PER

PEMBERIAN INFORMASI EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM TELINGA

Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan *) NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )1. Diagnosis (WD dan DD) Memberikan tindakan pertolongan akibat adanya

benda padat atau binatang yang masuk kedalam telinga

2. Dasar diagnosis Pengambilan benda asing tergantung pada beberapa faktor, yaitu: lokasi benda asing, material benda asing (benda asing yang lunak dan ireguler lebih mudah dijepit), ketersediaan alat, penerangan yang adekuat, keterampilan dokter dan kerjasama pasien

3. Tindakan Kedokteran Irigasi dengan air Menggunakan forcep alligator, cerumen hook,

foreign body remover, suction catheter atau aplikator dengan lem (superglue) di ujungnya

4. Indikasi Tindakan Terdapatnya benda asing dalam liang telinga

5. Tata Cara 1. telinga klien dilihat dengan otoscope2. setelah kelihatan, corpus alienum di ambil

dengan cara irigasi atau menggunakan hook/curette/suction.

3. setelah corpus alienum diambil telinga dibersihkan dengan water

4. bisa juga dikombinasi dengan pemberian seruminolitik

6. Tujuan a. tidak terjadi infeksi lanjut

b. mengembalikan fungsi indera 7. Risiko Gagal mengeluarkan benda asing8. Komplikasi nyeri, anxietas

laserasi dan perdarahan liang telinga benda asing makin terdorong masuk ke dalam

kanal/terjepit makin kuat oedem liang telinga perforasi membran timpani kerusakan sistem osikula sensorineural hearing loss vertigo paralisis nervus facialis meningitis

9. Prognosis Ad bonam

10. Alternatif & Risiko

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.

Tandatangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.

Tandatangan

- Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya, Nama : .................................................................................................................................................. Tgl.Lahir : ............................. L / P *)Alamat : ………..............................................…………………………………………………………………Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan .............................................................Terhadap saya / .............................................................. saya **) Nama : ..............................................................,

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Tgl.Lahir : ............................. L / P *)Alamat : …………………………………………………………………………No. RM :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

.........................., Tanggal ................................ Pukul ................... Yang menyatakan **) Saksi 1 Saksi 2

( ........................................... ) ( .......................................... ) ( .......................................... )

*) Lingkari sesuai pilihan / coret yang tidak diperlukan RS ... Mei 2014 **) Isi sesuai hubungan keluarga