16

Laporan KasusSEORANG PENDERITA HENOCH SCHONLEIN PURPURA (HSP) DENGAN MANIFESTASI NEFRITIS HSPMario Steffanus, Tjok Raka Putra, Gde Kambayana, Pande KurniariDivisi Rematologi, Bag./SMF Ilmu Penyakit DalamFK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar

PendahuluanHenoch Schonlein Purpura (HSP) merupakan penyakit autoimun yang termediasi Ig A (IgA-Mediated) yang ditandai dengan adanya vaskulitis sistemik. HSP ditandai oleh adanya purpura terutama pada ekstremitas bawah, nyeri abdomen atau gangguan ginjal, dan atritis. Insiden HSP banyak terjadi pada anak-anak terutama pada usia antara 4 - 6 tahun. Berdasarkan Trujillo, dkk. (1996), insiden HSP sebanyak 14 dari 10.000 pasien HSP (1).Kriteria diagnosis HSP berdasarkan The American College of Rheumatology (ACR) tahun 1990 berupa minimal 2 dari 4 kriteria palpabe purpura, usia < 20 tahun pada saat diagnosis, bowel angina, dan terdapat vaskulitis atau adanya granulosit pada pembuluh darah pada pemeriksaan biopsi (2). Kriteria diagnosis HSP terbaru berdasarkan European League Against Rheumatism (EULAR) dan Paediatric Rheumatology European Society (PreS) tahun 2006, adanya palpable purpura ditambah minimal 1 dari 4 kelainan seperti nyeri perut yang difus, artritis atau artralgia, gangguan ginjal (hematuria dan / atau proteinuria), dan biopsi kulit menunjukan adanya deposisi IgA (3). Manifestasi nefritis HSP dapat berupa hematuria, proteinuria, sindroma nefrotik/nefritis, acute progressive glomerular nephritis, sampai terjadi penyakit ginjal kronis. Nefritis HSP dibagi menjadi 5 kategori dimana kategori A dan B merupakan gangguan ginjal ringan dan kategori C-E merupakan gangguan ginjal berat (4). Terapi HSP berupa pengobatan terhadap manifestasi yang muncul. Terapi nefritis HSP sesuai dengan derajat gangguan ginjal. Pada gangguan ginjal ringan (proteinuria atau hematuria asimptomatik) dapat diberikan steroid (prednison 1 mg/kgBB/hari) selama 2 minggu. Pada gangguan ginjal sedang berat dapat diberikan steroid (1-2mg/KgBB/hari), obat imunosupresan lain seperti azathioprine, siklosporin A, siklofosfamid, dan Mycophenolate Mofetil (MMF), atau dapat diberikan kombinasi steroid dan imunosupresan lain (4,5). Selain pemberian obat imunosupresan, dapat diberikan obat lain seperti anti proteinuria seperti penghambat Angiotensin Converting Enzyme (ACE) atau Angiotensin Receptor Blocker (ARB), antihipertensi, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit serta hemodialisis bila terdapat indikasi (5).Berikut ini akan saya sampaikan sebuah laporan kasus penderita HSP dengan manifesatsi nefritis HSP. Laporan kasus ini diangkat sebagai bahan pembelajaran pendekatan diagnosis dan penanganan HSP terutama nefiritis HSP sehingga diharapkan dapat mencegah progresivitas penyakit. KasusPasien wanita, usia 25 tahun, agama Hindu, suku Bali, pekerjaan ibu rumah tangga, datang dengan keluhan nyeri pada perut. Nyeri pada perut dirasakan sejak 1 minggu Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Nyeri perut dirasakan pada seluruh bagian perut yang hilang timbul. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri pada perut tanpa disertai mual, muntah, dan diare. Pasien juga merasa muncul bercak kemerahan pada kedua paha dan bokong sejak 1 minggu SMRS. Bercak kemerahan semakin menyebar sampai lengan dan tangan pasien. Pasien juga merasa nyeri pada kedua lutut dan pergelangan kaki kanan sejak 5 hari SMRS, nyeri sendi terutama pada waktu digerakkan dan membaik bila pasien istirahat. Nyeri tidak disertai bengkak dan kemerahan pada sendi. Pasien juga merasa nyeri pada waktu berkemih, terasa panas, perih, dan perasaan tidak tuntas waktu berkemih. Pasien merasa lemah pada seluruh tubuh tanpa disertai demam. Buang Air Besar (BAB) dalam batas normal, tidak ada diare, BAB darah atau hitam. Riwayat minum obat dan vaksinasi disangkal. Dari riwayat penyakit dahulu, pasien tidak pernah mempunyai riwayat penyakit yang sama, dan dari riwayat penyakit keluarga, tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien. Pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan kesan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 90 kali/menit (Kuat,teratur, dan penuh), pernafasan 22 kali/menit, dan temperatur 36.5C. Pada pemeriksaan fisik kepala ditemukan warna rambut hitam, pada pemeriksaan mata tidak didapatkan anemis dan ikterus. Pada pemeriksaan telinga hidung dan tenggorokan tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan leher ditemukan JVP PR 0 cmH2O, dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Pada pemeriksaan fisik paru, inspeksi simetri saat statis dan dinamis, pada palpasi ditemukan vokal fremitus kanan sama dengan kiri, perkusi sonor pada kedua lapangan paru, suara nafas vesikuler (+) / (+), tidak ditemukan ronki dan wheezing pada kedua lapangan paru. Pada pemeriksaan fisik jantung, iktus kordis tidak tampak, palpasi teraba iktus kordis pada garis midklavikula sinistra setinggi sela iga V. Pada perkusi ditemukan batas kiri jantung pada garis midklavikula sinistra, dan batas kanan sejajar garis parasternalis kanan. Auskultasi ditemukan suara jantung I tunggal, suara jantung II tunggal, denyut jantung regular dan tidak ditemukan adanya bising jantung. Pada inspeksi abdomen tidak ditemukan adanya distensi, auskultasi suara bising usus 10 kali permenit (normal). Pada palpasi abdomen tidak ditemukan pembesaran hepar dan lien, nyeri tekan abdomen pada seluruh kuadran abdomen, tidak ditemukan balotemen ginjal, tidak ditemukan nyeri ketok sudut kostovertebra. Perkusi abdomen timpani diseluruh kuadran abdomen. Pada pemeriksaan ekstremitas teraba hangat dan terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah. Terdapat palpable purpura pada ekstremitas bawah, bokong, lengan. Pada pemeriksaan sendi genu kanan dan kiri, inspeksi tidak didapatkan bengkak dan kemerahan, palpasi tidak didapatkan bengkak dan hangat, pada auskultasi tidak didapatkan krepitasi, dan sendi dapat digerakan bebas tidak terbatas. Pemeriksaan rectal toucher tidak didapatkan kelainan.

