PANITIA WISUDA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FORM ISIAN PESERTA WISUDA

SARJANA REGULER/EXTENSION (S1) DAN DIPLOMA III/IV *)

No. Urut :

Nama : MUHAMMAD KHAIRUNA

SYAHPUTRA

NIM : 110100073

Tempat/Tgl.Lahir/Gol.Darah : Lubuk Pakam , 26 September 1993 / O

Jenis Kelamin/Agama/Status : Laki-laki / Islam / Belum Menikah

Asal SLTA / D-III *) : SMA Negeri 2 Lubuk Pakam

Fakultas/Departemen/P.Studi : Kedokteran / S-1 Pendidikan Dokter

Tanggal Lulus : 16 Februari 2015

No. Alumni/No. Ijazah :

Judul Tugas Akhir / KTI : Penyakit Kulit Tersering pada

Masyarakat Pesisir Pantai di Kecamatan

Pantai Labu Desa Rugemuk Periode

Juli – Agustus 2014

Alamat Tinggal di Medan : Jl. Bakaran Batu Gg. Cempaka

Nama Orangtua : Khairil , ST / Pegawai Negeri

Alamat Orangtua : Jl. Bakaran Batu Gg. Cempaka

Diketahui, Medan , 17 Februari 2015

Pembantu Dekan I Fakultas Peserta Wisuda

( Prof. dr. Guslihan Dasa Tjipta, Sp.A (K) ) ( Muhammad Khairuna Syahputra )

3X4

HITAM PUTIH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya lulusan Fakultas Kedokteran USU Program S1 (Sarjana) menyatakan bahwa pada ijazah Program S1 (Sarjana) nama dan data saya supaya ditulis sebagai berikut :

Nama : MUHAMMAD KHAIRUNA SYAHPUTRA

NIM : 110100073

Lahir di : Lubuk Pakam

Tanggal Lahir : 26 September 1993

Program Studi : Kedokteran

Jika di kemudian hari diketahui ada kekurangan atau kesalahan dalam penulisan ijazah saya tersebut karena kesalahan saya sendiri, saya tidak akan menuntut pihak USU maupun Fakultas Kedokteran USU.

Medan, 17 Februari 2015

Diketahui Orangtua/Wali, Yang membuat pernyataan,

Nama : Khairil , ST Nama : Muhammad Khairuna Syahputra

NIM : 110100145

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

1. Asli bermaterai Rp.6000,- untuk Bagian Pendidikan BAA USU2. Lembar kedua (foto copy) untuk Fakultas