE FASILITAS ATAU RUMAH SAKIT

5. LAINNYA, SEBUTKAN__________________

6. TIDAK TAHU

7. MENOLAK MENJAWAB

1A600 STATUS PERKAWINAN 1. SINGLE LANJUT 1A620

2. MENIKAH

3. PASANGAN LANJUT 1A620

4. BERCERAI

5. JANDA / DUDA

6. TERLALU MUDA UNTUK MENIKAH LANJUT

1A620

7. TIDAK TAHU LANJUT 1A620

8. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 1A620

1A610 TANGGAL PERNIKAHAN

TANGGAL BULAN TAHUN

1A620 NAMA AYAH

1A630 NAMA IBU

IDART

IVA


1A640 STATUS PENDIDIKAN TERAKHIR 1. TIDAK PERNAH SEKOLAH FORMAL

2. SD/ SEDERAJAT

3. SMP/ SEDERAJAT

4. SMA/ SEDERAJAT

5. SARJANA

6. TIDAK TAHU

7. MENOLAK MENJAWAB

1A650 APAKAH BISA MEMBACA / MENULIS? (PILIH “YA” JIKA HANYA DAPAT MEMBACA ATAU MENULIS) 1. YA

2. TIDAK

3. TIDAK TAHU

4. MENOLAK MENJAWAB

1A660 STATUS EKONOMI TERAKHIR SEBELUM KEMATIAN 1. TIDAK BEKERJA

2. BEKERJA

3. IBU RUMAH TANGGA

4. PENSIUNAN

5. PELAJAR

6. LAINNYA.

SEBUTKAN__________________

7. TIDAK TAHU

8. MENOLAK MENJAWAB

1A670 PADA PEKERJAANNYA, APA HAL UTAMANYA YANG DIKERJAKANNYA?

_____________________________________________________________________________

BAGIAN II. REGISTRASI KEMATIAN DAN SERTIFIKASI 1A700a APAKAH MEMILIKI SERTIFIKAT KEMATIAN?

1. ADA 2. TIDAK ADA LANJUT KE 1A730 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 1A730

1A700

NOMOR REGISTRASI KEMATIAN

1A710 TANGGAL REGISTRASI

TANGGAL BULAN TAHUN

1A720 ALAMAT TEMPAT REGISTRASI KEMATIAN

1A730 NO INDUK KEPENDUDUKAN ANGGOTA KELUARGA

YANG MENINGGAL

BAGIAN III. INFORMASI DASAR TENTANG WAWANCARA DAN RESPONDEN

2A100

NAMA RESPONDEN AUTOPSI VERBAL

IDART

IVA


2A110

APAKAH HUBUNGAN DENGAN ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL?

(PILIH SALAH SATU JAWABAN BERIKUT)

1. ORANG TUA 2. ANAK

3. ANGGOTA KELUARGA LAIN 4. TEMAN 5. PETUGAS KESEHATAN 6. PEGAWAI NEGERI SIPIL SETEMPAT

7. HUBUNGAN LAIN (SEBUTKAN)_____________________

2A115

APAKAH TINGGAL SATU RUMAH DENGAN ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL PADA PERIODE SEBELUM KEMATIAN?

1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

2A120 NAMA PEWAWANCARA AUTOPSI VERBAL

2A130 WAKTU WAWANCARA DIMULAI

JAM: MENIT:

2A135 WAKTU WAWANCARA BERAKHIR

JAM: MENIT:

2A140

TANGGAL KUNJUNGAN

TANGGAL BULAN TAHUN

2A150

APAKAH RESPONDEN MEMBERIKAN PERSETUJUAN?

1. YA 2. TIDAK

3A280

PADA MUSIM APA ANGGOTA KELUARGA MENINGGAL?

1. PENGHUJAN 2. KEMARAU

3A300

BERAPA LAMA ANGGOTA KELUARGA TERSEBUT

SAKIT SEBELUM MENINGGAL?

HARI

3A310

APAKAH ANGGOTA KELUARGA MENINGGAL SECARA MENDADAK?

1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU

4. MENOLAK MENJAWAB

IDART

IVA


BAGIAN IV. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA YANG TERKAIT DENGAN SAKIT TERAKHIRNYA

Saya ingin menanyakan kepada anda beberapa pertanyaan terkait riwayat penyakit yang ditunjukkan anggota keluarga tersebut, luka mapun kecelakaan yang dialami, tanda dan gejala yang dialami anggota keluarga yang meninggal tersebut saat sedang sakit. Beberapa pertanyaan ini mungkin tidak terkait langsung dengan kematian anggota keluarga yang meninggal. Diharapkan sabar dan

menjawab semua pertanyaan. Data ini akan membantu kita untuk mendapatkan gambaran jelas dari semua kemungkinan gejala penyebab.

APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN MENGALAMI: (pertanyaan 3A100-3A270)

3A100

TB (TUBERCULOSIS)?

12. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 13. 4. MENOLAK MENJAWAB

3A110

HIV/AIDS? 14. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 15. 4. MENOLAK MENJAWAB 16.

3A120 TERDETEKSI TES POSITIF MALARIA DALAM 1

BULAN TERAKHIR?

17. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU

18. 4. MENOLAK MENJAWAB

3A130

TERDETEKSI TES NEGATIF MALARIA DALAM 1 BULAN TERAKHIR?

19. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

20.

3A135

DEMAM DENGUE atau DEMAM BERDARAH DENGUE(DBD)?

21. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 22. 4. MENOLAK MENJAWAB 23.

3A140

CAMPAK?


3A150

TEKANAN DARAH TINGGI (HIPERTENSI)?



3A160 PENYAKIT JANTUNG? 29. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 30. 4. MENOLAK MENJAWAB 31.

3A170 DIABETES (GULA)?


3A180 ASMA (MENGI)?


3A190 EPILEPSI (AYAN)? 38. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU

4. MENOLAK MENJAWAB 39.

3A200 KANKER? 40. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

41.

3A210 PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK)? 42. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

43.

3A220 DIMENSIA (PIKUN)? 44. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 45. 4. MENOLAK MENJAWAB

46.

3A230 DEPRESI? 47. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 48. 4. MENOLAK MENJAWAB

49.

3A240 STROKE? 50. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 51. 4. MENOLAK MENJAWAB 52.

3A250 PENYAKIT SEL SABIT?


55.

3A260 PENYAKIT GINJAL? 56. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


3A270 PENYAKIT LIVER? 58. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 59. 4. MENOLAK MENJAWAB

IDART

IVA


60.

BAGIAN V. TANDA DAN GEJALA YANG MUNCUL SAAT SAKIT TERAKHIR 3B100 APAKAH IA MENGALAMI DEMAM? 61.

62. 1. YA 63. 2. TIDAK LANJUT KE 3B130

64. 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3B130 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 3B130

3B110

BERAPA LAMA IA MENGALAMI DEMAM UNTUK SAKIT TERAKHIR?

HARI

3B115

SEBERAPA PARAH DEMAM YANG DIALAMI? 1. 1. RINGAN 2. SEDANG 3. BERAT

3B120

APAKAH IA BERKERINGAT SAAT MALAM HARI?

1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3B130

APAKAH IA MENGALAMI KELUHAN BATUK? 1. YA

65. 2. TIDAK LANJUT KE 3B180 66. 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3B180

67. 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 3B180

3B140 BERAPA LAMA IA MENGALAMI BATUK?

HARI

3B150 APAKAH MENGALAMI BATUK PRODUKTIF, DENGAN SPUTUM?



3B155

APAKAH BATUK SANGAT BERAT? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


3B160

APAKAH IA MENGALAMI BATUK DENGAN DARAH? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


3B180 APAKAH IA MENGALAMI GANGGUAN PERNAPASAN? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


3B190 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN

KEMATIANNYA, APAKAH DIA MENGALAMI NAFAS

CEPAT?

1. YA

2. TIDAK LANJUT KE 3B210 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3B210

6. 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 3B210

7.

3B200 BERAPA LAMA IA BERNAFAS DENGAN CEPAT PADA SAKIT TERAKHIRNYA?

8. HARI

3B210 APAKAH IA MENGALAMI SESAK NAPAS? 1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B242

3. TIDAK TAHU LANJUT 3B242 9. 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B242 10.

3B220 BERAPA MINGGU DIA MENGALAMI SESAK NAPAS?

11. 12. MINGGU

3B230 APAKAH IA TIDAK DAPAT MELAKUKAN AKTIVITAS SEHARI-HARI KARENA SESAK NAFAS?



3B240 APAKAH MENGALAMI SESAK NAFAS SAAT TIDUR TERLENTANG?


IDART

IVA


14. 4. MENOLAK MENJAWAB 15.

3B242 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA, APAKAH DIA MENGALAMI KESULITAN BERNAFAS?

1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B260

3. TIDAK TAHU LANJUT 3B260 16. 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B260

3B246 APAKAH IA MENGALAMI KESULITAN BERNAFAS

TERUS MENERUS ATAU HILANG TIMBUL

1. TERUS MENERUS 2. HILANG TIMBUL

3B260 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA APAKAH PERNAFASANNYA

BERBUNYI SEPERTI BERIKUT: STRIDOR, MENDENGKUR, MENGI

17. 1. STRIDOR

18. 2. MENDENGKUR 19. 3. MENGI 20. 4. TIDAK 21. 5. TIDAK TAHU


3B270 APAKAH IA MENGALAMI NYERI DADA YANG PARAH? 1. YA

2. TIDAK LANJUT 3B280

3. TIDAK TAHU LANJUT 3B280 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B280

23.

3B272 BERAPA LAMA SEBELUM KEMATIANNYA DIA MENGALAMI NYERI DADA YANG PARAH?

24. 25. HARI

3B274 BERAPA MENIT DIA MENGALAMI NYERI YANG TERAKHIR

26. 27. MENIT

3B280 APAKAH DIA MENGALAMI DIARE?

1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B310 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B310

4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B310 28.

3B290 BERAPA LAMA DIA MENGALAMI DIARE?

29.

30. HARI

3B300 SELAMA MENGALAMI SAKIT YANG MENYEBABKAN MENINGGAL, APAKAH TERDAPAT DARAH DI TINJA?

1. YA

2. TIDAK LANJUT 3B310 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B310 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B310

31.

