HS astri

7/18/2019 HS astri

http://slidepdf.com/reader/full/hs-astri 1/10

No. ID dan Nama Peserta : dr. Astrinita Lestari Suyata

No. ID dan Nama Wahana:UGD RSUD Lanto Dg.Pasewang Kab. Jeneponto

Topik: StrokeHemoragik

Tanggal (kasus) : 2 !o"ember 2#$

Nama Pasien : %n. H No. RM :#&'()#

Tanggal presentasi :$# Desember 2#$ Pendamping: dr. Sri *u+yaTempat presentasi:Ruang Pertemuan RSUD Lanto Dg. Pasewang Jeneponto

Obek presentasi : Anggota Komite *edik , Dokter -nternsip RSUD Lanto Dg. Pasewang

!eilmuan Keterampi+an Penyegaran %in/auan pustaka

Diagnostik Mana"emen *asa+a -stimewa

!eonatus 0ayi Anak Rema/a De#asa Lansia 0umi+

Deskripsi1 Laki+aki ) taun datang dengan ke+uan kesadaran menurun3 yang dia+ami se4ara

tibatiba se/ak ' /am sebe+um masuk ruma sakit. Riwayat munta ada sebanyak ' ka+i

menyemprot dan nyeri kepa+a ebat ada. Riwayat trauma tidak ada3 riwayat diabetes me++itus

tidak ada3 tetapi pasien memi+iki riwayat ipertensi +ama3 tidak berobat tidak teratur. Riwayat

stroke ada pada bu+an /anuari 2#$.

%u/uan1 memberikan penanganan pertama pada pasien dengan kesadaran menurun yang di4urigai

menga+ami stroke non emoragik.

$ahan

bahasan:

%in/auan

pustaka

Riset !asus Audit

%ara

membahas:

Diskusi Presentasi dan

diskusi

5mai+ Pos

Data Pasien: !ama1 %n. H !o.Registrasi1 #&'()#

!ama k+inik UGD RSUD Lanto Dg. Pasewang

Jeneponto

Data utama untuk bahan diskusi:

$. Laki+aki ) taun datang dengan ke+uan kesadaran menurun3 yang dia+ami se4ara tiba

tiba se/ak ' /am sebe+um masuk ruma sakit. Riwayat munta ada sebanyak ' ka+i

menyemprot dan nyeri kepa+a ebat ada. Riwayat trauma tidak ada3 riwayat diabetes

me++itus tidak ada3 tetapi pasien memi+iki riwayat ipertensi +ama3 tidak berobat tidak

teratur. Riwayat stroke ada pada bu+an /anuari 2#$.G6S 52*7$3 tandatanda "ita+ %D 8

$9#:$## mmHg3 ! 8 ;# ka+i:menit3 P 8 2# ka+i:menit3 S 8 '(.9 <6.

2. Riwayat pengobatan1 Pasien sebe+umnya dirawat dengan stroke pada bu+an Januari 2#$

'. Riwayat keseatan:penyakit1 pasien te+a +ama menderita ipertensi dan ada riwayat

stroke.

. Riwayat ke+uarga1 %idak ada ke+uarga yang menderita penyakit sama dengan pasien

). Riwayat peker/aan1 Petani

(. Lain+ain1

Da=tar Pustaka1

a. 0agian -+mu Penyakit Sara= >aku+tas Kedokteran Unas. Stroke. Standar Pe+ayanan

1

7/18/2019 HS astri


*edik. *akassar 1 2(

b. Pri4e3 Sy+"ia. 2##(. Stroke. Pato=isio+ogi Konsep K+inis ProsesProses Penyakit. Jakarta 1

5G6

Hasi+ pembe+a/aran1

$. 5tio+ogi yang mungkin pada pasien dengan kesadaran menurun2. Diagnosis Stroke

'. *embedakan Stroke Hemoragik dan Stroke !onemoragik

. Penggunaan Skor Hasanuddin

). >aktor=aktor risiko stroke

(. Penanganan awa+ kesadaran menurun akibat stroke

9. Pemeriksaan penun/ang yang diper+ukan untuk kasus stroke

;. Konsu+tasi yang diper+ukan untuk kasus stroke

2

7/18/2019 HS astri


Rangkuman hasil pembela"aran porto&olio :

