Mata kuliah : Asuhan kebidanan II ( Persalinan )Topik: Faktor faktor yang mempengaruhi persalinanSub Topik: 1. Faktor Passage2. Faktor Power3. Faktor Passager4. Faktor Psikis5. Faktor PenolongWaktu : 2 kali pertemuan (100 Menit )

Objektif dari silabus: Setelah mengikuti pelajaran ini mahasiswa diharapkan dapat :1. Menjelaskan ukuran panggul dan mampu mengukur panggul2. Menenjelaskan Faktor Power3. Menjelaskan Faktor Passager4. Menenjelaskan Faktor Psikis5. Menjelaskan Faktor Penolong

Referensi 1. Bobak. Keperawatan maternitas edisi 4. Jakarta: EGC: 2005; 301-41.2. Saifuddin AB. Panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta. YBPSP: 2002; 100-01.3. Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC. 1998; 83-100.4. Moore H. Essensial Obstetri dan Ginekology. Jakarta: Hipokrates. 2001; 133-42.5. Wiknjosastro H, Syaifuddin AB, Rachimadhi T. Ilmu kebidanan edisi 3. Jakarta: YBPSP. 2005; 171- 91.6. Yanti, S.S.T, M. Keb. Buku Ajar Asuhan Kbidanan Persalinan. Yogyakarta : Pustaka Rihama. 2010

PendahuluanMengapa tidak semua proses persalinan berlangsung secara normal? Mengapa ada ibu yang bersalin harus melalui operasi caesar, menjalani tindakan vaccum ataupun dengan dipacu dengan menggunakan obatan obatan. Dan banyak anggapan bahwa itu disebabkan oleh panggul sempit atau anak yang besar.Peristiwa tersebut merupakan contoh dari beberapa faktor mempengaruhi sebuah proses persalinan dapat berlangsung secara normal dan lancar. Keberhasilan dapat dipengaruhi oleh kondisi fisik ibu dan bayi, kondisi psikis maupun penolong yang membantu proses persalinan. Bila salah satu dari faktor ada yang tidak sesuai, maka akan terjadi masalah dalampersalinan, baik terhadap ibu atau terhadap janinnya.

MATERI

FAKTOR FAKTOR YANGMEMPENGARUHIPERSALINANAdapun faktor faktor yang mempengaruhi persalinan adalah :a. Faktor Powerb. Faktor Passage c. Faktor Passangerd. Faktor Psikis ibue. Faktor Penolong

I. Tenaga yang mendorong anak keluar ( Faktor Power ) Power adalah kekuatan yang mendorong janin keluar.Kekuatan yang mendorong janin keluar dalam persalinan ialah : his, kontraksi otot otot perut, kontraksi diafragma dan aksi dari ligament, dengan kerja sama yang baik dan sempurna.a. His ( kontraksi uterus )His adalah kontraksi uterus karena otot ototpolos rahim bekerja dengan baik dan sempurna dengan sifat sifat : kontraksi simetris, fundus dominant, kenudian diikuti relaksasi. Pada saat kontraksi otot otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil mendorong janin dan kantong amnion kearah bawah rahim dan serviks.Sifat sifat lainnya dari his adalah : involuntir, intermitten, terasa sakit, terkoordinasi dan simetris yang kadang kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisis, chemis dan psikis. Dalam melakukan observasi pada ibu bersalin, hal hal yang harus diperhatikan dari his adalah :1. Frekuensi his : adalah jumlah dalam waktu tertentu biasanya permenit atau per 10 menit.2. Intensitas his : adalah kekuatan his ( adekuat atau lemah )3. Durasi ( lama his ) : adalah lamanya setiap his berlangsung dan ditentukan dengan detik, misalnya 50 detik.4. Interval his : adalah jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang tiap 2 3 menit.5. Datangnya his : apakah sering, teratur, atau tidak.