3B305

APAKAH DARAH DALAM TINJA DITEMUKAN HINGGA

KEMATIAN?


4. MENOLAK MENJAWAB

3B310 APAKAH IA MUNTAH? 1. YA


32.

3B315 BERAPA LAMA SEBELUM KEMATIANNYA DIA MENGALAMI MUNTAH

33. 34. HARI

3B320 APAKAH DIA MUNTAH DARAH? 35. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 36. 4. MENOLAK MENJAWAB

3B325 APAKAH DIA MUNTAH KEHITAMAN? 37. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


3B330 APAKAH IA MEMILIKI MASALAH TERKAIT PERUT? 40. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 41. 4. MENOLAK MENJAWAB

3B340 APAKAH IA MENGALAMI NYERI PERUT HEBAT? 1. YA

IDART

IVA


2. TIDAK LANJUT 3B360

3. TIDAK TAHU LANJUT 3B360

4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B360

3B350 SELAMA BERAPA LAMA SEBELUM IA MENINGGAL, IA

MENGALAMI NYERI PERUT YANG HEBAT?

42. HARI

3B355

APAKAH NYERI DI PERUT BAGIAN ATAS ATAU BAGIAN BAWAH?

1. PERUT BAGIAN ATAS

2. PERUT BAGIAN BAWAH

3B360 APAKAH IA MEMILIKI TANDA PERUT YANG MENONJOL LEBIH DARI BIASANYA?



43.

3B370 SELAMA BERAPA LAMA IA MENGALAMI KEJADIAN PERUT YANG MENONJOL LEBIH DARI BIASANYA??

44. HARI

3B375

SEBERAPA CEPAT DIA MENGALAMI PERUT YANG

MENONJOL?

1. CEPAT 2. LAMBAT

3B380 APAKAH IA MEMILIKI BENJOLAN DI DALAM PERUT?



45.

3B390 SELAMA BERAPA HARI SEBELUM KEMATIANNYA DIA MEMILIKI BENJOLAN DI PERUT?

46. HARI

3B400 APAKAH IA MENGALAMI SAKIT KEPALA HEBAT?


3B405 APAKAH IA MENGALAMI KEKAKUAN LEHER?



3B407 SELAMA BERAPA LAMA SEBELUM KEMATIANNYA

DIA MENGALAMI KEKAKUAN LEHER?

51. HARI

3B409 APAKAH IA MENGALAMI NYERI LEHER?

1. YA


52.

3B410 SELAMA BERAPA LAMA SEBELUM KEMATIANNYA DIA MENGALAMI NYERI LEHER?

53. HARI

3B420 APAKAH IA MENGALAMI GANGGUAN MENTAL? 1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B440


54.

3B430 SELAMA BERAPA BULAN DIA TELAH MENGALAMI GANGGUAN MENTAL?

BULAN

3B440 APAKAH IA TIDAK SADARKAN DIRI SELAMA LEBIH DARI 24 JAM SEBELUM KEMATIAN?



IDART

IVA


55.

3B450 APAKAH IA SERING TIDAK SADARKAN DIRI SECARA

MENDADAK, DAN CEPAT (SEKURANG-KURANGNYA TERJADI DALAM SATU HARI)?


3B455 APAKAH KONDISI TIDAK SADAR BERLANJUT

HINGGA KEMATIANNYA?


3B460 APAKAH IA MENGALAMI KEJANG?



3B465 APAKAH DIA PERNAH MENGALAMI KEJANG UMUM ATAU SESUAI SELAMA SAKIT YANG MENGARAH

PADA KEMATIANNYA?



3B470 SELAMA BERAPA MENIT DIA MENGALAMI KEJANG?

63. MENIT

3B480 APAKAH IA TIDAK SADARKAN DIRI SEGERA SETELAH KEJANG?



66.

3B490 APAKAH IA MEMILIKI MASALAH DALAM PENGELUARAN AIR SENI?


3B500 APAKAH IA SAMA SEKALI TIDAK BISA MENGELUARKAN AIR SENI?


4. MENOLAK MENJAWAB

3B510 APAKAH IA MENGELUARKAN AIR SENI LEBIH BANYAK DARI BIASANYA?



3B520 SELAMA MASA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA, APAKAH PERNAH ADA DARAH DALAM AIR SENI?



3B530 APAKAH IA MEMILIKI MASALAH KULIT? 75. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


3B535 APAKAH DIA MEMILIKI LUKA?


4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B540

3B537 APAKAH LUKA MEMILIKI CAIRAN BENING ATAU NANAH?

77. 78. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU

4. MENOLAK MENJAWAB

3B540 APAKAH IA MENGALAMI ULKUS, ABSES ATAU LUKA DI AREA TUBUH SELAIN KAKI?


4. MENOLAK MENJAWAB

3B542 APAKAH IA MENGALAMI ULKUS DI KAKI? 1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B560


IDART

IVA


3B544 APAKAH IA MENGALAMI ULKUS YANG MENGELUARKAN NANAH?

1. YA


3B546 BERAPA LAMA DIA MENGALAMI NANAH KELUAR DARI ULKUSNYA?

80. HARI

81.

3B550 APAKAH IA MENGALAMI ULKUS, ABSES ATAU LUKA DI KAKI? ?


