REFERATHydropneumothorax

DISUSUN OLEHAina Ullafa2010730006

Pembimbing: dr. Maya Sofa, Sp. BKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHPERIODE 25 Mei 02 Agustus 2015RSUD CIANJUR

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2015PENDAHULUANParu-paru merupakan unsur elastis yang akan mengempis seperti balon dan mengeluarkan semua udaranya melalui trakea bila tidak ada kekuatan untuk mempertahankan pengembangannya. Paru-paru dapat dikembang-kempiskan melalui dua cara : (1) dengan gerakan naik turunnya diafragma untuk memperbesar atau memperkecil rongga dada, dan (2) dengan depresi dan elevasi tulang iga untuk memperbesar atau memperkecil diameter antero-posterior rongga dada.Hidropneumotoraks didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru. Cairan ini bisa juga disertai dengan nanah (empiema) dan hal ini di namakan dengan piopneumotoraks. Piopneumotoraks diakibatkan oleh infeksi, yang mana infeksinya ini berasal dari mikroorganisme yang membentuk gas atau dari robekan septik jaringan paru atau esofagus ke arah rongga pleura. Kebanyakan adalah dari robekan abses subpleura dan sering membuat fistula bronkopleura. Jenis kuman yang sering terdapat adalah Stafilokokus aureus, Klebsiela, mikobakterium tuberkulosis dan lain-lain.Etiologi piopneumotoraks biasanya berasal dari paru seperti pneumonia, abses paru, adanya fistula bronkopleura, bronkiektasis, tuberkulosis paru, aktinomikosis paru, dan dari luar paru seperti trauma toraks, pembedahan toraks, torakosentesis pada efusi pleura, abses sub phrenik dan abses hati amuba. Patofisologi dari empiema itu sendiri yaitu akibat invasi kuman piogenik ke pleura. Hal ini menyebabkan timbul peradangan akut yang diikuti dengan pembentukan eksudat seros. Dengan bertambahnya sel-sel PMN, baik yang hidup ataupun yang mati dan peningkatan kadar protein didalam cairan pleura, maka cairan pleura menjadi keruh dan kental. Endapan fibrin akan membentuk kantung kantung yang akhirnya akan melokalisasi nanah tersebut.Pencatatan tentang insiden dan prevalensi hidropneumothorak belum ada dilkakukan, namun insiden dan prevalensi pneumotoraks berkisar antara 2,4 - 17,8 per 100.000 penduduk per tahun. Menurut Barrie dkk, seks ratio laki-laki dibandingkan dengan perempuan 5:1. Ada pula peneliti yang mendapatkan 8:1. Hasil dari terapi pada 480 penderita dengan fraktur multiple costa dan dihubungkan pada trauma dada yang telah dianalisa. Berdasarkan dari trauma; 55 (25,5%) pasien pneumotoraks yang berkembang menjadi 71 (32,8%) - hemathorax, 90 (41,7% -hemopneumotoraks. Terapi konservatif dari pneumo dan hemotoraks dalam beberapa kasus kebanyakan (biasanya dilakukan tusukan pada rongga pleura, jarang dilakukan drainage). Pada 47 penderita yang berkaitan dengan trauma yang dengan forced position (posisi setengah duduk), Bertujuan untuk kateterisasi pada cavum pleura dengan menggunakan stiletto trocar melengkung dibawah sudut 60 derajat. Pada terapi clotting hematothoraks digunakan streptokinase yang tercatat berefek positif pada 6 dari 7 pasien. Indikasi untuk torakotomi dibatasi pada pasien dengan trauma dada yang berhubungan dengan shock dan kehilangan darah akut. (Rebecca B, 2011).

TINJAUAN PUSTAKAAnatomi dan fisiologi sistem respiratorius

Dinding Thorax Dinding thorax terdiri atas kulit, fascia, saraf, otot, dan tulang. Kerangka dinding thorax membentuk sangkar dada osteokartilaginous yang melindungi jantung, paru-paru, dan beberapa organ rongga abdomen. Kerangka thorax terdiri dari vertebra thoracica dan discus intervertebralis, costae dan cartilago costalis, serta sternum. Beberapa otot pernafasan yang melekat pada dinding dada antara lain : Otot-otot inspirasi : M. intercostalis externus, M. levator costae, M. serratus posterior superior, dan M. scalenus Otot-otot ekspirasi : M. intercostalis internus, M. transversus thoracis, M. serratus posterior inferior, M. subcostalis