Istilah istilah lain yang berhubungan dengan his adalah pace maker yaitu pusat koordinasi his yang berada di sudut tuba dimana gelombang his berasal, dari sini gelombang his bergerak ke dalam dan ke bawah. Fundust dominant adalah kekuatan paling tinggi dari his yang sempurna berada di fundus uteri. Kekuatan his yang paling lemah berada pada segmen bawah rahim ( SBR ).Perubahan perubahan akibat his :1. Pada uterus dan serviks : uterus teraba keras / padat karena kontraksi. Serviks tidak mempunyai otot otot yang banyak, sehingga setiap muncul his maka terjadi pendataran ( effacement ) dan pembukaan ( dilatasi ) dari serviks.2. Pada ibu : rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontrasi rahim, terdapat pula kenaikan nadi dan tekanan darah.3. Pada janin : pertularan oksigen pada sirkulasi utero plasenter kurang sehingga timbulhipoksia janin. Denyut jantung janin melambat dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis. Kalau betul betul terjadi hipoksia yang agak lama, misalnya pada kontraksi tetanik, maka terjadi gawat janin diatas 160 permenit dan tidak teratur.

Pembagian his dan sifat sifatnya 1. His pendahuluan : his tidak kuat dan tidak teratur namun menyebabkan keluarnya bloody show.2. His pembukaan ( Kala I ) : menyebabkan pembukaan serviks, semakin kuat, teratur dan sakit.3. His pengeluaran ( Kala II ) : Untuk mengeluarkan janin, sangat kuat, teratur simetris, terkoordinir, dan lama ; koordinasi bersama antara kontraksi otot perut, diafragma dan ligament.4. His pelepasan uri ( Kala III ) : Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.5. His pengiring ( Kala IV ) : kontraksi lemah, masih sedikit nyeri ( merian ), terjadi pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari.

Kontraksi otot rahim mempunyai sifat yang khas :Setelah kontraksi maka otot tersebut tidak berelaksasi kembali kekeadaan sebelum kontraksi tapi menjadi sedikit lebih pendek ( retraksi )Dengan retraksi rongga rahim mengecil sehingga anak didorong kebawah dan tidak banyak naik lagi setelah his hilang. Akibat retraksi juga segmen atas rahim makin tebal dengan majunya persalinan, dan segmen bawah rahim menjadi tipis, maka batas antara segmen atas dan segmen bawah makin jelas. KELAINAN PADA HIS: 1. Inertia uteri Hipotonic uterine contraction : Kelainan his dengan kekuatan yang lemah / tidak adekuat untuk membuka servik atau mendorong anak keluar. Seperti : Penderita anemia, Hydramnion, gemelli, anak besar, primi atau grande multipara atau ibu dengan emosi yang tidak baik.Inertia uteri hypotonic terbagi 2:a. Inertia uteri primer : terjadi pada permulaan fase latenb. Inertia uteri sekunder : terjadi pada fase aktif dan awal kala II. b. Inertia uteri Hypertonic atau disebut juga Incordinate uterine action: Ini menyebabkan persalinan selesai dalam waktu singkat. Contoh: Partus selesai kurang dari 3 jam , dinamakan partus presipitatus. Sifat his normal, tonus otot diluar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. Bahaya partus presipitatus bagi ibu adalah perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya servik uteri, vagina dan perineum sedangkan pada bayi dapalam waktu yang mnyebabkan perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu singkat. Penderita merasa nyeri terus menerus dan menjadi gelisah, regangan SBR melampaui kekuatan jaringan terjadilah ruptur uteri. Dengan Sifat his berubah, Tonus otot meningkat juga diluar his, kontraksi tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian bagiannya. Tidak ada koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah, dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan. Tonus otot menyebabkan nyeri hebat dan hipoksia janinc. Tenaga Mengejan Setelah pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah tenaga yang mendorong anak keluar selain his, hebat dan hipoksia terutama disebakan oleh kontraksi otot otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intra abdominal. Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan waktu kita buang air besar tapi jauh lebih kuat lagi.Saat kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu reflek yang mengakibatkan ibu menutup glottisnya, mengkontraksi otot otot perutnya dan menekan dafragmanya ke bawah. Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil, bila pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu ada his. Tanpa tenaga mengejan ini anak tidak dapat lahir, misalnya pada penderita yang lumpuh otot otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga mengejan ini juga melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.