Tabel 1. Hasil Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium20/12/1324/12/13

WBC (H 103/uL)Neu (H 103/uL)Lym (L 103/uL)Mono (L 103/uL)Eos (L 103/uL)Baso (L 103/uL)17,915.121,960,730,050,039,617,690,640,920,040,04

Hb (g/dL)14.5314,4

Hct (%)42.242

MCV (fL)8880

MCH (Pg)3030

MCHC (%)3433,9

Plt (103/uL)470404

AGD pHpCO2 (mmHg)pO2 (mmHg)Na (mmol/L)K (mmol/L)HCO3 (mmol/L)BE(b)(mmol/L)SO2 (%)7,48331121314.024,61.199%

Pemeriksaan Kimia20/12/13

Alb3.5

BUN (mg/dL)7

Sc (mg/dL)0,8

Glu93

AST (U/L)13

ALT (U/L)10.5

Pemeriksaan Urin20/12/1324/12/135/1/14

Ph777

Leukosit500(+++)--

Nitrate---

Protein75 (++)50(+)-

GlukosaNormalNormalNormal

Keton---

Urobilinogen---

Bilirubin UrinNormalNormalNormal

Eritrosit250 (5+)50(+)-

Sedimen

LeukositBanyak4-6-

EritrositBanyak10-15-

Sel Epitel---

Gepeng5-75-75-7

Kristal

Asam Urat---

Oksalat---

Triple fosfat---

Pemeriksaan foto toraks Posterior-Anterior (PA) (20/12/2013) didapatkan jantung tidak membesar (Cardio-Thoracal Ratio (CTR) : 48%), pinggang jantung tampak normal. Tidak terdapat infiltrat pada paru. Diafragma kanan dan kiri normal, sinus pleura kanan kiri tajam, tulang-tulang tidak tampak kelainan. Kesan : rongen toraks normal. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien didiagnosis dengan Henoch Schonlein Purpura + nefritis HSP + Infeksi Saluran Kemih (ISK) bagian bawah. Pasien diberikan terapi metilprednisolon 3x16 mg (1 mg/KgBB/hari prednison), captorpil 2x25 mg, ciprofloxacin 2 x 500mg, paracetamol 3x500mg. Pasien dilakukan pemeriksaan kultur urin dan sensitivitas serta proteinurin kuantitatif 24 jam.Pada hari pertama perawatan, pasien dikonsulkan ke bagian kulit dan kelamin. Bagian kulit dan kelamin menyimpulkan suspek Henoch Schonlein Purpura, dan direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan biopsi kulit.Hari ke-2 perawatan, nyeri pada perut pasien sudah berkurang namun bercak kemerahan pada tungkai bawah dan bokong masih ada. Pemberian terapi metilprednisolon dan ciprofloxacin tetap dilanjutkan.Hari ke-3 perawatan, keluhan nyeri perut dan bercak kemerahan sudah membaik. Hasil pemeriksaan proteinurin kuantitatif didapatkan 800mg/24 jam.Hari ke-4 perawatan, pasien sudah tidak merasa nyeri pada perut dan sendi serta bercak pada kulit sudah mulai menghilang. Hasil urinalisis sudah tidak didapatkan leukosituria namun masih didapatkan proteinuria dan eritrosituria (membaik). Pasien diperbolehkan pulang dalam kondisi membaik dengan pengobatan metilprednisolon 3x16 mg.