4. MENOLAK MENJAWAB

83.

3B560 SELAMA MENGALAMI SAKIT YANG MENYEBABKAN MENINGGAL, APAKAH IA MEMILIKI MASALAH KULIT KEMERAHAN (RUAM) ?



3B570 BERAPA HARI DIA MEMILIKI MASALAH KULIT KEMERAHAN (RUAM)?

HARI

3B575 DIMANA LETAK KEMERAHANNYA (RUAM)?

1. WAJAH 2. BATANG TUBUH ATAU PERUT 3. EKSTRIMITAS 4. DI SEMUA TEMPAT

3B580 APAKAH IA MEMILIKI RUAM CAMPAK? 84. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


3B590 APAKAH IA MENGALAMI HERPES ZOSTER? 86. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


3B596 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA, APAKAH DIA MENGELUARKAN DARAH?



3B600 APAKAH IA MENGALAMI PERDARAHAN DI HIDUNG, MULUT, ATAU ANUS?


3B610 APAKAH IA MENGALAMI PENURUNAN BERAT BADAN

YANG NYATA?



91.

3B620 APAKAH IA SANGAT KURUS ATAU KURANG GIZI? 92. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU

4. MENOLAK MENJAWAB

3B630 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA, APAKAH IA MEMILIKI LUKA DI MULUT ATAU BERCAK PUTIH DI MULUT ATAU DI LIDAH?



3B640 APAKAH IA MENGALAMI KEKAKUAN DI SELURUH TUBUH ATAU TIDAK BISA MEMBUKA MULUT?



3B650 APAKAH WAJAHNYA BENGKAK? 1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B654 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B654


IDART

IVA


3B652 BERAPA HARI DIA MENGALAMI PEMBENGKAKAN WAJAH?

HARI

3B654 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA, APAKAH DIA MENGALAMI PEMBENGKAKAN DI KETIAK?


4. MENOLAK MENJAWAB

99.

3B656 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA, APAKAH DIA MENGALAMI PEMBENGKAKAN DI TUNGKAI ATAU KAKI?



3B658 SELAMA BERAPA HARI PEMBENGKAKAN TERSEBUT TERJADI?

HARI

3B660 APAKAH KEDUA KAKINYA MENGALAMI PEMBENGKAKAN?


4. MENOLAK MENJAWAB

101.

3B665 APAKAH PEMBENGKAKAN TERJADI DI SELURUH TUBUH?



3B670 APAKAH IA MEMILIKI BENJOLAN? 104. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU

4. MENOLAK MENJAWAB

3B680 APAKAH IA MEMILIKI BENJOLAN ATAU LUKA DI MULUT?



3B690 APAKAH IA MEMILIKI BENJOLAN DI LEHER? 107. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU

4. MENOLAK MENJAWAB

108.

3B700 APAKAH IA MEMILIKI BENJOAN DI KETIAK? 109. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU

4. MENOLAK MENJAWAB

110.

3B710 APAKAH IA MEMILIKI BENJOLAN DI LIPAT PAHA? 111. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU

4. MENOLAK MENJAWAB

112.

3B720 APAKAH IA MEMILIKI BENGKAK DAN BENJOLAN DI

PAYUDARA?

113. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

114.

3B722 APAKAH DIA MENGALAMI ULKUS DI PAYUDARA?


4. MENOLAK MENJAWAB

3B724 APAKAH DIA MENGALAMI PARALISIS (KELUMPUHAN)?



3B730 APAKAH IA MENGALAMI KELUMPUHAN HANYA DI SATU SISI ANGGOTA TUBUH?


4. MENOLAK MENJAWAB

117.

3B731 ANGGOTA BADAN ATAU BAGIAN TUBUH MANA YANG MENGALAMI PARALISIS (LUMPUH)?

1. SISI KANAN 2. SISI KIRI 3. BAGIAN BAWAH TUBUH

4. BAGIAN ATAS TUBUH 5. HANYA SATU TUNGKAI 6. HANYA SATU LENGAN

IDART

IVA


7. SELURUH TUBUH 8. LAINNYA

3B732 APAKAH DIA MENGALAMI KESULITAN MENELAN?



3B734 BERAPA HARI SEBELUM KEMATIANNYA, DIA MENGALAMI KESULITAN MENELAN?

HARI

3B740 APAKAH IA KESULITAN MENELAN MAKANAN

PADAT,CAIRAN ATAU KEDUA?

118. 1. MAKANAN PADAT 119. 2. CAIRAN 120. 3. KEDUANYA

3B745 APAKAH DIA MERASA NYERI SAAT MENELAN?


3B750 APAKAH DIA MEMILIKI MATA KEKUNINGAN? 1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B760 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B760


3B755 BERAPA HARI DIA MENGALAMI MATA KUNING?

HARI

3B760 APAKAH RAMBUTNYA BERUBAH MENJADI KEMERAHAN ATAU KEKUNINGAN?



3B770 APAKAH IA TERLIHAT PUCAT (KEKURANGAN DARAH) ATAU MEMILIKI TELAPAK TANGAN, MATA,

DAN KUKU YANG PUCAT?



3B780 APAKAH IA MENGALAMI MATA CEKUNG? 131. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


3B790 APAKAH IA BANYAK MINUM AIR LEBIH DARI

BIASANYA?