II. Jalan lahir ( Faktor Passage )Passage atau jalan lahir dibagi atas : ( 1 ) Bagian keras panggul ; Tulang tulang panggul ( Rangka Panggul ) dan ( 2 ) Bagian lunak panggul ; Otot, jaringan, dan ligamen

I. Bagian keras Panggul1.) Tulang Panggula. 2 Tulang Pangkal paha ( os. Coxae ) : os. Iilium, os. ischium, os. Pubisb. 1 Tulang kelangkang ( os. Sacrum ) ; promontoriumc. 1 Tulang Tungging ( os. Coccygis ) Ad. A Tulang Pangkal paha ( os. Coxae ) : os. Iilium, os. ischium, os. Pubis Tulang usus ( os. iileum ) Tulang duduk ( os. ischium ) Tulang kemaluan ( os. Pubis ) Tulang ususBatas atasnya merupakan pinggir tulang yang tebal : Crista illiacaUjung depan dan belakang dari crissta: spina iiliaca anterior superior, dan spina iiliaca posterior superiorDibagian bawah spina terdapat tekik: Incisura ischiadica major Tulang duduk ( os. Ischium )Terdapat pada bagian bawah tulang usus. Pinggir belakang berduri : Spina ischiadicaPinggir bawah tulang duduk yang sangat tebal : Tuber ischiadicum Tulang kemaluan ( os. Pubis )Terdapat sebelah bawah dan depan tulang ususForamen obtutorium ; Lubang dalam tulang panggulRamus superior ossis pubis: yg berhubungan dengan tulang ususRamus inferior ossis pubis : yang berhubungan dengan tulang dudukAd.B Tulang kelangkang ( os. Sacrum ) Berbentuk segitiga, melebar diatas dam meruncing kebawah Kiri dan kanan garis tengah nampak lima lubang: Foramen sacralia anterior yg akan dilalui urat- urat syaraf dan pembuluh darah kecil Digaris tengah terdapat deretan cuat- cuat duri: Crista sacralis Bagian atas dari sacrum yang menonjol kedepan : PromontoriumAd.C Tulang Tungging ( os. Coccygis ) Berbentuk segitiga dan trediri atas 3-5 ruas yang bersatu Pada persalinan ujung tulang tungging dapat ditolak kebelakang, hingga ukuran PBP bertambah besar.

