DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA INFEKSI HIVOleh:Nani Zaitun

SMF Ilmu Penyakit Dalam RSU Ulin BanjarmasinFakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat2014

Pendahuluan (1) The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mendifinisikan : 1,2HIV berdasarkan kondisi klinis yang berhubungan dengan infeksi HIV dan jumlah CD4+

Pendahuluan (2)Infeksi HIV akut ,Sebagian memperlihatkan gejala tidak khas pada 3-6 minggu setelah terinfeksi, dengan gejala demam, nyeri menelan, pembengkakan kelenjar getah bening, ruam, diare atau batuk. kemudian infeksi HIV asimtomatik (8-10 tahun) tetapi ada sekelompok kecil terjadi amat cepat (2 tahun), dan ada perjalanan yang lambat. Seiring memburuknya kekebalan tubuh, akan timbul gejala akibat infeksi oportunistik seperti diare, tuberculosis, infeksi jamur, herves, penurunan berat badan, rasa lemah, demam lama dan lain-lain.HIV belum bisa disembuhkan secara total. Namun data (8 tahun terakhir) menunjukkan pengobatan kombinasi beberapa obat antiretroviral (ARV) bermanfaat menurunkan morbiditas dan mortalitas. Prognosis membaik sejak di gunakannya terapi ARV pada pertengahan tahun 1990.

*(Djoerban Z dab Djauzi S.Buku Ajar Illmu Penyakit Dalam. 2009;2861-2868)

Kasus 1Tn.CH/ 36 thKU : badan lemas, tidak mau makan 1 minggu, ada mual, perut terasa tidak nyaman. Ada batuk kering sejak 4 minggu sebelum masuk rumah sakit. Faktor resiko + (hubungan seksual)Didiagnosis HIV st III sejak Agustus 2012 dan TB paru sejak September 2012. Pasien Sudah mendapat ARV (duviral dan efavirena) sejak bulan oktober 2012 dan OAT (obat anti tuberculosis) sejak September 2012. Pemeriksaan fisik tampak sakit berat, konjungtiva anemis.Laboratorium : Hb 6,9 g/dL, MCV 87 fl, MCH 27,2 pq, limfosit 800/uL. Pasien diberikan transfusi darah dan dilakukan pergantian zidovudin dengan tenofovir. Keadaan pasien membaik

*

Kasus 2Tn.A/26 th KU : diare cair lebih dari 1 bulan, nafsu makan tidak ada, badan terasa lemas, ada penurunan berat badan >10 kg/dalam 3 bulan terakhir. Faktor resiko hubungan seksual dengan PSKPemeriksaan fisik tampak sakit berat, kongjungtiva anemis, kandidosis oral +Laboratorium : Hb 3,9 g/dL, MCV 71,7 fl, MCH 22,7 pq, limfosit 900/uL, Rapid test hasil reaktif. Saat pasien dirawat terjadi kejang dan penurunan kesadaran, diduga sebagai toxoplasmosis serebral , diberikan terapi toxoplasmosis dan IO lainnya keadaan pasien membaik. Didiagnosis : HIV st IV+IO : kandidosi oral, diare kronis , toxoplasmosisSaat KRS keadaan pasien membaik dan ARV (tenofovir, lamivudin dan efavirenz) diberikan di poliklinik.

*

Kasus 3Ny.J/33 tahun KU : diare lebih dari 1 bulan, badan terasa lemah, mual-mual tanpa muntah, ada penurunan berat badan. Faktor resiko + (suami free sex) Pemeriksaan fisik tampak sakit sedang, kandidosis oral +Laboratorium : limfosit 600/ uL. Diagnosis : HIV stadium III, IO : diare kronik, kandidosi oralPasien diberikan terapi IO dan ARV(tenofovir, lamivudin dan efavirenz)keadaan pasien membaik.