'. ubekti& :

Laki+aki ) taun datang dengan ke+uan kesadaran menurun3 yang dia+ami se4ara tiba

tiba se/ak ' /am sebe+um masuk ruma sakit. Riwayat munta ada sebanyak ' ka+i

menyemprot dan nyeri kepa+a ebat ada. Riwayat trauma tidak ada3 riwayat diabetes

me++itus tidak ada3 tetapi pasien memi+iki riwayat ipertensi +ama3 tidak berobat tidak

teratur. Riwayat stroke ada pada bu+an /anuari 2#$.

. Obekti& :

Dari asi+ Pemeriksaan >isik dipero+e G6S 52*7$3 %anda%anda 7ita+ %D 8 $9#:$##

mmHg3 ! 8 ;# ka+i:menit3 P 8 2# ka+i:menit3 S 8 '(.9 <63 >ungsi kortika+ +uur su+it

dini+ai3. Rangsang menings kaku kuduk ?@3 kerning sign ?@. !er"us 4rania+is Pupi+

anisokor3 diameter 23)mm:2mm R6L menurun R6%L menurun. *otorik pergerakan su+it

dini+ai3 kekuatan su+it dini+ai3 tonus ekstremitas kanan meningkat sedangkan ekstremitas

kiri norma+3 re=+eks =isio+ogis ekstremitas kanan meningkat sedangkan ekstremitas kiri

norma+3 re=+eks pato+ogis ekstremitas kanan positi= sedangkan esktremitas kiri negati=.

Latera+isasi ke kanan. Sensibi+itas da+am batas norma+. Sistem sara= otonom 0A0 norma+

dan 0AK uninibited b+adder. Skor asanuddin ''3).

*. +ssessment (penalaran klinis) :

Pasien yang masuk ke RS dengan kesadaran menurun dapat dipikirkan beberapa etio+ogi3

yang dikena+ dengan isti+a S5*5!-%53 yaitu 1 Sirku+asi

5nse=a+itis

*etabo+ik

5+ektro+it

!eop+asma

-ntoksikasi obat atau baan kimia

%rauma kapitis

5pi+epsi ?Status epi+epsi@

Pada pasien ini dapat dipikirkan ke ara masa+a sirku+asi atau masa+a "asku+er3 di

mana pada pasien ini memi+iki riwayat ipertensi berat yang tidak terkontro+3 tidak ada

riwayat in=eksi sebe+umnya3 tidak ada riwayat trauma kapitis. Sa+a satu masa+a

"asku+er yang pa+ing sering ter/adi ada+a stroke.

Stroke ada+a sindrom k+inis yang awa+nya timbu+ mendadak3 progresinya 4epat3 berupa

de=isit neuro+ogis =oka+ dan:atau g+oba+3 dan sematamata disebabkan o+e gangguan

peredaran dara otak nontraumatik. 0i+a gangguan otak ini ber+angsung sementara3

beberapa detik ingga beberapa /am ?kebanyakan $#2# menit@3 tapi kurang dari 2 /am

disebut serangan iskemia otak sepintas ?transient is4aemia atta4k@.

3

7/18/2019 HS astri


Se4ara garis besar stroke dibagi atas stroke emoragik dan stroke nonemoragik.

Pada stroke non emoragik ?iskemik@3 ge/a+a utamanya ada+a timbu+ de=isit neuro+ogis

se4ara mendadak:sub akut3 didau+ui ge/a+a prodroma+3 ter/adi pada waktu istiraat atau

bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun3 ke4ua+i embo+us 4ukup besar. 0iasa

ter/adi pda usia )# taun.

Stroke ada+a keadaan di mana se+se+ otak menga+ami kerusakan karena tidak mendapat

pasokan oksigen dan nutrisi yang 4ukup. Se+se+ otak arus se+a+u mendapat pasokan

oksigen dan nutrisi yang 4ukup agar tetap idup dan dapat men/a+ankan =ungsinya

dengan baik. Bksigen dan nutrisi ini dibawa o+e dara yang menga+ir di da+am

pembu+upembu+u dara yang menu/u se+se+ otak.