Traktus Respiratorius Traktus respiratorius dibedakan menjadi dua, yaitu traktus respiratorius bagian atas dan bagian bawah. Traktus respiratorius bagian atas terdiri dari cavum nasi, nasofaring, hingga orofaring. Sementara itu, traktus respiratorius bagian bawah terdiri atas laring, trachea, bronchus (primarius, sekundus, dan tertius), bronchiolus, bronchiolus respiratorius, ductus alveolaris, dan alveolus. Paru-paru kanan terdiri atas 3 lobus (superior, anterior, inferior), sementara paru-paru kiri terdiri atas 2 lobus (superior dan inferior). 14Rongga thoraks atau cavitas thoracis berisi organ vital paru dan jantung. Paru-paru dan pleura mengisi sebagian besar rongga thoraks dengan jantung di antaranya, sedangkan aorta descendens serta oeshophagus terletak di belakang jantung. Pleura terbagi atas 2 lapisan, yaitu: pleura parietalis dan pleura visceralis. Pleura parietalis merupakan selaput tipis dari membrana serosa yang melapisi rongga pleura. Pada daerah yang menghadap mediastinum, pleura ini beralih meliputi paru-paru sehingga disebut pleura visceralis atau pleura pulmonalis. Pleura visceralis ini membugkus paru-paru dan melekat erat pada permukaannya. Ruangan potensial antara kedua lapisan pleura ini disebut cavitas pleuralis yang hanya berisi lapisan tipis cairan untuk lubrikasi.14Volume dan kapasitas paru-paru dapat diukur dengan menggunakan alat yang disebut spirometer. Dengan menggunakan alat ini, volume paru diklasifikasikan menjadi 4, yaitu: Volume tidal adalah volume udara yang diinspirasi atau diekspirasi setiap kali bernapas normal; besarnya kira-kira 500 mililiter pada laki-laki dewasa. Volume cadangan inspirasi adalah volume udara ekstra yang dapat diinspirasi setelah dan di atas volume tidal normal bila dilakukan inspirasi kuat; biasanya mencapai 3000 mililiter. Volume cadangan ekspirasi adalah volume udara ekstar maksimal yang dapat diekspirasi melalui ekspirasi kuat pada akhir ekspirasi tidak normal; jumlah normalnya adalah sekitar 1100 mililiter. Volume residu yaitu volume udara yang masih tetap berada dalam paru setelah ekspirasi paling kuat; volume ini besarnya kira-kira 1200 mililiter.Pernapasan berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena gerak otot pernapasan yaitu m.intercostalis dan diafragma yang menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara akan terhisap masuk melalui trakea dan bronkus . 13Jaringan paru dibentuk oleh jutaan alveolus mengembang dan mengempis bergantung pada membesar atau mengecilnya rongga dada. Dinding dada yang membesar akan akan menyebabkan paru-paru mengembang sehingga udara akan terhisap ke dalam alveolus. Sebaliknya bila m.intercostalis melemas maka dinding dada akan mengecil sehingga udara akan terdorong keluar. Sementara itu, karena adanya tekanan intraabdominal maka diafragma akan terdorong ke atas apabila tidak berkontraksi. Ketiga faktor ini yaitu lenturnya dinding thoraks, kekenyalan jaringan paru, dan tekanan intraabdominal menyebabkan ekspirasi jika m.intercostalis dan diafragma kendur dan tidak mempertahankan keadaan inspirasi. Dengan demikian ekspirasi merupakan kegiatan yang pasif. 13 Jika pernapasan gagal karena otot pernapasan tidak bekerja, ventilasi paru dapat dibuat dengan meniup cukup kuat agar paru mengembang di dalam thoraks bersamaan dengan mengembangnya thoraks. Kekuatan tiupan harus melebihi kelenturan dinding dada, kekenyalan jaringan paru, dan tekanan intraabdominal. Hal ini dilakukan pada ventilasi dengan respirator atau pada resusitasi dengan bantuan napas dari mulut ke mulut Adanya lubang di dinding dada atau di pleura viseralis akan menyebabkan udara masuk ke rongga pleura sehingga pleura viseralis terlepas dari pleura parietalis dan paru tidak lagi ikut dengan gerak napas dinding thoraks dan diafragma. Hal ini terjadi pada pneumotoraks. Jika dipasang penyalir tertutup yang diberikan tekanan negatif maka udara ini akan terhisap dan paru dapat dikembangkan lagi.13

HIDROPNEUMOTORAKSDEFINISIHidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru. Cairan ini bisa juga disertai dengan nanah (empiema) dan hal ini di namakan dengan piopneumotoraks. 1,2 Sedangkan pneumotoraks itu sendiri ialah suatu keadaan, di mana hanya terdapat udara di dalam rongga pleura yang juga mengakibatkan kolaps jaringan paru4,5,6.

