2. ANALISA DATADataKemungkinan penyebabMasalah

DS: -

DO:

Kesadaran me , GCS: 1 x 1,

CT Scan :

ICH daerah temporofrontal kiri dengan pnemotocele.

Fr Impresi frontal kanan dan kiri

Fraktur temporal kiriTrauma kepala

Hematom Subarachnoid

Odema otak

TIK

Aliran darah ke otak O2 Gangguan perfusi jaringan cerebral

DS: -DO: Menggunakan respirator, Mode: CR Insp MV: 500 Exp MV: - FIO2: : 50% A:aDO2:

Wheezing -/-, Ronchi +/+,

RR 18 x/menit

TIK rangsangan simpatis

tahanan vaskuler sistemik

terjadi pe tek. pada sist. pemb. darah pulmonal.

Pe tek.hidrostatik kebocoran cairan kapiler

Pe hambatan difusi O2 - CO2

HipoksemiaGangguan pola napas

DS: -

DO:

GCS: 1-x-1, terpasang sonde, infus Dex 1500 cc/24 jam.

NGT dibuka, cairan maag slang warna coklat 200 cc.Trauma kepala

Stress

Pe katekolamin

Pe sekresi asam lambung

Mual, muntah

Asupan tidak adekuatResiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

DS: -

DO:

Luka post op trepanasi pada farietal tertutup pembalut, tidak tampak adanya perdarahan, luka laserasi pada rahang bawah dan tertutp kasa serta luka jejas pada phalank distal sinistra dan mengeluarkan bau dan secret berwarna kuning, Turgor baik, warna kulit pucat. Klien terpasang respirator, dower katheter, NGT.

Hasil lab: Hb: 9,3 gr/dl. Leko: 5,6. Trauma jaringan, kulit rusak, prosedur invasif. Resiko tinggi terhadap infeksi

DS: -

DO:

Kesadaran me , GCS: 1- x-14

Klieb tidak sadarTrauma kepala

Hematom Subarachnoid

TIK

Aliran darah ke otak O2

Penurunan kesadaranSindroma defisit perawatan diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hemoragi/ hematoma; edema cerebral

2. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak).

3. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d trauma jaringan, kulit rusak, prosedur invasif.

4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan yang tidak adekuat

5. Sindroma defisit perawatan diri b.d penurunan kesadaran

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DP 1: Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/ hematoma; edema cerebral.

Tujuan:

Mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.

Kriteria hasil:

Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

Tingkat kesadaran membaik

IntervensiRasional

Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS.

Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya.

Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.

Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.

Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan yang tenang.

Bantu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.

Tinggikan kepala pasien 5-15 derajad.

Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.

Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

Berikan obat:

Manitol 4 x 100 cc iv

Dilantin 3 x 100 mg IV

Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.

Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III).

Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunan kesadaran. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK.

Bermanfaat sebagai ndikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral.

Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan TIK.

Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK.

Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.

Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral, meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK.

Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK.

Manitol digunakan untuk menurunkan air dari sel otak, menurunkan edema otak dan TIK. Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan, agitasi.

DP 2: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak).

Tujuan:

Mempertahankan pola pernapasan efektif melalui ventilator.

Kriteria evaluasi:

Tidak ada sianosis, Blood Gas dalam batas normal

IntervensiRasional

Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan setiap 1 jam. Catat ketidakteraturan pernapasan.

Pantau / cek pemasangan tube, selang ventilator sesering mungkin.

Siapkan ambu bag tetap berada didekat pasien

Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.

Lakukan fisioterapi Napas .

Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing, krekel.

Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri

Lakukan ronsen thoraks ulang.

Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak.

Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.

Membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Penghisapan pada trakhea dapat menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan.

Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya.

Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru.

Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi.

Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni.

DP 3:

Resiko tinggi terhadap infeksi b.d trauma jaringan, kulit rusak, prosedur invasif.

Tujuan: tidak terjadi infeksi

Kriteria evaluasi:

Tidak ada tanda-tanda infeksi.

Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

IntervensiRasional

Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan yang baik.

Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.

Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, diaforesis.

Berikan antibiotik sesuai program dokter.Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.

Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.

Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera.

Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma, atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi.

TINDAKAN KEPERAWATAN

TanggalDiagnosaTindakan Keperawatan

29/4/02

1

2

3- Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital setiap 1 jam, GCS: 1- x - 1, pupil: isokor reaksi cahaya +/+, TD 130/90, nadi 76 , RR: 17x/menit, suhu: 37C.

- Memantau intake dan out put, turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering.

- Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad.

- Memberian cairan infus Dext 21 tetes/menit.