Apabi+a karena sesuatu a+ a+iran dara atau a+iran pasokan oksigen dan nutrisi ini

terambat se+ama beberapa menit sa/a3 maka dapat ter/adi stroke. Pengambatan a+iran

oksigen ke se+se+ otak se+ama ' atau menit sa/a suda mu+ai menyebabkan kerusakan

se+se+ otak. *akin +ama pengambatan ini ter/adi3 e=eknya akan makin para dan makin

sukar dipu+ikan. Seingga tindakan yang 4epat da+am mengantisipasi dan mengatasi

serangan stroke sangat menentukan kesembuan dan pemu+ian keseatan penderita

stroke.

Stroke Hemorragi4 me+iputi pendaraan di da+am otak ?intra4erebra+ emorrage8P-S@

dan pendaraan di antara bagian da+am dan +uar +apisan pada /aringan yang me+indungi

otak ?subara4noid emorrage8PSA@. Gangguan +ain yang me+iputi pendaraan di

da+am tengkorak termasuk epidura+ dan ematomas subdura+3 yang biasanya disebabkan

o+e +uka kepa+a. Gangguan ini menyebabkan ge/a+a yang berbeda dan tidak

dipertimbangkan sebagai stroke.

Haemorragi4 stroke umumnya ter/adi karena tekanan dara yang ter+a+u tinggi.

Hipertensi menyebabkan tekanan yang +ebi besar pada dinding pembu+u dara3

seingga dinding pembu+u dara men/adi +ema dan pembu+u dara rentan pe4a.

!amun demikian3 emorragi4 stroke /uga dapat ter/adi pada bukan penderita ipertensi.

Pada kasus seperti ini biasanya pembu+u dara pe4a karena +on/akan tekanan dara

yang ter/adi se4ara tibatiba karena suatu sebab tertentu3 misa+nya karena makanan atau

=aktor emosiona+.

Stroke akibat P-S mempunyai ge/a+a prodroma+ yang tidak /e+as3 ke4ua+i nyeri kepa+a

karena ipertensi. Serangan seringka+i siang ari3 saat akti"itas3 emosi atau mara. Si=at

nyeri kepa+anya ebat seka+i3 mua+ dan munta sering terdapat pada permu+aan serangan.

4

7/18/2019 HS astri


Kesadaran biasanya menurun dan 4epat masuk koma ?()C ter/adi kurang dari setenga

/am3 2'C antara setenga sampai dengan 2 /am dan $2 Csete+a 2 /am3 sampai $& ari@.

Pada pasien PSA didapatkan ge/a+a prodroma+berupa nyeri kepa+a ebat dan akut.

Kesadaran sering terganggu dan sangat ber"ariasi. Ada ge/a+a:tanda rangsangan

meningea+. 5dema papi+ dapat ter/adi bi+a ada perdaraan subia+oid karena pe4anya

aneurisma pada a.kommunikansanterior atau a. karotis interna.

Ge/a+a neuro+ogis yang timbu+ bergantung pada berat ringannya gangguan pembu+u

dara dan +okasinya. *ani=estasi k+inis stroke akut berupa 1

Ke+umpuan wa/a atau anggota badan ?biasanya emiparesis@ yang timbu+

mendadak

Gangguan sensibi+itas pada satu atau +ebi anggota badan ?gangguan emisensorik@

Perubaan mendadak status menta+ ?kon=usi3 de+irium3 +etargi3 stupor dan koma@ A=asia