KLASIFIKASIPneumotoraks dapat dibagi berdasarkan atas beberapa hal, yaitu :1. Berdasarkan kejadian.2. Berdasarkan lokalisasi.3. Berdasarkan tingkat kolaps jaringan paru.4. Berdasarkan jenis fistel 4,5,6.

Berdasarkan kejadian(a) Pneumotoraks spontan primerPneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya tidak menunjukkan tanda-tanda sakit.(b) Pneumotoraks spontan sekunderPneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya telah menderita penyakit, mungkin merupakan komplikasi dari pneumonia, abses paru, tuberkulosis paru, asma kistafibrosis dan karsinoma bronkus.(c) Pneumotoraks traumatikaPneumotoraks yang timbul disebabkan robeknya pleura viseralis maupun pleura parietalis sebagai akibat dari trauma.(d) Pneumotoraks artifisialisPneumotoraks yang sengaja dibuat dengan memasukkan udara ke dalam rongga pleura, dengan demikian jaringan paru menjadi kolaps sehingga dapat beristirahat. Pada zaman dulu pneumotoraks artifisialis sering dikerjakan untuk terapi tuberkulosis paru4,5,6.

Berdasarkan Lokalisasi(a) Pneumotoraks parietalis(b) Pneumotoraks mediastinalis(c) Pneumotoraks basalis4,5,6

Berdasarkan tingkat kolapsnya jaringan parua) Pneumotoraks totalis, apabila seluruh jaringan paru dari satu hemitoraks mengalami kolaps. (>50% volume paru)b) Pneumotoraks parsialis, apabila jaringan paru yang kolaps hanya sebagian. (< 50% volume paru)Derajat kolaps paru pada pneumothorak totalis dapat dinyatakan dalam persen dengan rumus sebagai berikut4,5,6:

Gambar 1. Kolaps Paru.7Rumus mengukur volumenya :

Berdasarkan jenis fistel(a) Pneumotoraks ventilDi mana fistelnya berfungsi sebagai ventil sehingga udara dapat masuk ke dalam rongga pleura tetapi tidak dapat ke luar kembali. Akibatnya tekanan udara di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan dapat mendorong mediastinum ke arah kontra lateral.

(b) Pneumotoraks terbukaDi mana fistelnya terbuka sehingga rongga pleura mempunyai hubungan terbuka dengan bronkus atau dengan dunia luar; tekanan di dalam rongga pleura sama dengan tekanan di udara bebas.(c) Pneumotoraks tertutupDi mana fistelnya tertutup udara di dalam rongga pleura, terkurung, dan biasanya akan diresobsi spontan.Pembagian pneumotoraks berdasarkan jenis fistelnya ini sewaktu-waktu dapat berubah. Pneumotoraks tertutup sewaktu-waktu dapat berubah menjadi pneumotoraks terbuka, dan dapat pula berubah menjadi pneumotoraks ventil.4,5,6

INSIDEN DAN PREVALENSIPencatatan tentang insiden dan prevalensi hidropneumothorak belum ada dilkakukan, namun insiden dan prevalensi pneumotoraks berkisar antara 2,4 - 17,8 per 100.000 penduduk per tahun. Menurut Barrie dkk, seks ratio laki-laki dibandingkan dengan perempuan 5:1. Ada pula peneliti yang mendapatkan 8:1. Pneumotoraks lebih sering ditemukan pada hemitoraks kanan daripada hemitoraks kiri. Pneumotoraks bilateral kira-kira 2% dari seluruh pneumotoraks spontan. Insiden dan prevalensi pneumotoraks ventil 3 5% dari pneumotoraks spontan. Kemungkinan berulangnya pneumotoraks menurut James dan Studdy 20% untuk kedua kali,dan 50% untuk yang ketiga kali4,5,6.Insiden empiema di bagian Paru RSUD Dr. Soetomo Surabaya, pada tahun 1987 dirawat 3,4% dari 2.192 penderita rawat inap. Dengan perbandingan pria:wanita = 3,4:1.