2.) Persendian ( Artikulatio )a. Pertemuan os. Pubis : Symfisis pubisb. Yang menghubungkan os. Sacrum dan os. Illeum : Artukulasio sakro iliaka c. Yang menghubungkan os. Sacrum dengan os. Cocsygis : Artikulatio sakro kogsigeum3.) Ruang Panggula. Pelvis mayor ( False pelvis ) : terletak diatas linea terminalisb. Pelvis minor ( true pelvis )4.) Pintu Panggul a. Pintu atas panggul / PAP Adapun batasnya adalah : Promontorium, sayap sacrum, linea inominata, ramus superior ossis pubis, dan pinggir atas symfisis dan arah sebaliknyab. Bidang Luas Panggul : Pertengahan symfisis, pertengahan acetabulum dan pertemuan antara ruas sacral II dan IIIc. Bidang sempit panggul : pinggir bawah symfisis, kedua spina ischiadika dan memotong sacrum + 1- 2 cm diatas ujung sacrum. d. Pintu bawah panggul ukuran terkecil Pintu bawah panggul PBP : dibatasi simfisis dan arkus pubis5.) Sumbu panggul.Sumbu panggul adalah garis yang menghubungkan titik titik tengah ruang panggul yang melengkung kedepan 6.) .Bidang bidang panggulMerupakan bidang khayalan dalam panggul, untuk menentukan berapa jauhnya anak turun dalam rongga panggula. Bidang Hodge I : sama dengan PAP b. Bidang Hodge II : sejajar dengan H I melalui pinggir bawah symfisisc. Bidang Hodge III : sejajar dengan H I melalui spina ischiadicad. Bidang Hodge IV : sejajar dengan H I melalui ujung os coccygis7.) Ukuran ukuran panggul Alat pengukur : Pita meter, jangka panggul ( martin, oseander, Collin, Boudelogue ), Periksa dalam, Rontenologis Ukuran ukuran Panggul Luar Distansia spinarum: jarak antara spina iliaka anterior superior kiri dan kanan ( 24- 26 cm ) Distansia Cristarum : jarak antara crista iliaka kiri dan kanan ( 28 30 cm) Conjugata Eksterna / Boudelogue ; jarak antara pinggir atas symfisis dan ujung procesus spinosus ruas tulang lumbal ke-v ( 18 20 cm ) Ukuran lingkar panggul : Dari pinggir atas symfisis ke pertengahan antara spina illiaca anterior superior dan trochanter mayor sepihak dan kembali melalui tempat tempat yang sama di pihak yang lain ( 80 90 ) Ukuran ukuran panggul Dalama. PAP Conjugata Vera : dari promontorium ke pinggir atas symfisis. CV = CD 1,5 cmCD: Dari promontorium ke pinggir bawah symfisis Conjugata Tranversa ( ukuran melintang ) : 12 13 cm / 12,5 13,5 merupakan ukuran terbesar Conjugata Oblique ( ukuran serong ) : 13 cm dari artikulatio ke tubrculum pubikum Conjugata obstetrika: jarak bagian tengah symfisis ke promontoriumb. Bidang Luas Panggul Merupakan bidang dengan ukuran terbesar: Ukuran mua belakang: 12,75 cm Ukuran melintang : 12,5 cmc. Bidang sempit panggulBidang dengan ukuran terkecil Ukuran muka belakang : 11,5 cm Ukuran melintang : 10 cm Diameter sagitalis posterior : Dari sacrum ke pertengahan antara spina ischiadica : 5 cmd. Pintu Bawah Panggul Ukuran muka belakang : dari pinggir bawah symfisis ke ujung sacrum: 11,5 cm Ukuran melintang : antara tuber ischiadicum kiri dan kanan sebelah dalam : 10,5 cm Diameter Sagitalis Posterior : dari ujung scrum ke pertengahan ukuran melintang ( 7,5 cm )8.) Inklinasio pelvisSudut antara PAP dengan bidang sejajar tanah: 55 09.) Jenis - jenis panggul: Gynekodi, Android, antropoid dan platypeloid

II. Bagian Lunak panggul Terdiri otot dan ligamentum,ekternus, . Otot yang menahan dasar panggul bagian luar : M. Spinter ani, m bulbukavernous,dan m. Perinei tranfersus superfisialisian Bagian tengah : M. Spinter uretrae Bagian dalam m. Levator ani yang menahan dasar paggul

III. Faktor Janin ( Passanger )

1. JaninJanin (bayi) aterm mempunyai tanda cukup bulan, 38 sampai 42 minggu dengan berat badan sekitar 2.500 sampai 3000 gram dan panjang badan sekitar 50 sampai 55 cm. Pertumbuhan organ sempurna, rambut kepala tumbuh dengan baik, kulit licin dengan vernik kaseosa atau bersih, rambut lanugo tumbuh baik, testis sudah turun kedalam skrotum, pusat penulangan berkembang, labium mayus menutupi labium minus.Didalam rahim posisi janin sebagai berikut : Kepala mengadakan fleksi di dada Tangan mendekap dada Kaki mengadakan fleksi dan mengarah perut bayi

Seperti diketahui bahwa kedudukan bayi dalam rahim 97% adalah letak kepala, sehingga kepala sangat menentukan jalan persalinan. Bila kepala bayi dapat melalui jalan lahir, maka bagian badan dengan mudah dapat menyusul. Oleh karena itu, bagian-bagian kepala harus dipelajari dengan seksama.Kepala janin terdiri dari bagian muka dan bagian tengkorak.a. Bagian muka, terdiri dari : Tulang Hidung (os nasale) Tulang pipi (os zigomatikum) Tulang rahang atas ( os maxillare) Tulang rahang bawah (os mandibulare)Susunan tulang muka dan dasar kepala sangat rapat sehingga tidak dapat terjadi maulage. Kedudukan letak muka ditentukan dengan meraba hidung, dagu mulut dan rongga mata.b. Bagian tengkorak, terdiri dari : Tulang dahi (os frontale) 2 buah Tulang ubun-ubun (os parietal) 2 buah Tulang pelipis (os temporale) 2 buah Tulang belakang kepala (os occipitale)Hubungan antara tulang tengkorak janin ditutup dengan jaringan ikat yang disebut sutura.Terdiri dari :1. Sutura sagitalis ( sela panah) antara tulang parietalis2. Sutura koronaria ( sela mahkota) antara tulang frontalis dan tulang parietalis 3. Sutura lamboidea antara tulang oksipitalis dengan tulang parietalis 4. Sutura frontalis antara kedua tulang frontalis.