- Memberikan obat:

Rantin 2 x 1 iv ( jam 12.00 24.00)

Novalgin 3 x 1 amp IV ( jam 12.00 20.00 04.00)

Afriaxon 1 x 2 gr iv ( jam 12.00 24.00)

Manitol 4 x 100 cc/drip ( jam 12.00 18.00 - 24.00 06.00 )

- Mengecek pemasangan tube dan selang ventilator.

- Melakukan fisioterapi napas dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08.00 11.00 14.00 17.00 20.00 23.00 02.00 05.00) , mencatat karakter warna lendir putih kental.

- .Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+, wheezing -/-.

- Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi (infus, drain,catheter), drainase dari drain warna merah, infus tidak ada plebitis, cateter terfiksasi baik, warna urine kuning jernih. Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi.

- Melakukan perawatan luka secara aseptik.

30/4/02

1

2

3

- Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital setiap 1 jam, GCS: 1- x-1, pupil: isokor reaksi cahaya +/+, TD 145/90, nadi 78 , RR: 20x/menit, suhu: 37C.

- Memantau intake dan out put, turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering.

- Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 15

- Memberikan cairan infus Tutofusi OPS: 14 tetes/menit, cabang Intrafusin 3,5: 7 tetes/menit

- Memberikan obat:

Rantin 2 x 1 iv ( jam 12.00 24.00)

Novalgin 3 x 1 amp IV ( jam 12.00 20.00 04.00)

Afriaxon 1 x 2 gr iv ( jam 12.00 24.00)

Manitol 4 x 100 cc/drip ( jam 12.00 18.00 - 24.00 06.00 )

- Melakukan fisioterapi napas, memberikan nebulizer dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08.00 11.00 14.00 17.00 20.00 23.00 02.00 05.00) , mencatat karakter warna lendir putih kental. Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+, wheezing -/-.

- Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi (infus, drain,catheter), drainase dari drain warna merah, infus tidak ada plebitis, cateter terfiksasi baik, warna urine kuning jernih. Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi.

- Melakukan perawatan luka secara aseptik.

- Melakukan pemeriksaan lab:

1/5/02

Pasien Meninggal

EVALUASI

TGLDIAGNOSAEVALUASI

29/4/20021. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/ hematoma; edema cerebral.S: -

O:

Klien masih tampak gelisah, GCS: 1- x-1 pupil isokor reaksi cahaya +/+

TTV stabil TD berkisar antara 140/100 - 120/90, nadi: 72 - 76 x/menit, RR: 17 22 x/menit, suhu : 36,6 37,5 C.

A: masalah belum teratasi

P: rencana tindakan dilanjutkan

29/4/20022. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). S: -

O:

TTV stabil TD berkisar antara 130/100 - 90/70, nadi: 72 - 76 x/menit, RR: 17 22 x/menit. Ventilator terpasang Menggunakan respirator, Mode: CR Insp MV: 500 Exp MV: - FIO2: : 50% A:aDO2:

Wheezing -/-, Ronchi +/+,

RR 18 x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Rencana keperawatan dilanjutkan,

29/4/20023. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d trauma jaringan, kulit rusak, prosedur invasif.

S:O:

TTV stabil TD berkisar antara 140/80 - 150/100, nadi: 72 - 80 x/menit, RR: 17 22 x/menit. suhu : 36,8 37,5 C.

Cairan drain kepala warna merah, luka ditangan merembes cairan (serum) warna kecoklatan.

A: masalah belum terjadi

P: rencana tindakan dilanjutkan

30/4/2002

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/ hematoma; edema cerebral.

S: -

O:

GCS: 1- 1-1 pupil isokor reaksi cahaya +/+

TTV stabil TD berkisar antara 130/100 - 140/110, nadi: 72 - 76 x/menit, RR: 17 22 x/menit, suhu : 36,6 37,5 C.

A: masalah belum teratasi

P: rencana tindakan dilanjutkan.

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). S: -

O:

TTV stabil TD berkisar antara 130/100 - 90/70, nadi: 72 - 76 x/menit, RR: 17 22 x/menit. Ventilator dilepas, dipasang T Piece , dengan O2 6 lt/menit, Ronchi +/+,

RR 18 x/menit

Hasil Blood Gas Blood Gas:

PH: 7,265 PCO2:46,0 PO2: 254,4

HCO3: 20,4 BE: - 6,6

A: Masalah belum teratasi

P: Rencana keperawatan :

Klien bernapas dengan alat Bantu T-Piece.

3. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d trauma jaringan, kulit rusak, prosedur invasif.

S:O:

TTV stabil TD berkisar antara 140/80 - 150/100, nadi: 72 - 80 x/menit, RR: 17 22 x/menit. suhu : 37,3 37,7 C.

Cairan drain kepala warna merah, luka ditangan merembes cairan (serum) warna kekuning-kuningan.

A: masalah infeksi belum terjadi

P: rencana tindakan dilanjutkan

Tanggal 1/5/2002 klien meninggal