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGIPneumotoraks spontan terjadi oleh karena pecahnya bleb atau kista kecil yang diameternya tidak lebih dari 1-2 cm yang berada di bawah permukaan pleura viseralis, dan sering ditemukan di daerah apeks lobus superior dan inferior. Terbentuknya bleb ini oleh karena adanya perembesan udara dari alveoli yang dindingnya ruptur melalui jaringan intersisial ke lapisan jaringan ikat yang berada di bawah pleura viseralis. Sebab pecahnya dinding alveolus ini belum diketahui dengan pasti, tetapi diduga ada dua faktor sebagai penyebabnya.1) Faktor infeksi atau radang paru.Infeksi atau radang paru walaupun minimal akan membentuk jaringan parut pada dinding alveoli yang akan menjadi titik lemah.2) Tekanan intra alveolar yang tinggi akibat batuk atau mengejan.Mekanisme ini tidak dapat menerangkan kenapa pneumotoraks spontan sering terjadi pada waktu penderita sedang istirahat. Dengan pecahnya bleb yang terdapat di bawah pleura viseralis, maka udara akan masuk ke dalam rongga pleura dan terbentuklah fistula bronkopleura. Fistula ini dapat terbuka terus, dapat tertutup, dan dapat berfungsi sebagai ventil4,5,6.Pleura adalah membran tipis terdiridari 2 lapisanyaitu pleura viseralis dan pleura parietalis. Pleura merupakan suatu membran serosa yang melapisi permukaan dalam dinding toraks kanan dan kiri,melapisi permukaan superior diafragma kanan dan kiri, melapisi mediastinum kanan dan kiri yang semuanya disebut pleura parietalis. Kemudian pada pangkal paru, membran serosa ini berbalik melapisi paru dan disebut pleura viseralis yang berinvaginasi mengikuti fisura yang membagi tiap lobusnya. Diantara pleura parietal dan viseral terdapat ruang yang disebut rongga pleura yang didalamnya terdapat cairan pleura seperti lapisan film karena jumlahnya sangat sedikit yang hanya berfungsi memisahkan pleura parietal dan viseral. Cairan pleura masuk ke dalam rongga pleura dari dinding dada yaitu bagian pleura parietalis dan mengalir meninggalkan rongga pleura menembus pleura viseralis untuk masuk ke dalam aliran limfa. melumasi permukaan pleura sehingga memungkinkan gesekan kedua lapisan tersebut pada saat pernafasan. Arah aliran cairan pleura tersebut ditentukan oleh tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik di kapiler sistemik. Pleura tersebut sering kali mengalami pathogenesis seperti terjadinya efusi cairan misalnya hidrotoraks dan pleuritis eksudatif karena infeksi, hemotoraks bila rongga pleura berisi darah, cairan limfe, piotoraks atau empiema thoracis bila berisi nanah, pneumotoraks bila berisi udara dan bila disertai cairan di dalam rongga pleura disebut hidropneumotoraks.

DIAGNOSISAnamnesisBiasanya ditemukan anamnesis yang khas, yaitu rasa nyeri pada dada seperti ditusuk, disertai sesak nafas dan kadang-kadang disertai dengan batukbatuk. Rasa nyeri dan sesak nafas ini makin lama dapat berkurang atau bertambah hebat. Berat ringannya perasaan sesak nafas ini tergantung dari derajat penguncupan paru, dan apakah paru dalam keadaan sakit atau tidak. Pada penderita dengan COPD, pneumotoraks yang minimal sekali pun akan menimbulkan sesak nafas yang hebat.Sakit dada biasanya datang tiba-tiba seperti ditusuk-tusuk se tempat pada sisi paru yang terkena, kadang-kadang menyebar ke arah bahu, hipokondrium dan skapula. Rasa sakit bertambah waktu bernafas dan batuk. Sakit dada biasanya akan berangsur-angsur hilang dalam waktu satu sampai empat hari.Batuk-batuk biasanya merupakan keluhan yang jarang bila tidak disertai penyakit paru lain; biasanya tidak berlangsung lama dan tidak produktif. Keluhan-keluhan tersebut di atas dapat terjadi bersama-sama atau sendirisendiri, bahkan ada penderita pneumotoraks yang tidak mempunyai keluhan sama sekali. Pada penderita pneumotoraks ventil, rasa nyeri dan sesak nafas ini makin lama makin hebat, penderita gelisah, sianosis, akhirnya dapat mengalami syok karena gangguan aliran darah akibat penekanan udara pada pembuluh darahdimediastinum.4,5,6