Gambar 1. Gambar manifestasi kulit (palpable Purpura) pasien HSPPemeriksaan histopatologi kulit didapatkan adanya kerusakan sel basal pembuluh darah disertai adanya infiltrasi sel limfosit pada lapisan epidermis pembuluh darah yang mendukung suatu vaskulitis. Gambar 2. Gambaran Histopatologi Kulit Pasien

Pada waktu kontrol di poliklinik rematologi-imunologi RSUP Sanglah, nyeri perut,sendi, dan bercak kemerahan sudah menghilang. Pada urinalisis sudah tidak didapatkan proteinuria dan eritrosituria. Hasil pemeriksaan kultur urin dan sensitifitas didapatkan kuman Escherichia colli dengan jumlah kuman 100.000 Colony Forming Unit (CFU) sensitif terrhadap ciprofloxacin. Pemberian metil prednisolon di tappering off bertahap. PembahasanHenoch Schonlein Purpura (HSP) merupakan penyakit autoimun yang termediasi Ig A (IgA-Mediated) yang ditandai dengan adanya vaskulitis sistemik. HSP ditandai oleh adanya purpura terutama pada ekstremitas bawah, nyeri abdomen atau gangguan ginjal, dan atritis (5).Diagnosis HSP berdasarkan The American College of Rheumatology (ACR) tahun 1990 berupa minimal 2 dari 4 kriteria palpabe purpura, usia < 20 tahun pada saat diagnosis, bowel angina, dan terdapat vaskulitis atau adanya granulosit pada pembuluh darah pada pemeriksaan biopsi (2). Sedangkan diagnosis terbaru HSP berdasarkan EULAR dan PReS tahun 2006, adanya palpable purpura ditambah minimal 1 dari 4 kelainan seperti nyeri perut yang menyeluruh, atritis atau atralgia, gangguan ginjal (hematuria dan / atau proteinuria), dan biopsi kulit menunjukan adanya deposisi IgA (3). HSP merupakan penyakit yang sering menyerang anak-anak dan dewasa muda. Pasien merupakan wanita 25 tahun datang dengan keluhan nyeri pada perut disertai muncul bercak kemerahan yang dimulai pada tungkai bawah dan bokong yang menyebar ke lengan atas dan perut. Nyeri pada perut dirasakan pada seluruh bagian perut yang hilang, memberat terutama setelah makan. Berdasarkan kriteria ACR tahun 1990, pasien memenuhi 2 dari 4 kriteria yaitu vaskulitis dan bowel angina sedangkan berdasarkan kriteria EULAR dan PreS tahun 2006, memenuhi kriteria adanya palpable purpura ditambah nyeri abdomen difus, athralgia, dan gangguan ginjal.Patogenesis HSP masih belum jelas, namun diduga merupakan penyakit yang dimediasi oleh kompleks imun berupa IgA1 yang terdapat pada kulit, gastrointestinal, dan kapiler glomerulus. Deposit IgA dan komplemen C3 pada jaringan mesangial merupakan tanda patognomonik nefritis HSP. Pada orang sehat, IgA ditemukan pada cairan mukosa dalam jumlah sedikit. Peningkatan deposisi IgA disebabkan oleh karena peningkatan produksi IgA dan gangguan bersihan IgA. Peningkatan produksi atau sintesis IgA disebabkan oleh karena adanya antigen (infeksi, obat, keganasan, vaksinasi, dan autoimun) yang menyebabkan hipereaktif sel B dan T sehingga terbentuk kompleks antigen antibodi dan sel B akan membentuk sel plasma yang akan menghasilkan IgA. Kompleks imun tersebut akan bersirkulasi dan akan menumpuk pada jaringan seperti kulit, gastrointestinal, dan kapiler glomerulus. Deposisi kompleks antigen dan antibodi tersebut akan merangsang aktivasi komplemen dan mediator anti-inflamasi menyebabkan vaskulitis. Gangguan bersihan IgA terjadi oleh karena terjadi gangguan pengikatan IgA dengan reseptor asialoglikoprotein di hati yang secara fisiologis memfasilitasi bersihan IgA dari sirkulasi. Pada pasien ini didapatkan infeksi saluran kemih yang diduga sebagai sumber infeksi yang mencetuskan terjadinya nefritis HSP. Pada pasien ini tidak didapatkan riwayat vaksinasi, pengobatan, gigitan serangga, alergi makanan, dan tidak memenuhi kriteria diagnosis suatu penyakit autoimun seperti Lupus Eritematosus Sistemik (LES).