Pertemuan antara sutura-sutura membentuk ubun-ubun (fontanela) yaitu :1. Ubun-ubun besar (fontanela mayor) Bentuk segi empat layang merupakan pertemuan antara sutura sagitalis, dua sutura koronaria dan sutura frontalis. Sudut lancipnya terletak di sutura sagitalis Sebagai petunjuk letak puncak kepala2. Ubun-ubun kecil (fontanela minor) Dibentuk oleh satu sutura sagitalis dan dua sutura laamboidea Sebagai petunjuk letak belakang kepala

Gbr.1.1 Ubun-ubun sutura dan diameter kepala bayi yang cukup umurUkuran-ukuran kepala bayi Ukuran muka belakanga. Diameter sub occipito-bregmatika : dari foramen magnum ke ubun-ubun besar ukurannya 9,5 cmUkuran ini adalah ukuran muka belakang yang terkecil. Ukuran ini melalui jalan lahir kalau kepala anak sangat menekur (hyperpleksi) pada letak belakang kepalab. Diameter sub occipito-frontalis : dari foramen magnum ke pangkal ke pangkal hidung ukurannya 11 cmUkuran ini melalui jalan lahir pada letak belakang kepala dengan fleksi sedangc. Diameter fronto-occipitalis : dari pangkal hidung ke titik yang terjauh pada belakang kepala ukurannya 12 cmUkuran ini adalah melalui jalan lahir pada letak puncak kepalad. Diameter mento-occipitalis : dari dagu ke titik yang terjauh pada belakang kepala ukurannya 13,5 cmUkuran ini adalah ukuran terbesar dan melalui jalan lahir pada letak dahie. Diameter sub mento bregmatika : dari bawah dagu ialah os hyoid ke ubun-ubun besar ukurannya 9,5 cmUkuran ini melalui jalan lahir pada letak muka Ukuran melintanga. Diameter biparietalis (ukuran yang terbesar antara kedua ossa parietal) : 9 cmPada letak belakang kepala ukuran ini melalui ukuran muka belakang dari pintu atas panggulb. Diameter bitemporalis (jarak yang terbesar antara sutura coronaria kanan kiri) : 8 cmPada letak defleksi ukuran ini melalui conjugata vera

Ukuran lingkarana. Circumferentia sub occipito bregmatika (lingkaran kecil kepala) : 32 cmb. Circumferentia fronto occipitalis (lingkaran sedang kepala) : 34 cmc. Circumferentia mento occipitalis (lingkaran besar kepala) : 35 cm

Ubun-ubun besar (fonticulus major) merupakan lubang dalam tulang tengkorak yang berbentuk segi empat dan hanya tertutup oleh selaput merupakan pertemuan antara 4 sutura yaitu sutura sagitalis, sutura coronaria dan sutura frontalis Ubun-ubun kecil (fonticulus minor) bukan merupakan lubang besar pada tengkorak, tapi tempat dimana tiga sutura bertemu yaitu sutura lambdoidea dan sutura sagitalis.

Persendian tulang leherDalam persalinan letak kepala, persendian tulang leher berperan penting karena :1. Bentuk kepala oval (telur) sehingga setelah bagian besar lahir maka bagian kepala lainnya mudah melalui jalan lahir.2. Persendian leher dalam bentuk persendiaan kogel, sehingga dapat diputar kesegala arah yang memberikan kemungkinan untuk melakukan putar paksi dalam dan letak persendiaan leher agak kebelakang di tulang oksipitalis, sehingga memberikan kemungkinan fleksi kepala ke arah dada.Dengan demikian kepala janin dapat menyesuaikan diri pada jalan lahir yang berbentuk corong melengkung ke depan yang disebut putar paksi dalam.