PEMERIKSAAN FISIKa) Inspeksi, mungkin terlihat sesak nafas, pergerakan dada berkurang, batukbatuk, sianosis serta iktus kordis tergeser kearah yang sehat.b) Palpasi, mungkin dijumpai spatium interkostalis yang melebar Stem fremitus melemah, trakea tergeser ke arah yang sehat dan iktus kordis tidak teraba atau tergeser ke arah yang sehat.c) Perkusi; Mungkin dijumpai sonor, hipersonor sampai timpani.d) Auskultasi; mungkin dijumpai suara nafas yang melemah, sampai menghilang.Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan Rontgen foto toraks. Pada rontgen foto toraks P.A akan terlihat garis penguncupan paru yang halus seperti rambut. Apabila pneumotoraks disertai dengan adanya cairan di dalam rongga pleura, akan tampak gambaran garis datar yang merupakan batas udara dan caftan. Sebaiknya rontgen foto toraks dibuat dalam keadaan ekspirasi maksimal.4,5,6

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Foto RontgenPada gambaran radiologi hidropneumothorax merupakan perpaduan antara gambaran radiologi dari efusi pleura dan pneumothorax. Pada hidropneumothorax cairan pleura selalu bersama-sama udara, maka meniscus sign tidak tampak. Pada foto supine maka akan dijumpai air fluid level meskipun cairan sedikit. Pada foto tegak terlihat garis mendatar karena adanya udara di atas cairan. Gambaran radiologi pada hidropneumothorax ini ruang pleura sangat translusen dengan tak tampaknya gambaran pembuluh darah paru, biasanya tampak garis putih tegas membatasi pleura visceralis yang membatasi paru yang kolaps, tampak gambaran semiopak homogen menutupi paru bawah, dan penumpukan cairan di dalam cavum pleura yang menyebabkan sinus costofrenikus menumpul.2. Analisis gas darahGambaran hipoksemi, meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien dengan gagal napas yang berat secara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%.3. CT-scan thoraxCT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara pneumotoraks spontan primer dan sekunder.

KOMPLIKASI1. Infeksi sekunder sehingga dapat menimbulkan pleuritis, empiema , hidropneumotoraks.2. Gangguan hemodinamika. Pada pneumotoraks yang hebat, seluruh mediastinum dan jantung dapattergeser ke arah yang sehat dan mengakibatkan penurunan kardiak "output", sehingga dengan demikian dapat menimbulkan syok kardiogenik.3. Emfisema; dapat berupa emfisema kutis atau emfisema mediastinalis4,5

DIAGNOSIS BANDING1. Emfisema pulmonum2. Kavitas raksasa3. Kista paru4. Infarkjantung5. Infark paru6. Pleuritis7. Abses paru dengan kavitas4,5

PENATALAKSANAANPenatalaksanaan (Umum) :Tujuan utama penatalaksanaan adalah untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Prinsip penatalaksanaan pneumotoraks adalah sebagai berikut :Primary Survey Airway Assessment :perhatikan patensi airwaydengar suara napasperhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakandinding dadaBreathingAssesment :Periksa frekuensi napasPerhatikan gerakan respirasiPalpasi toraksAuskultasi dan dengarkan bunyi napasCirculationAssesmentPeriksa frekuensi denyut jantung dan denyut nadiPeriksa tekanan darahPemeriksaan pulse oxymetriPeriksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)

Penatalaksanaan Pneumothoraks (Spesifik)a. Pneumotoraks SimpelAdalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intratoraks yang progresif. Ciri:Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)Tidak ada mediastinal shiftPF: bunyi napas ,hyperresonance (perkusi), pengembangandada Penatalaksanaan: WSD

b. Pneumotoraks TensionAdalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang semakin lama semakin bertambah (progresif). Pada pneumotoraks tension ditemukan mekanisme ventil (udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar).Ciri:Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi: kolaps total paru,mediastinal shift(pendorongan mediastinumke kontralateral), deviasi trakhea ,venous return hipotensi&respiratory distressberat.Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengancepat, takipneu, hipotensi, JVP , asimetris statis & dinamisMerupakan keadaanlife-threateningtdk perlu RoPenatalaksanaan : Dekompresi segera:large-bore needle insertion(sela iga II, lineamid-klavikula) WSDc. Open PneumothoraxTerjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dadasehingga udara dapat keluar dan masuk rongga intra toraks denganmudah. Tekanan intra toraks akan sama dengan tekanan udara luar. Dikenal juga sebagai sucking-wound. Terjadi kolaps total paru.Penatalaksanaan:1.Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanismeventil)2.Pasang WSD dahulu baru tutup luka3.Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atauorgan intra toraks lain.4.Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks)