Gambar 3. Patogenesis HSP (13)

Tabel 2. Antigen penyebab HSPAntigenContoh

InfeksiInfeksi saluran pernapasan atas, Infeksi saluran Kemih, infeksi virus (campak,rubela,parvovirus,coxsackie,adenovirus, hepatitis B, HIV, herpes, epstein bar), amebiasis, salmonela, streptokokus, clostridium difficile, legionela, tuberculosis

ObatVancomicin, ranitidin, streptokinase, cefuroxime, diklofenak, enalapril, captopril, tiazid

Lain-lainLeukemia, limfoma, myelodysplastic syndrome, keganasan solid (payudara, paru, kolon, dan rektum), penyakit granulomatosa, penyakit autoimun, vaksinasi (meningokokus, campak,dan influenza), gigitan serangga, dan alergi makanan

Bercak kemerahan pada kulit pasien didapatkan adanya palpable purpura pada ekstremitas bagian bawah dan bokong sejak 1 minggu SMRS yang bertambah banyak dan menyebar sampai lengan atas. Pada HSP, gejala kulit yang tipikal adalah palpable purpura biasanya simetris yang tersebar pada ekstremitas bawah dan bokong namun dapat juga mengenai lengan, badan, wajah, dan telinga. Spektrum klinis palpable purpura dapat berupa petechiae sampai terjadinya ekimosis besar dan kelainan yang ada dapat didahului urtikaria, lesi makulopapular. Palpable purpura merupakan bagian dari vaskulitis di kulit (5,6,7).

Gambar 4. Predileksi Kelainan Kulit pada HSPNyeri abdomen yang menyeluruh merupakan gejala dari HSP. Gangguan pada gastrointestinal terjadi pada 50%-75% kasus dimana gejala yang muncul dapat berupa nyeri difus pada abdomen, nyeri kolik, mual, muntah, dan perdarahan saluran cerna berupa hematemesis, melena, dan hematokesia. Perdarahan saluran cerna biasanya tidak masif namun perdarahan saluran cerna yang masif dilaporkan 2% dari kasus yang ada (8,9). Nyeri abdomen pada HSP disebabkan oleh vaskulitis. Pada pasien didapatkan nyeri difus pada abdomen tanpa adanya mual dan muntah. Nyeri dirasakkan hilang timbul. Pada pemeriksaan rectal toucher, tidak didapatkan melena dan dari pemeriksaan feses lengkap, tidak didapatkan darah. Artritis atau artralgia merupakan gejala dari HSP dan dilaporkan terjadi pada 15%-25% kasus. Artritis pada HSP terjadi pada sendi sendi besar ekstremitas bawah seperti lutut, pergelangan kaki, sendi kaki, dan panggul. Saulsbury,dkk.(1999) melaporkan 72% pasien melibatkan sendi lutut dan pergelangan kaki, 50% melibatkan sendi lutut, 26% melibatkan tangan dan pergelangan tangan dan 10 % melibatkan sendi siku (8). Gejala pada sendi berupa nyeri, bengkak, dan penurunan rentang gerak sendi. Gangguan pada sendi dapat berupa artritis dan artralgia. Pada pasien didapatkan nyeri pada kedua lutut dan pergelangan kaki kanan sejak 5 hari SMRS, nyeri sendi terutama pada waktu digerakkan dan membaik bila pasien istirahat. Nyeri tidak disertai bengkak, kemerahan pada sendi.Nefritis HSP dilaporkan 12-92% namun pada penelitian lain dilaporkan 20-60%. Nefritis HSP dapat berupa hematuria, proteinuria, sindroma nefrotik/nefritis, acute progressive glomerular nephritis, sampai terjadi penyakit ginjal kronis (10,11). 75-80% kasus nefritis HSP terjadi dalam empat minggu pertama dan 97-100% kasus terjadi dalam tiga bulan. nefritis berat seperti sindroma nefrotik atau nefritis terjadi pada 5-7% kasus HSP. Hipertensi pada HSP dapat terjadi dengan atau tanpa gangguan ginjal (12). Falkner dkk. (2004) (13) membagi nefritis HSP menjadi 5 kategori ( kategori A dan B merupakan gangguan ginjal ringan dan kategori C-E merupakan gangguan ginjal berat) :A. Mikro / makroskopik hematuria atau proteinuria ringan persisten (