CEK JENIS KELAMIN DARI ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL (PERTANYAAN 1A110):

JIKA PEREMPUAN JIKA LAKI-LAKI LANGSUNG KE BAGIAN 7, NO. 3E100

BAGIAN VI. TANDA DAN GEJALA YANG BERHUBUNGAN DENGAN WANITA DAN KEHAMILAN 3B798 APAKAH DIA PERNAH MENGALAMI MENSTRUASI?

1. YA 2. TIDAK LANJUT 3C105

3. TIDAK TAHU LANJUT 3C105 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3C105

137.

3B800

APAKAH IA MENGALAMI PERDARAHAN PER

VAGINAAM YANG BANYAK DIANTARA SIKLUS MENSTRUASI?


140.

3B810

APAKAH PERDARAHAN PER VAGINAM TERSEBUT BERHENTI SECARA ALAMI KARENA MENOPAUSE?


IDART

IVA


3B820

APAKAH IA MASIH MENGALAMI PERDARAHAN PER

VAGINAM SETELAH MENOPAUSE?


3B830

APAKAH IA MASIH MENGALAMI PERDARAHAN PER VAGINAM YANG BANYAK DALAM MINGGU SEBELUM KEMATIAN?


3B840

PADA SAAT KEMATIAN APAKAH MENSTRUASINYA TERLAMBAT?

1. YA 2. TIDAK LANJUT 3C105 3. TIDAK TAHU LANJUT 3C105

4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3C105 149.

3B850 BERAPA MINGGU MENSTRUASINYA TERLAMBAT?

MINGGU

3C105 APAKAH DIA MENGALAMI NYERI PERUT TAJAM

SESAAT SEBELUM MENINGGAL?


3C110

APAKAH IA SEDANG HAMIL SAAT MENINGGAL?

1. YA LANJUT 3C125 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU

4. MENOLAK MENJAWAB

3C120 APAKAH IA MENINGGAL SELANG 6 MINGGU SETELAH MELAHIRKAN, ABORSI ATAU

KEGUGURAN?

1. YA

2. TIDAK LANJUT 3C135 3. TIDAK TAHU


3C125 BERAPA BULAN DIA HAMIL? BULAN LANJUT KE 3C200

3C135 MOHON KONFIRMASI: ANDA BILANG DIA TIDAK HAMIL DAN SAAT INI TIDAK HAMIL ATAU MELAHIRKAN KETIKA DIA MENINGGAL, APAKAH BENAR?

1. YA LANJUT 3E100 2. TIDAK

3. TIDAK TAHU 154. 4. MENOLAK MENJAWAB 155.

3C200 APAKAH IA MENINGGAL SELANG 24 JAM SETELAH

MELAHIRKAN?


3C210 APAKAH IA MENINGGAL SAAT SEDANG PERSALINAN

DAN SEBELUM MELAHIRKAN?


3C212 APAKAH IA MENINGGAL SETELAH MELAHIRKAN

BAYI?


3C213 APAKAH DIA MELAHIRKAN BAYI HIDUP DIANTARA

6 MINGGU DARI KEMATIAN?


3C215 APAKAH IA MENINGGAL SETELAH HAMIL KEMBAR?


3C220 APAKAH DIA MENYUSUI ANAK PADA HARI-HARI SEBELUM KEMATIANNYA ?


IDART

IVA


3C230 BERAPA BANYAK KELAHIRAN, TERMASUK LAHIR MATI, YANG DIMILIKI IBU SEBELUM KELAHIRAN

BAYI INI?

173. 174. JUMLAH

3C240 APAKAH IA MEMILIKI RIWAYAT PERSALINAN CAESAR?


3C260 SELAMA KEHAMILAN, APAKAH IA MENDERITA TEKANAN DARAH TINGGI?


3C270 APAKAH IA MENGELUHKAN KELUAR CAIRAN BERBAU DARI VAGINA SELAMA KEHAMILAN ATAU SETELAH MELAHIRKAN?


3C280 APAKAH SELAMA 3 BULAN TERAKHIR KEHAMILAN, IA MENGALAMI KEJANG?


185.

3C290 APAKAH SELAMA 3 BULAN TERAKHIR, IA

MENGALAMI GANGGUAN PENGLIHATAN?


188.

3C310 APAKAH DIA MENGALAMI PERDARAHAN BERLEBIHAN SELAMA KEHAMILAN SEBELUM PERSALINAN DIMULAI?


3C320 APAKAH DITEMUKAN ADANYA PERDARAHAN PER VAGINAM PADA 6 BULAN PERTAMA KEHAMILAN?


193.

3C330 APAKAH DITEMUKAN ADANYA PERDARAHAN PER VAGINAM PADA 3 BULAN TERAKHIR KEHAMILAN NAMUN SEBELUM PERSALINAN DIMULAI?


3C340 APAKAH DITEMUKAN ADANYA PERDARAHAN YANG HEBAT SELAMA PERSALINAN ATAU KELAHIRAN?


198.

3C350 APAKAH DITEMUKAN ADANYA PERDARAHAN HEBAT SETELAH PERSALINAN ATAU KEGUGURAN?


201.