Tindakan DekompresiHal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumotoraks yang luasnya >15%. Pada intinya, tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan intra pleura dengan membuat hubungan antara rongga pleura dengan udara luar dengan cara:a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga pleura, dengan demikian tekanan udara yang positif dirongga pleura akan berubah menjadi negatif karena mengalir ke luar melalui jarum tersebutb. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil :1) Dapat memakai infus set Jarum ditusukkan ke dinding ke dalam rongga pleura, kemudian infus set yang telah dipotong pada pangkal saringan tetesan dimasukkan ke botol yang berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka akan tampak gelembung udara yang keluar dari ujung infusset yang berada di dalam botol.2) Jarum abbocath Jarum abbocath merupakan alat yang terdiri dari gabungan jarum dan kanula. Setelah jarum ditusukkan pada posisi yang tetap di dinding toraks sampai menembuske rongga pleura, jarum dicabut dan kanula tetap ditinggal.Kanula ini kemudian dihubungkan dengan pipa plastik infusset. Pipa infuse ini selanjutnya dimasukkan ke botol yangberisi air. Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampakgelembung udara yang keluar dari ujung infuse set yangberada di dalam botol.3) Pipa water sealed drainage (WSD)Pipa khusus (torakskateter) steril, dimasukkan ke rongga pleura denganperantaraan troakar atau dengan bantuan klem penjepit.Pemasukan troakar dapat dilakukan melalui celah yangtelah dibuatdengan bantuan insisi kulit di sela iga ke-4 padalineamidaksilaris atau pada linea aksilaris posterior.Selainitu dapat pula melalui sela iga ke-2 di garismidklavikula. Setelah troakar masuk, maka toraks katetersegera dimasukkan ke rongga pleura dan kemudian troakardicabut, sehingga hanya kateter toraks yang masihtertinggal di rongga pleura. Selanjutnya ujung kateter toraksyang ada di dada dan pipa kaca WSD dihubungkan melaluipipa plastik lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang berada dibotol sebaiknya berada 2 cm di bawah permukaan airsupaya gelembung udaradapat dengan mudah keluarmelalui perbedaan tekanan tersebut. Penghisapandilakukan terus-menerus apabila tekanan intrapleura tetappositif. Penghisapan ini dilakukan dengan memberi tekanannegatif sebesar 10-20 cm H2O, dengan tujuan agar parucepat mengembang. Apabila paru telah mengembangmaksimal dan tekanan intra pleura sudah negative kembali,maka sebelum dicabut dapat dilakukuan ujicoba terlebihdahulu dengan cara pipa dijepit atau ditekuk selama 24 jam.Apabila tekanan dalam rongga pleura kembali menjadipositif maka pipa belum bias dicabut. Pencabutan WSD dilakukan pada saat pasien dalam keadaan ekspirasimaksimal.Water Seal Drainage (WSD)Tindakan WSD (Water Seal Drainage) atau yang disebut juga dengan Chest-Tube (pipa dada) adalah suatu usaha untuk memasukkan kateter ke dalam rongga pleura dengan maksud untuk mengeluarkan cairan yang terdapat di dalam rongga pleura, seperti misalnya pus pada empisema atau untuk mengeluarkan udara yang terdapat di dalam rongga pleura, misalnya pneumotoraks. Bedanya dengan tindakan pungsi atau torakosentesis adalah kateter dipasang pada dinding toraks dalam waktu yang lama dan dihubungkan dengan suatu botol penampung.Indikasi : pneumothorax, hemothorax, empiema, efusi pleuraTujuan pemasangan :1.Untuk mengeluarkan udara, cairan atau darah dari rongga pleura.2. Untuk mengembalikan tekanan negatif pada rongga pleura.3. Untuk mengembangkan kembali paru yang kolaps dan kolaps sebagian.4. Untuk mencegah reflux drainase kembali ke dalam rongga dada.