*

Kasus 4Tn. AR/ 50 thKU : diare lebih dari 1 bulan , mulut berjamur lebih dari 1 bulan demam hilang timbul 1 bulan, ada luka di pinggang kanan kurang lebih 3 bulan hilang timbul, ada batuk, berat badan sangat menurun (> 5 Kg). Faktor resiko +(hubungan seksual)Pemeriksaan fisik tampak sakit berat, malnutrisi, konjungtiva anemis, kandidosis oral +, abses di gluteal kanan ukuran 3x3 cm,Laboratorium : Hb 4,2 g/dL, MCV 80 fl, MCH 25 pq, limfosit 300/uL, rapid test non reaktif. Diagnosis : diduga HIV+kandidosi oral, diare kronik, sepsis dengan abses gluteaPasein diterapi sebagai sepsis dan dicurigai HIV namun pada hari ketiga perawatan pasien meninggal*

MetodeData : pasien yang mrs dengan diagnosis HIV atau klinis dicurigai HIV pada bulan desember 2012. Pasien diikuti mulai mrs sampai krs. Diambil data mengenai manifestasi klinis, faktor resiko, adanya infeksi oportunistik, penegakkan diagnosis dengan rapid test ELISA 3 metode, data penunjuang laboratorium, terapi yang diberikan dan lama perawatan di rumah sakit.

*

*Tabel 1. Presentasi klinis, faktor resiko, laboratoium, diagnosis, infeksi oportunistik, terapi, lama perawatan dan keadaan pasien saat krs.

Keterangan Kasus 1Kasus 2Kasus 3Kasus 4Presentasi klinisAnoreksia dan lemasDiare 1 bulan, lemahDiare > 1bulanDiarhe > 1bulanFaktor resikoHubungan sexual Hubungan sexual PSKSuami free sexHubungan sexualLimfosit(/uL)800900686300Hb(g/dL)6,93,910,84,2Rapid testreaktifreaktifreaktifNon reaktifDiagnosis HIV st III on txTB paru on txHIV stadium IV+wasting syndromeHIV stadium III Abses region glutealSusp HIVInfeksi oportunistikLung TB on terapianemiaKandidosis oralDiare kronistoxoplasmosisDiare kronikKandidosis oralKandidosis oralDiare kronikTerapi OATARV(Duviral+Efavirenz) Duviral diganti Tenofovir dan LamivudincotrimoksazolsuportifInj ceftriaxonInf ciprofloxacinMetronidazol Nystatin dropsCotrimoksazolKlindamisinprimetaminsuportifARV (poliklinis)Inj ceftriaxoncotrimoksazolNistatin dropsuportifARVinj.CeftriaxonMetronidazolCandistatin oralcotrimoksazolLamaperawatan6 hari9 hari9 hari3 hariKondisi KRSmembaikmembaikmembaikmeninggal

Faktor resikoFaktor resiko terjadinya infeksi HIV :hubungan seksualpaparan darah/produk darah yang terinfeksi HIV( jarum suntik , transfuse darah, tattoe)Trasmisi perinatal (melahirkan dan menyusui dari ibu yang terinfeksi HIV).

*Bertozzi S et all. Disease conrol priorities in Developing Countries:2010;331-370

*Tabel 2. Perkiraan transmisi Infeksi HIV berdasarkan paparan faktor resiko.Bertozzi S et all. Disease conrol priorities in Developing Countries:2010;331-370

*Tabel 3. Gejala dan tanda klinis yang patut diduga infeksi HIVDepkes. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada Orang Dewasa, 2011

Keadaan Umum Kehilangan berat badan >10% dari berat badan dasarDemam (terus menerus atau intermiten, temperatur oral >37,5oC) yang lebih dari satu bulan Diare (terus menerus atau intermiten) yang lebih dari 1 bulan 3 pxKulit PPE* dan kulit kering yang luas* merupakan dugaan kuat infeksi HIV. Beberapa kelainan seperti kutil genital (genital warts), folikulitis dan psoriasis sering terjadi pada ODHA tapi tidak selalu terkait dengan HIV Infeksi Infeksi jamur Kandidiasis oral * 3 pxDermatitis seboroik*Kandidiasis Vagina berulang*Infeksi viral Herpes zoster (berulang atau melibatkan lebih dari satu dermatom)* Herpes genital (berulang)Moluskum KontagiosumkondilomaGangguan pernapasanBatuk lebih dari satu bulanSesak nafasTuberculosis 1 pxPnemonia berulangSinusitis kronis atau berulangGejala neurologisNyeri kepala yang semakin parah (terus menerus dan tidak jelas penyebabnya)Kejang demam 1 pxMenurunnya fungsi kognitif

DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda diduga infeksi HIV dan pemeriksaan laboratorium rapid test atau ELISA tiga metode didapatkan hasil reaktif. 1,2,3Antibodi biasanya baru dapat terdeteksi dalam waktu 2 minggu hingga 3 bulan setelah terinfeksi HIV yang disebut masa jendela. Bila tes HIV yang dilakukan dalam masa jendela menunjukkan hasil negatif, maka perlu dilakukan tes ulang, terutama bila masih terdapat perilaku yang berisiko.1,4 pada pasien ini kami temukan gejala dan tanda diduga infeksi HIV dan 3 diantaranya hasil rapid test reaktif sedangkan 1 pasien non reaktif.