3C360 APAKAH PLASENTA DAPAT DILAHIRKAN DENGAN LENGKAP?


204.

3C365 APAKAH DIA MELAHIRKAN ATAU MENCOBA MELAHIRKAN BAYI DENGAN POSISI ABNORMAL?


207.

3C370 BERAPA LAMA PROSES PERSALINAN BERLANGSUNG?

208. JAM

3C380 APAKAH IA PERNAH MENCOBA MENGGUGURKAN KANDUNGAN?


3C390 APAKAH SEBELUMNYA PERNAH MENGALAMI KEGUGURAN (SPONTAN MAUPUN INDUKSI)?

1. YA 2. TIDAK LANJUT 3C400

3. TIDAK TAHU LANJUT 3C400 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3C400

3C393 APAKAH DIA MENINGGAL SELAMA KEGUGURAN? 212. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 213. 4. MENOLAK MENJAWAB

IDART

IVA


214.

3C395 APAKAH DIA MENINGGAL DALAM WAKTU 6

MINGGU SETELAH ABORSI?


3C400 DIMANA DIA MELAHIRKAN?

217. 1. RUMAH SAKIT 218. 2. FASILITAS KESEHATAN LAIN 219. 3. RUMAH 220. 4. PADA PERJALANAN KE RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS

KESEHATAN

221. 5. LAINNYA 222.

3C430 APAKAH IA DIDAMPINGI TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL SAAT MELAHIRKAN?



3C440 APAKAH IA MENJALANI OPERASI PENGANGKATAN

RAHIM SESAAT SEBELUM MENINGGAL?


228.

BAGAIMANA IBU MELAHIRKAN BAYINYA?

3C450 APAKAH IA MENJALANI PROSES KELAHIRAN SECARA NORMAL, TANPA FORSEP ATAU VAKUM?

1. YA LANJUT 3C480

2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3C460 APAKAH IA MENJALANI PROSES KELAHIRAN PERVAGINAAM DENGAN MENGGUNAKAN FORCEPS / VACUUM?

1. YA LANJUT 3C480 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU


3C470 APAKAH IA MENJALANI OPERASI CAESAR UNTUK MELAHIRKAN?



3C480 APAKAH BAYI DILAHIRKAN SATU BULAN (ATAU LEBIH) LEBIH AWAL?



BAGIAN VII. RIWAYAT LUKA / KECELAKAAN 3E100 APAKAH ANGGOTA KELUARGA TERSEBUT

MENGALAMI LUKA ATAU KECELAKAAN YANG

BERUJUNG PADA KEMATIAN?

1. YA

2. TIDAK LANJUT BAGIAN VIII 3. TIDAK TAHU LANJUT BAGIAN VIII 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT BAGIAN VIII

3E102 APAKAH LUKA SENGAJA DITIMBULKAN OLEH ORANG LAIN?

1. YA 2. TIDAK LANJUT 3E113

3. TIDAK TAHU LANJUT 3E113 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3E113

236.

3E104 APAKAH ANGGOTA KELUARGA TERSEBUT TERLUKA KARENA SENJATA API?

237. 238. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 239. 4. MENOLAK MENJAWAB

3E106 APAKAH ANGGOTA KELUARGA TERSEBUT TERLUKA

KARENA DITIKAM, DIPOTONG ATAU DITUSUK?

240.


3E108 APAKAH ANGGOTA KELUARGA TERSEBUT DICEKIK? 243. 244. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 245. 4. MENOLAK MENJAWAB

IDART

IVA


3E111 APAKAH ANGGOTA KELUARGA TERSEBUT TERLUKA

KARENA BENDA TUMPUL?

246.


3E112 APAKAH ANGGOTA KELUARGA TERSEBUT TERLUKA KARENA TERBAKAR?


3E113

APAKAH DIA MELAKUKAN BUNUH DIRI? 252. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 253. 4. MENOLAK MENJAWAB

3E115 APAKAH ANGGOTA KELUARGA TERLUKA KARENA KECELAKAAN LALU LINTAS?

254. 1. YA 2. TIDAK LANJUT 3E310 3. TIDAK TAHU LANJUT 3E310

4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3E310

3E120

APAKAH PERANNYA PADA KECELAKAAN LALU LINTAS TERSEBUT?

255. 1. PEJALAN KAKI 256. 2. SOPIR ATAU PENUMPANG DALAM MOBIL ATAU

KENDARAAN RINGAN 257. 3. SOPIR ATAU PENUMPANG DALAM BUS ATAU

KENDARAAN BERAT 258. 4. SOPIR ATAU PENUMPANG PADA SEPEDA MOTOR 259. 5. SOPIR ATAU PENUMPANG PADA SEPEDA 260.

3E170 APAKAH LAWAN KORBAN YANG MENGHANTAM DALAM KECELAKAAN LALU LINTAS TERSEBUT?

1. PEJALAN KAKI 2. OBYEK DIAM 3. MOBIL ATAU KENDARAAN RINGAN

4. BUS ATAU KENDARAAN BERAT 5. SEPEDA MOTOR 6. SEPEDA 7. LAINNYA

3E310 APAKAH DIA TERLUKA KARENA JATUH? 261. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 262. 4. MENOLAK MENJAWAB

263.

