NAMA : DHIA GHONIYYAHNIM : 25010113130255KLS : D-2013

FORM HAZARD IDENTIFICATION RISK ASSESSMENT

UNIT KERJA : AKTIVITAS KERJA :

NoHazard/Potensi

BahayaSumber/Sebab Risiko

Risk Assesment *lihat tabelControl yg

sudah dilakukanRisiko yang

tersisaPerencanaan

Control

Tingkat Risiko (R) setelah

perencanaanPeluan

g(L)Akibat

(S)Tingkat

Risiko (R)

Semarang,................ 2014

Dibuat Oleh Diketahui Oleh Disetujui Oleh

(Pekerja) (Manajer) (Tim K3)

NAMA : DHIA GHONIYYAHNIM : 25010113130255KLS : D-2013

KETERANGAN :

Akibat(Severity)

Peluang(Likelihood)

Tingkat Risiko (R)

1Tak Berakibat

Apapun

2Ringan

3Sedang

4Berat

5Fatal

A (Rare)Jarang Terjadi

L L L M M

B (Unlikely)Kadang-Kadang Terjadi

L L M M S

C (Possible)Terjadi pada beberapa waktu

L M M S H

D (Likely)Kemungkinan besar Selalu terjadi

L M S H H

E (Almost Certain)Selalu terjadi setiap saat

L M H H H

TINGKAT RISIKO (R) :

H (Risiko Tinggi) Membutuhkan Penelitian Mendalam & Perencanaan Manajemen Senior

S (Risiko Sinifikan) Memerlukan Perhatian dari Manajemen Senior

M (Risiko Moderat) Tanggung Jawab Manajemen Harus Dispesifikan

L (Risiko Rendah) Pengelolaan dengan Prosedur Rutin

AKIBAT (SEVERITY) :

No. Kategori Penjelasan

1 Tak Berakibat Apapun Tidak terjadi cidera, Biaya Rendah

2 RinganPertolongan Pertama, Biaya Sedang, Tidak menyebabkan hari hilang pada pekerja

3 SedangPerlu perawatan medis, Biaya Tinggi, Menyebabkan hari hilang pada pekerja (maks. 7 hari)

4 BeratCidera Hebat, Kehilangan Kapasitas produksi, Biaya Sangat Tinggi, Menyebabkan hari hilang pada pekerja (lebih dari 7 hari)

5 FatalKematian/Cacat total Permanen, Biaya Sangat Tinggi Sekali, Pekerja tidak mampu bekerja permanen