Faktor lain yang berpengaruh terhadap persalinan adalah faktor janin, yang meliputi sikap janin, letak janin, presentasi janin, bagian terbawah, dan posisi janin.a. Sikap ( Habitus )Sikap janin menunjukkan hubungan bagian bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap tulang punggungnya. Janin umumnya dalam sikap fleksi dimana kepala, tulang punggung, dan kaki dalam keadaan fleksi, lengan bersilang di dada.b. Letak ( situs )Letak janin adalah bagaimana sumbu janin berada terhadap sumbu ibu misalnya : (1) letak lintang dimana sumbu janin tegak lurus pada sumbu ibu, (2) letak membujur dimana sumbu janin sejajar dengan sumbu ibu, ini bisa letak kepala atau letak sunsang.

Letak membujur ( longitudinal ) (1) Letak kepala : (1) letak fleksi = LBK (2) letak defleksi : letak puncak kepala, letak dahi dan letak muka Letak sunsang = letak bokong: L, Bokong sempurna ( complete breech ), L, Bokong ( Frank breech, L, Bokong tidak sempurna ( incomplete breech )(2) Letak lintang ( Transverse lie ) : (3) Letak miring ( oblique lie )a. Letak kepala mengolakb. Letak bokong mengolakc. Presentasi:Presentasi diapakai untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah rahim yang dijumpai pada palpasi atau pada pemeriksaan dalam. Misalnya presentasi kepala, presentasi bokong, presentasi bahu dan lain lain.d. Bagian terbawah janinBagian terbawah janin sama dengan presentasi hanya lebih diperjelas istilahnya.e. Posisi janinPosisi janin digunakan untuk indikator atau menetapkan arah bagian terbawah janin apakah sebelah kanan, kiri, depan atau belakang terhadap sumbu ibu ( materal pelvis ). Misalnya pada letak belakang kepala ( LBK ) ubun ubun kecil ( UUK ) kiri depan, uuk kanan belakang.

Untuk menentukan presentasi dan posisi janin maka harus dapat menjawab pertanyaan pertanyaan berikut :1. Bagian janin apa yang terbawah ?2. Dimana bagian terbawah tersebut ?3. Apa indikatornya ?

Ada 5 variasi dari penunjuk arah ( indikator ) dari bagian bawah janin :1. Letak Belakang Kepala ( LBK )Indikator : ubun ubun kecil ( uuk )Variasi posisi :a. Ubun ubun kecil kiri depan : uuk ki depb. Ubun ubun kiri belakang : uuk ki belc. Ubun ubun kecil melintang kiri : uuk. mel kid. Ubun ubun kecil kanan depan : uuk. ka depe. Ubun ubun kecil kanan belakang : uuk. ka belf. Ubun ubun kecil melintang kanan : uuk. mel ka

2. Presentasi dahiIndikator : teraba dahi dan ubun ubun besar ( uub )Variasi posisi :a. Ubun ubun besar kiri depan : uub. ki depb. Ubun ubun besar kiri belakang : uub. ki belc. Ubun ubun besar melintang kiri : uub. mel kid. Ubun ubun besar kanan depan : uub. ka depe. Ubun ubun besar kanan belakang : uub. ka belf. Ubun ubun besar melintang kanan : uub. mel ka3. Presentasi mukaIndikator : dagu ( mento )Variasi posisi : a. Dagu kiri depan: d. ki depb. Dagu kiri belakang: d. ki belc. Dagu melintang kiri: d. mel kid. Dagu kanan depan: d. ka depe. Dagu kanan belakang: d. ka belf. Dagu melintang kanan: d. mel ka4. Presentasi bokongIndikator adalah sacrumVariasi posisi adalah :a. Sakrum kiri depan: s. ki depb. Sakrum kanan depan: s. ka depc. Sakrum kanan belakang: s. ka beld. Sakrum melintang kanan: s. mel ka5. Letak lintangMenurut posisi kepala:a. Kepala kiri : LLi Ib. Kepala di kanan: Lli IIMenurut arah punggunga. Punggung depan ( dorso anterior) : PDb. Punggung belakang ( dorso posterior ) : PBc. Punggung atas ( dorso superior ) : PAd. Punggung depan ( dorso anterior ) : PI6. Presentasi bahu ( Skapula )Posisi bahu dibagi :a. Bahu kanan: Bh. Kab. Bahu kiri: Bh. Kic. Bahu bawah ( dorso interior ), tentukan apakah : tangan kiri ( ta - ki ) atau tangan kanan ( ta ka ).Indikator adalah ketiak ( axilla ) :a. Ketiak menutup / membuka ke kananb. Ketiak menutup / membuka ke kiri