3E320 APAKAH DIA MENINGGAL KARENA TENGGELAM? 264. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 265. 4. MENOLAK MENJAWAB

266.

3E330 APAKAH DIA MENDERITA SECARA TIDAK SENGAJA KARENA TERBAKAR?


269.

3E335 APAKAH DIA TERLUKA SECARA TIDAK SENGAJA KARENA BENDA TUMPUL?


272.

3E340 APAKAH IA MENDERITA KARENA TANAMAN / HEWAN/ GIGITAN SERANGGA YANG MENYEBABKAN KEMATIAN?

1. YA 2. TIDAK LANJUT 3E500

3. TIDAK TAHU LANJUT 3E500 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3E500

273.

3E400 TANAMAN/HEWAN/SERANGGA APA YANG MENYEBABKAN KEMATIAN?

274. 1. ANJING 275. 2. ULAR

276. 3. SERANGGA ATAU KALAJENGKING 277. 4. LAINNYA 278.

3E500 APAKAH DIA TERLUKA KARENA BENCANA ALAM?


IDART

IVA


281. 282.

3E510 APAKAH ADA KEMUNGKINAN KERACUNAN? 283. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 284. 4. MENOLAK MENJAWAB 285.

3E520 APAKAH DIA ADALAH KORBAN DARI KEJAHATAN ATAU PENYERANGAN?


3E530 APAKAH DIA TERLUKA KARENA SENGATAN LISTRIK?


290.

BAGIAN VIII. FAKTOR RESIKO 3F100 APAKAH DIA PEMINUM ALKOHOL?



3F110

APAKAH IA PENGKONSUMSI TEMBAKAU (ROKOK, LINTINGAN, PIPA, DLL)??

1. YA 2. TIDAK LANJUT 3G110

3. TIDAK TAHU LANJUT 3G110 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3G110

294.

3F120

APA JENIS TEMBAKAU YANG DIGUNAKAN? 1. TEMBAKAU 2. PIPA 3. TEMBAKAU KUNYAH

4. BENTUK LOKAL DARI TEMBAKAU 5. LAINNYA

3F130

BERAPA BANYAK ROKOK YANG DIHISAP SEHARI? JUMLAH

BAGIAN IX. PENGGUNAAN PELAYANAN KESEHATAN 3G110

APAKAH DIA MENERIMA PENGOBATAN UNTUK SAKIT YANG MENYEBABKANNYA MENINGGAL?

1. YA 2. TIDAK LANJUT 3H130

3. TIDAK TAHU LANJUT 3H130 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3H130

3G120

APAKAH DIA MENERIMA CAIRAN REHIDRASI ORAL (ORALIT)?


4. MENOLAK MENJAWAB

3G130

APAKAH DIA MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN) TERAPI CAIRAN INTRAVENA (INFUS)?


4. MENOLAK MENJAWAB

299.

3G140

APAKAH DIA MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN) TRANSFUSI DARAH?


302.

3G150

APAKAH DIA MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN) TERAPI MAKAN DENGAN TABUNG MELALUI HIDUNG?


305.

3G160

APAKAH DIA MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN) ANTIBIOTIK SUNTIK?


3G165

APAKAH DIA MENERIMA TERAPI ANTIRETROVIRAL? 308. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU

IDART

IVA



3G170

APAKAH DIA MELAKUKAN (ATAU MEMBUTUHKAN) OPERASI UNTUK PENYAKITNYA?

1. YA 2. TIDAK LANJUT 3G190

3. TIDAK TAHU LANJUT 3G190 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3G190

3G180

APAKAH DIA MELAKUKAN OPERASI 1 BULAN SEBELUM KEMATIANNYA?


3G190

APAKAH KELUAR DARI RUMAH SAKIT DALAM KONDISI SANGAT SAKIT?


3H130

APAKAH MENCARI PERAWATAN DI LUAR RUMAH SEMENTARA DIA SAKIT?

1. YA 2. TIDAK LANJUT 3H160

3. TIDAK TAHU LANJUT 3H160 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3H160

3H140

DIMANA ATAU DARI MANA MENCARI PERAWATAN? 1. DUKUN/PARANORMAL 2. PENGOBATAN ALTERNATIF 3. PEMUKA AGAMA

4. RUMAH SAKIT PEMERINTAH 5. PUSKESMAS ATAU KLINIK 6. RUMAH SAKIT SWASTA 7. BIDAN/MANTRI

8. DUKUN BAYI TERLATIH 9. DOKTER SWASTA 10. APOTEK

3H150

CATAT NAMA DAN ALAMAT RUMAH SAKIT,

PUSKESMAS ATAU KLINIK DIMANA PERAWATAN DICARI?

________________________________________________________________

3H160

APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENYAMPAIKAN

SEBAB KEMATIAN?

1. YA 2. TIDAK LANJUT 3H180 3. TIDAK TAHU LANJUT 3H180

4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3H180

3H170

APA YANG DISAMPAIKAN OLEH PETUGAS KESEHATAN?

_______________________________________________________________

3H180

APAKAH ANDA MEMILIKI CATATAN KESEHATAN TERKAIT ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL?

1. YA 2. TIDAK LANJUT 4A100

3. TIDAK TAHU LANJUT 4A100 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 4A100

3H190 DAPATKAH SAYA MELIHAT CATATAN KESEHATANNYA?