Tempat pemasangan1. Apikal Letak selang pada ICS 3 mid klavikula Dimasukkan secara antero lateral Fungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura2. Basal Letak selang pada ICS 5-6 atau ICS 8-9 mid axilaris Fungsi: untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura

WSD terdiri dari komponen pipa drainase, botol penampung, botol pengatur tekanan negatif dengan atau tanpa alat penghisap.Pipa drainasePemilihan pipa drainase yang sesuai, tergantung dari lebar spatium interkostal dan jenis kelainan pada rongga pleura. Pipa drainase yang berada di dalam rongga pleura harus memiliki banyak lubang, agar cairan atau udara dapat bebas mengalir dengan lancar.

Botol penampungSaat ini dikenal 3 sistem WSD :1. Sistem 1 botol WSD sederhana, dimana keluarnya cairan dan udara dari rongga pleura terjadi secara aktif pada saat gerakan pernafasan.2. Sistem 2 botol dengan pompa penghisap botol I, berisi air steril tinggi air botol I kurang lebih 2 cm di atas ujung pipa yang berhubungan dengan pipa drainase dada, untuk mendapatkan efek kedap udara. Botol I berfungsi pula untuk menampung cairan dari rongga pleura. Botol II berfungsi sebagai botol pengaman dan mengatur besarnya tekanan negatif dari pompa pengisap.3. Sistem 3 botol dengan pompa pengisap botol I berfungsi sebagai penampung cairan dari rongga pelura. Botol II untuk mengatur besarnya tekanan negatif dari pompa pengisap, dengan cara mengatur tingginya pipa pengukur dari permukaan air. Pipa III berfungsi sebagai pengaman.Besarnya tekanan negatif dari pompa pengisap untuk dewasa dan anak sangat berbeda.Dewasa : 12-15 cmH2O (pipa terbenam 12-15 cm), tekanan negatif maksimal 25 cmH2O.Anak : 8-10 cmH2O (pipa terbenam 8-10 cmH2O)Teknik pemasangan 1. Posisi pasien duduk atau setengah duduk2. Setelah dilakukan desinfeksi kulit dan penutupan lapangan operasi dengan duk steril, dilakukan infiltrasi anestesi dengan lidokain 1-2% pada daerah kulit sampai pleura. Tempat yang akan dipasang pipa drainase dada, umumnya dilakukan pada spatium intercostal 4 sampai 7 yang dibatasi oleh tepi lateral otot pektoralis mayor, linea midaxilaris dan papilla mammae, merupakan daerah yang ideal untuk insersi pipa drainase dada. Karena tempat tersebut memberikan kenyamanan bagi penderita dan memberikan jaringan parut yang minimal. Kadang digunakan pula spatium intercostal 2, tetapi cara ini tidak disarankan untuk digunakan oleh karena dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darah subklavia dan memberikan kosmetik yang buruk3. Dibuat sayatan kulit sepanjang 2-3 cm sampai jaringan di bawah kulit. 4. Dengan gunting berujung tumpul atau klem lengkung, jaringan di bawah kulit dibebaskan sampai pleura, pelan-pelan pleura ditembus hngga terdengar suara hisapan atau keluar cairan5. Pipa drainase dada dimasukkan melalui lubang sayatan pada kulit, dengan menggunakan klem lengkung pipa drainase dada dimasukkan dengan arah ke kranial bila rongga dada berisi udara, bila rongga udara berisi cairan maka arah pipa drainase dada ke arah basal. Sebelum pipa drainase diinsersikan, lakukan eksplorasi rongga pleura dengan jari.Perawatan pasien dengan WSD1. Pasien dengan posisi tiduran atau setengah duduk2. Seluruh rangkaian drainase, pipa, botol, harus tersusun rapi3. Pipa yang keluar dari dinding dada harus difiksasi ke tubuh dengan plester lebar, untuk mencegah goncangan4. Dengan pipa yang transparan dilihat aliran cairan (undulasi), bila terjadi gumpalan darah, pipa diperah sehingga aliran lancar5. Setiap hari dikontrol foto dada, untuk melihat : keadaan paru, posisi pipa drainase, kelainan lain (emfisema, bayangan mediastinum)6. Menghitung jumlah sekret yang keluar , tiap jam atau tiap tiap hari. Serta jenis sekret yang keluar (darah, pus)7. Penderita dilakukan fisioterpai nafas tiap hari8. Adanya kelainan pada sistem drainase harus segera diperbaikiPedoman pencabutan pipa drainase dada:Kriteria pencabutana. Sekret serous, tidak hemoragis (dewasa: jumlah < 100cc/24jam, anak: 25-50 cc/24 jam)b. Paru mengembang (suara paru kanan = kiri; evaluasi foto dada)Komplikasi Komplikasi pemasangan WSD pada umumnya terjadi oleh karena perlukaan organ abdomen, thoraks, pecahnya pembuluh darah besar akibat insersi pipa drainase dada1. ParuEmfisema subkutis paling sering terjadi, tetapi umumnya dapat menghilang sendiri.2. Jantung dan pembuluh darahTrauma pada jantung dan pembuluh darah besar akan menyebabkan kardiak temponade, akan tetapi hal ini jarang terjadi. pecahnya pembuluh darah intercostal lebih sering terjadi terutama pada orang tau, oleh karena pembuluh darahnya berkelok-kelok. Keadaan ini dapat dihindari dengan pemasangan pipa drainase dada pada tepi superior kosta, menghindari bundel neurovaskuler pada tepi inferior kosta.3. Rongga abdomenSewaktu ekspirasi, diafragma dapat terangkat sampai setinggi spatium intercostal , sehingga insersi pipa drainase dada dapat menyebabkan perforasi gaster, lien, dan hepar. Untuk menghindari hal tersebut, jangan menginsersi kan pipa drainase dada terlalu rendah.