Disartria

Gangguan peng+iatan ?emianopia atau monoku+er@ atau dip+opoia

Ataksia

7ertigo

>AK%BR R-S-KB

>aktor=aktor risiko stroke ada+a1

$. ang tidak dapat diuba

Usia

Jenis Ke+amin Pria

Ras

Riwayat ke+uarga

Serangan stroke sebe+umnya atau transient is4emi4 atta4k ?%-A@3

Penyakit /antung koroner

>ibri+asi atrium

HeteroEigot atau omoEigot untuk omosistinuria

2. ang dapat diuba

Diabetes

Hipertensi

Penya+agunaan a+koo+

Kontrasepsi ora+

Hematokrit meningkat

Hiperurisemia

Dis+ipidemia

KR-%5R-A D-AG!BS-S

5

7/18/2019 HS astri


Diagnosis stroke ditegakkan atas dasar temuan k+inis sesuai de=inisi di atas

- Anamnesis 1 de=isit neuro+ogis yang ter/adi se4ara tibatiba saat akti"itas:istiraat3

kesadaran baik:terganggu3 nyeri kepa+a:tidak3 munta:tidak3 riwayat ipertensi

?=aktor risiko stroke +ainnya@3 +amanya ?onset@3 serangan pertama:u+ang.- Pemeriksaan =isik ?neuro+ogis dan internis@1 ada de=isit neuro+ogis3

ipertensi:ipotensi:normotensi3 aritmia /antung.

Diagnosis /enis ?etiopato+ogis@ stroke3 +okasi dan per+uasan +esi3 serta DD +esi non

"asku+ar dengan 6%s4an tanpa kontras.

Apabi+a tidak tersedia sarana 6%s4an3 dapat digunakan suatu sistem peni+aian yang

dikena+ sebagai Skor Hasanuddin untuk menentukan /enis stroke yang dia+ami3 apaka

tipe emoragik atau nonemoragik.

!OR ,++N-DDIN

Kriteria Skor

$. %ekanan Dara

- Sisto+ 2##3 Diasto+ $$# 9.)

-Sisto+ F2##3 Diasto+ F$$# $

2. aktu Serangan

- Saat Akti"itas (.)

- -stiraat $

'. Sakit kepa+a

- Sangat ebat $#

- Hebat 9.)

- Ringan $

- %idak ada #

. Kesadaran *enurun

- Langsung:beberapa menit sete+a onset $#

-$ /am sampai dengan 2 /am9.)

- Sesaat tapi pu+i kemba+i (

- 2 /am sete+a onset $

- %idak ada #

). *unta Proyekti+

- Langsung:beberapa menit $ /am sete+a onset $#

- $ /am sampai 2 /am 9.)

- 2 /am sete+a onset $

- %idak ada #

Jika ni+ai tota+ F$) maka mengara ke stroke nonemoragik ?iskemik@3 dan /ika ni+ai

6

7/18/2019 HS astri


tota+ $) maka mengara ke stroke emoragik.

Se4ara umum3 penata+aksanaanstroke1

-Posisi kepa+a 2#<'#<3 posisi +atera+ dekubitus kiri bi+a disertai munta

- 0ebaskan /a+an napas dan "enti+asi diusaakan adekuat. 0i+a ada indikasi3 berikan

oksigen $2 +iter:menit

- Kandung kemi dikosongkan dengan kateterisasi intermitten steri+ atau pemasangan

kateter tetap

- %ekanan dara yang tinggi /angan segera diturunkan dengan 4epat3 ke4ua+i kondisi