1. YA 2. TIDAK LANJUT 4A100

3. TIDAK TAHU LANJUT 4A100 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 4A100

3H200 CATAT TANGGAL KUNJUNGAN TERAKHIR

TANGGAL BULAN TAHUN

3H210 CATAT TANGGAL KUNJUNGAN KEDUA TERAKHIR

TANGGAL BULAN TAHUN

3H220 CATAT TANGGAL CATATAN KESEHATAN TERAKHIR

TANGGAL BULAN TAHUN

IDART

IVA


3H230 CATAT BERAT BADAN (DALAM KILOGRAM) YANG

TERTULIS DARI KUNJUNGAN TERAKHIR

. KILOGRAM

3H240 CATAT BERAT BADAN (DALAM KILOGRAM) YANG

TERTULIS DARI KUNJUNGAN KEDUA TERAKHIR

. KILOGRAM

3H250 TULIS CATATAN TERAKHIR YANG ADA DI CATATAN

KESEHATAN

_______________________________________________________________

BAGIAN X. LATAR BELAKANG DAN KONTEKS 4A100 PADA HARI TERAKHIR, SEBELUM MENINGGAL

APAKAH IA DIBAWA KE RUMAH SAKIT ATAU

FASILITAS KESEHATAN?

1. YA

2. TIDAK LANJUT 4A150 3. TIDAK TAHU LANJUT 4A150 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 4A150

315.

4A110

APAKAH IA MENGGUNAKAN KENDARAAN BERMOTOR MENUJU RUMAH SAKIT ATAU

FASILITAS KESEHATAN?



4A120

APAKAH ADA KENDALA SELAMA PROSES MASUK RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS KESEHATAN?



4A130

APAKAH ADA KENDALA DENGAN CARA PENGOBATAN (TERAPI MEDIS, PROSEDUR,

PERILAKU INTERPERSONAL, RESPEK, MARTABAT) PADA RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS KESEHATAN?



4A140

APAKAH ADA KENDALA KETIKA MENDAPAT

PENGOBATAN ATAU PEMERIKSAAN DIAGNOSIS PADA RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS KESEHATAN?


4A150

APAKAH MEMBUTUHKAN WAKTU LEBIH DARI 2 JAM

UNTUK MENCAPAI RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS

KESEHATAN TERDEKAT DARI BAYI YANG MENINGGAL?



4A160

PADA HARI-HARI TERAKHIR SEBELUM MENINGGAL, APAKAH ADA KERAGUAN MENGENAI PELAYANAN MEDIS YANG DIBUTUHKAN?


4A170

PADA HARI-HARI TERAKHIR SEBELUM MENINGGAL, APAKAH DIGUNAKAN PENGOBATAN TRADISIONAL?


4A180

PADA HARI-HARI TERAKHIR SEBELUM MENINGGAL, APAKAH ADA YANG MENGGUNAKAN TELEPON ATAU TELEPON GENGGAM UNTUK MENCARI PERTOLONGAN?


4A190

SELAMA SAKIT, APAKAH TOTAL SELURUH PELAYANAN DAN PENGOBATAN MENGHAMBAT PENGELUARAN RUMAH TANGGA LAINNYA?


BAGIAN XI. PILIHAN UNTUK NARASI TERBUKA

IDART

IVA


5A100 GAMBARAN NARASI

BAGIAN XII. SERTIFIKAT KEMATIAN 6H260 APAKAH SERTIFIKAT KEMATIAN DITERBITKAN?

1. YA 2. TIDAK SELESAI

3. TIDAK TAHU SELESAI 4. MENOLAK MENJAWAB SELESAI

340.

6H270

DAPATKAH SAYA MELIHAT SERTIFIKAT KEMATIANNYA?

1. YA 2. TIDAK SELESAI

3. TIDAK TAHU SELESAI 4. MENOLAK MENJAWAB SELESAI

6H280

CATAT PENYEBAB SEGERA KEMATIAN DARI SERTIFIKAT (GARIS 1a)* ___________________________________________________________________________________________

DURASI 1 (a)

6H290

CATAT PENYEBAB KEMATIAN PERTAMA SEGERA DARI SERTIFIKAT (GARIS 1b)*

___________________________________________________________________________________________

DURASI 1 (b)

6H300

CATAT PENYEBAB KEMATIAN KEDUA SEGERA DARI SERTIFIKAT (GARIS 1c)*

___________________________________________________________________________________________

DURASI 1 (c)

6H310

CATAT PENYEBAB KEMATIAN KETIGA DARI SERTIFIKAT (GARIS 1d)* ___________________________________________________________________________________________

DURASI 1 (d)

6H320

CATAT PENYEBAB YANG BERKONTRIBUSI MENYEBABKAN KEMATIAN DARI SERTIFIKAT (BAGIAN 2) ___________________________________________________________________________________________

IDART IVA - hdss.fk.ugm.ac.idhdss.fk.ugm.ac.id/wp-content/uploads/sites/431/...9. palembang 10....

Documents

Transcript of IDART IVA - hdss.fk.ugm.ac.idhdss.fk.ugm.ac.id/wp-content/uploads/sites/431/...9. palembang 10....