2. Plasenta Plasenta berbentuk bundar dan ceper dengan ukuran 15x20cm dengan tebal 2,5 sampai 3 cm. Berat plasenta 500 gr. Tali pusat yang menghubungkan plasenta panjangnya 25 sampai 60 cm. Tali pusat terpendek yang pernah dilaporkan 2,5 cm dan terpanjang sekitar 200 cm.Plasenta berasal dari lapisan trofoblas pada ovum yang dibuahi, lalu terhubung dengan sirkulasi ibu untuk melakukan fungsi-fungsi yang belum dapat dilakukan oleh janin itu sendiri selama kehidupan intrauterin. Keberhasilan janin untuk hidup tergantung atas keutuhan dan efisiensi plasenta.

a.b.Gbr 2.1 Plasenta : a.bagian fetal, b.Bagian maternal

Sirkulasi melalui plasenta Darah janin, mengandung oksigen, dipompa oleh jantung janin menuju ke plasenta melalui arteri umbilikus dan diangkut sepanjang cabang ke pembuluh darah kapiler vili korionik. Setelah membuang CO2 dan menyerap oksigen, darah kembali kejanin melalui vena umbilikus.Darah maternal diangkut ke dasar plasenta dalam desidua oleh arteri spiral dan mengalir kedalam ruang darah disekitar vili. Diyakini bahwa arah aliran mirip mata air, darah mengalir keatas dan membasahi vilus saat disirkulasikan disekelilingnya dan mengalir kembali kedalam cabang-cabang vena uterin.

Fungsi plasenta Plasenta merupakan akar janin untuk mengisap nutrisi dari ibu dalam bentuk O2, asam amino, vitamin,mineral dan zat lainnya kejanin dan membuang sisa metabolisme janin dan CO2.

Fungsi plasenta dapat dijabarkan sebagai berikut :1. Sebagai alat nutritif untuk mendapatkan bahan yang diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin.2. Sebagai alat pembuangan sisa metabolisme3. Sebagai alat pernapasan dimana janin mengambil O2 dan membuang CO24. Menghasilkan hormon pertumbuhan dan persiapan pemberian ASI5. Sebagai alat penyalur antibodi ke tubuh janin6. Sebagai barrier atau filter7. Fungsinya belum diketahui.

Tali PusatTali pusat terdapat diantara pusat janin dan permukaan fetal placenta, warna dari luar putih dan merupakan tali yang berpilin. Plasenta memuat pembuluh darah umbilikus, ada dua arteri dan satu vena. Tali pusat terlindung dan dilingkupi oleh Whartons jelly, zat yang lengket terbentuk dari mesoderm. Talinya secara keseluruhan dibungkus oleh lapisan amnion bersamaan dengan yang membungkus plasenta.Panjang rata-rata adalah 50 cm.( 30 100 cm ). Tidak ada kesepakatan spesifik yang menggambarkan tali pusat terlalu panjang, tetapi kerugiannya dapat terjadi lilitan disekitar leher atau tubuh janin atau menjadi ikatan, Insersi tali pusat pada placenta : di tengah placenta ( insertio centralis ), sedikit kesamping ( insertio paracentralis ), disamping ( insertio lateralis ), pinggir placenta ( insertio marginalis ), kadang kadang tidak pada placenta tapi pada selaput janin ( insertio velamentosa )

Gbr 2.2 Insersi tali pusat

Kelainan pada plasenta : Kelainan implantasi : Seperti : Plasenta previa ; implantasi yang rendah yaitu di SBR Plasenta akreta dan plasenta inkreta. Kelainan insersi tali pusat : Plasenta previa, solutio plasenta, dan inversi velamentosa Kelainan pada panjang tali pusat: pada tali pusat yang pendek dapat menyebabkan kelambatan kala II