kusus dan ke+ainan /antung

- Hiperg+ikemia atau ipog+ikemia arus dikoreksi

- Keseimbangan 4airan dan e+ektro+it 1 indari 4airan intra"ena yang mengandung

g+ukosa dan koreksi gangguan e+ektro+it

- 0erikan neuroprotektor1 4iti4o+ine atau pira4etam

Penata+aksanaan komp+ikasi1

- U+kus stress 1 diatasi dengan antagonis reseptor H2 dan maag 4oo+ing

- %ekanan intrakrania+ yang meninggi diturunkan dengan *annito+ bo+us $g:kg00

da+am 2#'# menit kemudian di+an/utkan dengan dosis #.2)#.) g:kg00 setiap ( /am

se+ama maksima+ ; /am3 +a+u tappering off

Untuk ipertensi yang timbu+1

- Penurunan tekanan dara pada stroke =ase akut anya bi+a terdapat sa+a satu di

bawa ini1

$. %ekanan sisto+ik 22#mmHg pada dua ka+i pengukuran se+ang '# menit

2. %ekanan diasto+ik $2# mmHg pada dua ka+i pengukuran se+ang '# menit

'. *A0P $'#$# mmHg pada dua ka+i pengukuran se+ang '# menit

. Disertai in=ark miokard akut:gaga+ /antung atau gaga+ gin/a+ akut

- Penurunan tekanan dara maksima+ 2#C ke4ua+i pada kondisi ke3 diturunkan

sampai batas ipertensi ringan

Bbat yang direkomendasikan1 go+ongan beta b+o4ker ?+abeto+o+@3 A65 inibitor3 dan

antagonis ka+sium.

. P+an 1

- Diagnosis :

Pasien ini didiagnosis dengan Kesadaran menurun e.4. suspek stroke emoragik.

Dari anamnesa didapatkan kesadaran menurun yang dia+ami tibatiba3 tanpa

didau+ui o+e trauma atau pun in=eksi3 kesadaran menurunnya disertai tandatanda peningkatan tekanan intrakrania+ ?munta@ dan sakit kepa+a3 tekanan dara

7

7/18/2019 HS astri


meningkat3 dan adanya riwayat stroke sebe+umnya

- Pengobatan :

Penanganan Awa+ pada pasien ini 1

• 6ek A06

• B2 2 L:menit "ia kanu+a nasa+

• Posisi kepa+a 2#< '#<

• -7>D RL Guyur

• Pasang kateter urine

• Pasang !G%

• Bbser"asi tandatanda "ita+

• !europrotektor1 -n/ 6iti4o+ine 2)#mg:$2/am:i"

• !eurotropik1 -n/ Ka+me4o $ amp:2 /am. -"

• *annito+ 2#C bo+us 2##44 da+am 2# menit +an/ut (I$##44

• H2 reseptor antagonis1 -n/ Ranitidin $ amp:$2/am:i"

Se+ang # /am obser"asi %%73 %D ;#:pp3 nadi +ema:tidak kuat angkat3 Suu a=ebris3

akra+ dingin dan pupi+ anisokor3 diameter '3)mm:'mm R6L ?@ R6%L ?@

Dan sete+a ; /am obser"asi %%73 tensi tidak terukur3 nadi tidak teraba3 dan pupi+

midriasis. %e+a di+akukan Resusitasi Jantung Paru ?RJP@ dan pasien dinyatakan

meningga+.

Penatalaksanaan

S%RBK AKU% D- U!-% GAA% DARURA%

aktu ada+a otak merupakan ungkapan yang menun/ukkan betapa pentingnya

pengobatan stroke sedini mungkin3 karena /ende+a terapi dari stroke anya '( /am.

Penata+aksanaan yang 4epat3 tepat dan 4ermat memegang peranan besar da+am

menentukan asi+akir pengobatan. Ha+ yang arus di+akukan ada+a1

• Stabi+isasi pasien dengan tindakan A06

• Pertimbangkan intubasi bi+a kesadaran stupor atau koma atau gaga+ napas

• Pasang /a+ur in=us intra"ena dengan +arutan sa+in #.&C dengan ke4epatan 2#

m+:/am3 /angan memakai 4airan ipotonis seperti deItorsa )C da+am air dan

sa+in #.)C3 karena dapat menyebabkan edema otak yang +ebi ebat

• Posisi kepa+a 2#'# dera/at.

• 0ebaskan /a+an napas dan berikan oksigen 2 +pm

• Kantong kemi dikosongkan dengan pemasangan kateter.

• 0uat rekaman e+ektrokardiogram ?5KG@ dan +akukan =oto rontgen toraks.

8

7/18/2019 HS astri


• %ekanan dara yang tinggi /angan segera diturunkan dengan 4epat3 ke4ua+i

da+am keadaan kusus.