*Depkes. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada Orang Dewasa, 2011WHO. Antiretroviral Therapy for HIV infection in Adults and Adolescent. Austria:2010National AIDS and STI Control Program Ministry of Health and Social Welfare. Integrated Guidelines for Prevention, Testing, Care and Treatment of HIV/AIDS in Liberia. 2007;1-253Zolopa A dan Katz M. Current Medical Diagnosis and Treatment.2010:1205-1234

Penatalaksanaan Secara umum penatalaksanaan ODHA terdiri atas : Pemberian ARV (menekan replikasi virus HIV),pengobatan infeksi oportunistiksuportif (makanan bergizi, dukungan psikososial dan agama). Setelah dinyatakan terinfeksi HIV maka perlu dilakukan penilaian stadium klinis, imunologis dan virologi. Hal tersebut dilakukan untuk: menentukan apakah pasien sudah memenuhi syarat untuk terapi antiretroviralmenilai status supresi imun pasienmenentukan infeksi oportunistik yang pernah dan sedang terjadimenentukan paduan obat ARV yang sesuai

*Depkes. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada Orang Dewasa, 2011WHO. Antiretroviral Therapy for HIV infection in Adults and Adolescent. Austria:2010National Departement of Health South Africa 2010. Clinical Guidelines for The Management of HIV and AIDS in Adults and Adolescents.2010;1-42

*Tabel 4. Stadium Klinis HIVDepkes. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada Orang Dewasa, 2011

*Tabel 5. Rekomendasi saat memulai terapi pada ODHA dewasa Depkes. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada Orang Dewasa, 2011

*Tabel 6. Panduan lini pertama yang direkomendasikanDepkes. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada Orang Dewasa, 2011

Terapi ARV pada Ko-Infeksi Tuberkulosis: Mulai terapi ARV pada semua individu HIV dengan TB aktif, berapapun jumlah CD4. Gunakan EFV sebagai pilihan NNRTI Mulai terapi ARV sesegera mungkin setelah terapi TB dapat ditoleransi. Secepatnya 2 minggu dan tidak lebih dari 8 minggu.

Terapi Kandidosis oraltablet nistatin 100.000 IU dihisap setiap 4 jam selama 7 hari atau suspensi nistatin 3-5 cc dikumur 3 kali sehari selama 7 hari.

*Depkes. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada Orang Dewasa, 2011

*Tabel 7. Terapi empiris diare kronis Tabel 8. Pengobatan diare spesifik berdasarkan kuman pathogen yang umum Depkes. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada Orang Dewasa, 2011

*Gambar 4. Tatalaksana gejala dan tanda neurologiDepkes. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada Orang Dewasa, 2011

PrognosisHIV sampai saat ini belum bisa disembuhkan secara totalpengobatan kombinasi beberapa antiretroviral (ARV) menurunkan morbiditas dan mortalitas. Pasien menjadi lebih sehat, dapat bekerja normal dan produktif. Manfaat ARV dicapai melalui pulihnya system kekebalan akibat HIV dan pulihnya kerentanan terhadap infeksi oportunistik.

*Djoerban Z dab Djauzi S.Buku Ajar Illmu Penyakit Dalam. 2009;2861-2868

PencegahanProgram penanggulangan AIDS di Indonesia mempunyai 4 pilar, yang semuanya menuju pada paradigma Zero new infection, Zero AIDS-related death dan Zero Discrimination. Pencegahan (prevention); Perawatan, dukungan dan pengobatan (PDP)Dukungan psikososio-ekonomi.Penciptaan lingkungan yang kondusif

*Depkes. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada Orang Dewasa, 2011WHO. Antiretroviral Therapy for HIV infection in Adults and Adolescent. Austria:2010

Terima kasih*