3. Air ketuban (Cairan amnion)Jumlah likuor amnii (air ketuban) antara 1000 ml sampai 1500 ml pada kehamilan aterm. Berat jenisnya antara 1,007 sampai 1,008. Likuor amnii terdiri dari 2,3% bahan organic (protein, vernik kaseosa, rambut lanugo, zat lemak, lesitin dan spingomielin) dan 97% sampai 98% bahan anorganik (air, garam yang larut dalam air). Peredaran cairan ketuban sekitar 500 cc/jam atau sekitar 1% yang ditelan bayi dan dikeluarkan sebagai air kencing.Ukuran cavitas amniotica yang makin meningkat sebagian disebabkan oleh fetus yang berkembang dan sebagian oleh adanya cairan yang timbul mulai kehamilan 4 minggu. Cairan amnion ini terutama berasal dari sel-sel membrane amnion yaitu ectoderm. Urine fetus ditemukan dalam cairan amnion sejak minggu ke 4 yang terdiri dari ait, karena produk limbah disekresikan lewat sistem sirkulasi fetal/maternal. Setelah 20 minggu, cairan dari paru-paru fetus juga masuk kedalam cairan amnion.Kantung Fetal terdiri atas membran ganda yaitu :a. Korion (membran luar) merupakan membran yang tebal, tidak tembus cahaya dan rapuh berasal dari trofoblas. Bersama lapisan korionik membentuk dasar plasenta.b. Amnion (membran dalam) merupakan membran halus , kuat dan tembus cahaya, berasal dari masa sel dalam. Diyakini berperan dalam pembentukan cairan amniotik (liquor amnii)

Fungsi air ketuban adalah Saat hamil berlangsunga. Memungkinkan anak bergerak dengan bebas ke segala arahb. Mempertahankan suhu yang tetap bagi anak c. Waktu persalinan membuka servik Menghindari trauma langsung terhadap janin Saat inpartua. Menyebarkan kekuatan his sehingga serviks dapat membukab. Mempertahankan lingkungan fetus tetap sterilc. Membersihkan jalan lahir karena mempunyai kemampuan sebagai desinfektand. Sebagai pelicin saat persalinane. Mengurangi efek kontraksi uterus terhadap peredaran darah plasentaf. Membantu dilatasi servikKelainan Amnion : Hidramnion Oligohidramnion

IV .PSIKIS IBU Persalinan dan kelahiran merupakan proses fisiologis yang menyrtai kehidupan setiap wanita, walaupun prosesnya fisiologis tetapi pada umumnya menakutkan, karena disertai nyeri berat, bahkan terkadang menimbulkan kondisi fisik dan mental yang mengancam jiwa. Ternyata dalam persalinan terjadinya peningkatan kecemasan juga mengakibatkan meningkatnya intensitas nyeri. Tampak jelas hubungan korelasi antara cemas dan nyeri memiliki hubungan.Dengan memahami mekanisme timbulnya nyeri persalinan dan kelahiran dapat diusahakan dengan pendekatan psikologis yang bertujuan untuk menurunkan rasa kecemasan yang mana hasil akhirnya , ibu melewati proses persalinan dengan tenang dan percaya diri, bayi yang dilahirkan tidak mengalami gangguan sehingga kekwatiran akan kegawatan kelahiran bayi berubah menjadi pengalaman yang menyenangkan bagi ibu dan keluarganya.

V. Penolong persalinan.

Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya kematian ibu adalah kemampuan dan ketrampilan penolong persalinan. Penolong persalinan harus mampu mengenali secara dini komplikasi yang terjadi pada ibu dan mampu mengambil ttindakan yang tepat dalam mengatasi masalah sesuai standar yang diharapkan. untuk itu penolong persalian harus memiliki ketrampilan asuhan persalinan sesuai standar asuhan sehingga penolong diharapkan memiliki pengetahuan dan ketrampilan yang telah ditetapkan sehingga mampu memberikan asuhan persalinan yang aman dan bersih serta mencegah terjadinya komplikasi pada ibu dan janin