• Ambi+ sampe+ untuk pemeriksaan dara1 pemeriksaan dara peri=er +engkap dan

trombosit3 kimia dara ?g+ukosa3 e+ektro+it3 ureum3 kreatinin@3 masa protrombin

dan masa trombop+astin esensia+

• Jika ada indikasi3 +akukan testes berikut1 kadar a+koo+ =ungsi ati gas dara

arteri dan skrining toksiko+ogi

• %egakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan =isis

• 6% S4an atau *R-3 bi+a tidak ada gunakan skor asanuddin

Protoko+ Penanganan Stroke Hemoragik

$. Singkirkan kemungkinan koagu+opati 1 pastikan asi+ masa protrombin dan

masa trombop+astin parsia+ ada+a norma+. Jika masa protrombin meman/ang3

berikan p+asma beku segar ?>>P@ ; menit intra"ena setiap /am dan "itamin K

$) mg intra"ena bous3 kemudian ' ka+i seari $) mg subkutan sampai masa

protrombin norma+. Koreksi antikoagu+asi eparin dengan protamin su+=at $)#

mg +ambat bo+us ?$mg mengoreksi $## unit eparin@

2. Kenda+ikan ipertensi 1 0er+awanan dengan in=ark serebri akut3 pendekatan

pengenda+ian tekanan dara yang +ebi agresi= di+akukan pada pasien

denganperdaraan intraserebra+ akut3 karena tekanan yang tinggi dapat

menyebabkan perburukan edema periematoma serta meningkatkan

kemungkinan perdaraan u+ang. %ekanan diasto+ik $;# mmHg arus

diturunkan samapai $)#$;# mmHg dengan +abeta+o+ ?2# mg intra"ena da+am 2

menit u+angi #;# mg intra"ena da+am inter"a+$# menit smpai tekanan yang

diinginkan kemudian in=us 2 mg:menit ?$2# m+:/am@ dan dititrasi atau

pengambat A65 ?misa+nya1 4aptopri+ $2.)2) mg32' ka+i seari@ atau

antagonis ka+sium ?ni=ediin ora+ ka+i $# mg@'. Pertimbangkan konsu+tasi beda sara= bi+a 1 perdaraan diameternya +ebi dari '

4m atau "o+um)#m+@ untuk dekompresi dan pemasangan pintasan "entriku+o

peritonea+ bi+a ada idrose=a+us obstrukti= akut atau k+iping aneurisma

. Pertimbangkan angiogra=i untuk menyingkirkan aneurisma atau ma+=ormasi

arterio"enosa

). 0erikan manito+ 2#C ?$mg:kg00 intra"ena da+am 2#'# menit@ untuk pasien

dengan koma da+am atau tandatanda tekanan intrakrania+ yang meninggi atau

an4amn erniasi(. Pertimbangkan =enitoin ?$#2#mg:kg00 intra"ena3 ke4epatan maksima+ )#

9

7/18/2019 HS astri


mg:menita tau per ora+@ pada pasien dengan perdaraan +uas dan dera/at

kesadaran menurun

9. Pertimbangkan terapi abti =ibrino+itik pada perdaraan intraserebra+ atau

nimodipin untuk men4ega "asospasme bi+a se4ara k+inis3 pungsi +umba+ atau

6% s4an menun/ukkan perdaraan subara4noid atau primer.

;. Pertimbangkan pemberian neuroprotektor seperti 4iti4o+ine bi+a kesadaran

menurun3 tekanan dara sisto+ $##mmHg atau terdapat gangguan =ungsi gin/a+.

- Pendidikan : Kita men/e+askan prognosis dari pasien3 serta komp+ikasi yang

mungkin ter/adi.

- !onsultasi : Di/e+askan adanya indikasi rawat -6U dan konsu+tasi dengan spesia+is

sara= untuk penanganan +ebi +an/ut.

- Ru"ukan : Diper+ukan /ika ter/adi komp+ikasi serius yang arusnya ditangani di

ruma sakit dengan sarana dan prasarana yang +ebi memadai.

Peserta

Jeneponto3 $# Desember 2#$

Pendamping

dr. Astrinita Lestari Suyata dr. Sri *u+ya

10

HS astri

Documents

Transcript of HS astri