Pengobatan Tambahan1. Apabila terdapat proses lain di paru, maka pengobatan tambahan ditujukan terhadap penyebabnya. Misalnya :terhadap proses TB paru diberi OAT, terhadap bronkhitisdengan obstruksi saluran napas diberi antibiotik danbronkodilator2. Istirahat total untuk menghindari kerja paru yang berat3. Pemberian antibiotik profilaksis setelah setelah tindakanbedah dapat dipertimbangkan, untuk mengurangi insidensikomplikasi, seperti emfisema.

WAKTU PENCABUTAN KAPAN WSDWSD dicabut apabila paru telah mengembang sempurna. Untuk mengetahui paru sudah mengembang ialah dengan jalan penderita disuruh batukbatuk, apabila diselang WSD tidak tampak lagi fluktuasi permukaan cairan, kemungkinan besar paru telah mengembang dan juga disesuaikan dengan hasil pemeriksaan fisik. Untuk mengetahui secara pasti paru telah mengembang dilakukan Rontgen foto toraks.Setelah dipastikan bahwa paru telah mengembang sempurna, sebaiknya WSD jangan langsung dicabut tapi diklem dulu selama 3 hari. Setelah 3 hari klem dibuka. Apabila paru masih tetap mengembang dengan baik baru selang WSD dicabut. Selang WSD dicabut pada waktu penderita Ekspirasi maksimal4,5,8.

DAFTAR PUSTAKA1. http://www. Lemon. Medical symposium.com2. http://www. medhelp. org Imedikal Dictionary3. Putau J, dkk. Piopneumotoraks dengan Bronkopleura. Laporan Kasus. http://www. med UNHAS. ac. id.4. Amirulloh R. Penatalaksanaan Pneumotoraks di dalam Praktek. http://www.kalbe.co.id.5. http://www. Turkishrespiratory journal.com6. Alsagaff H, Mukti A. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press.edisi 2. Surabaya: 2002.7. http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/images/pneumothorax_3.jpg8. http://www.learningradiology.com9. Prabowo, A.Y.(2010, Desember 20).Water Seal Drainage Pada Pneumothorax Post Trauma Dinding Thorax. Bagian Ilmu Penyakit Dalam.RSUD Panembahan Senopati Bantul;2010. http://www.fkumycase.net/.10. Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Vol 2. Ed. 6. Jakarta : EGC.11. Rubens MB, Padley SPG. The pleura. Dalam: Textbook of radiology and imaging. Seventh Edition. Churchill Livingstone. P. 87-10512. Rubins J. Pleural Efusion. Medscape 20 July 2015. Didapat dari : URL: http://emedicine.medscape.com/article/299959-workup#aw2aab6b5b213. Sjamsuhidajat, R. Dinding toraks dan pleura. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC. 2005. P.404-419.14. Wibowo, Daniel, S. Paryana, Widjaja. Rongga thorax. Dalam : Anatomi Tubuh Manusia. Yogyakarta : Graha Ilmu. 2009. P. 209-220.