HIPERTENSI SISTOLIK TERISOLASI PADA USIA LANJUTKasus :

Pria68 tahun seorang akuntan mendatangi dokternya. Dia mengatakan bahwa tahun-tahun belakangan ini dia mengalami peningkatan tekanan darah dan disarankan untuk mengurangi konsumsi garam dan meningkatkan aktivitas fisik. Dilain pihak dirinya dalam kondisi sehat dan tidak memiliki riwayat ataupun gejala dari penyakit ginjal dan jantung. Dari pemeriksaan fisik , tekanan darah 178/72 mmHg, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara tekanan darah dilengan atauoun dalam posisi berdiri. Indeks massa tubuh 28.4. urinalisis normal. Gula darah nonpuasa 98 mg/dl. Kalium serum 4.2 mmol/L, dan kadar kreatinin serum 1.2 mg/dl. Bagaimana sebaiknya dia di tatalaksana??I.1. Pendahuluan

Hipertensi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah sistolik > 140 mmHg atau tekanan darah diastolik > 90 mmHg, batasan tersebut tidak membedakan antara usia dengan jenis kelamin.

Tanpa suatu pengobatan atau penanganan, sekitar 30% dari masyarakat diatas 20 tahun di Amerika Serikat mengidap hipertensi. Prevalensi ini meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Pada Framingham Heart Study, angka kejadian hipertensi seringkali meningkat pada lebih dari 90% pasein yang memiliki tekanan darah yang normal pada usia 55 tahun.

Gambaran peningkatan tekanan darah pada populasi di Amerika Serikat juga berubah seiring perubahan usia. Sebelum mencapai usia 50 tahun, pasien dengan hipertensi memiliki peningkatan tekanan diastolik. Akan tetapi setelah umur 50 tahun, tekanan sistolik terus meningkat dan tekanan diastolik menjadi menurun, dan terjadilah Hipertensi Sistolik Terisolasi.I.2. PatogenesisFaktor-faktor yang mempengaruhi tekanan darah adalah curah jantung dan tahanan perifer. Terjadinya tekanan darah merupakan hasil upaya jantung untuk mengalirkan sejumlah darah ke dalam jantung guna diteruskan ke seluruh tubuh melalui sistem rangkaian pembuluh darah.

Curah jantung merupakan hasil kali dari stroke volume dengan denyut jantung. Besarnya stroke volume ditentukan oleh kekuatan kontraksi miokard dan venous return (aliran balik). Aliran balik ditentukan oleh kapasitas vena dan volume darah.

Resistensi perifer merupakan gabungan dari resistensi pembuluh darah serta resistensi akibat viskositas darahnya sendiri, resistensi pembukuh darah disebabkan karena tonus otot polos arteri dan arteriole dan berkurangnya elastisitas dinding pembuluh darah.Besarnya tekanan darah sistolik ditentukan oleh isi sekuncup dan percepatan ejeksinya. Sedangkan tekanan darah diastolik ditentukan oleh resistensi perifer dan denyut jantung.

Tonus simpatis menentukan frekuensi denyut jantung, kontraktilitas miokard, dan tonus pembuluh darah arteri dan vena. Sedangkan sistem parasimpatis hanya mempengaruhi frekuensi denyut jantung. Hipertensi sistolik terisolasi mungkin didapatkan pada kondisi yang berhubungan dengan peningkatan cardiac output, seperti anemia, hipertiroidisme, insufisiensi aorta, fistula arteriovenosa dan penyakit paget pada tulang. Akan tetapi, kebanyakan kasus disebabkan oleh penurunan elastisitas dan pemenuhan dari arteri-arteri besar akibat dari faktor usia dan berhubungan dengan atherosclerosis akibat akumulasi kalsium dan kolagen arterial serta degradasi elastin arterial.I.3. Strategi dan Fakta

Evaluasi

Evaluasi awal pada pasien dengan hipertensi sistolik sebaiknya meliputi penilaian untuk adanya faktor-faktor resiko kardiovaskuler, kerusakan end organ, penyakit penyerta yang mempengaruhi prognosis dan pengobatan, identifikasi penyebab hipertensi, dan faktor gaya hidup. Pemeriksaan fisik sebaiknya meliputi penilaian terhadap fundus optikus, tiroid, jantung, paru-paru, ginjal, nadi perifer, dan sistem saraf, dengan memperhatikan adanya tanda-tanda insufisiensi aorta, hipertiroidisme, atau penyakit paget tulang.

Penilaian laboratorium rutin dan elektrokardiografi sebaiknya dilakukan untuk mengevaluasi resiko kardiovaskuler. Penilaian laboratorium sebaiknya meliputi urinalisa, penilaian glukosa darah dan hematokrit, kadar natrim darah, penghitungan laju filtrasu glomerulus, dan profil lipoprotein. Fakta Pendukung Pengobatan Sistolik Hipertensi TerisolasiBeberapa uji klinis telah menunjukkan keuntungan kardiovaskuler dari penurunan tekanan sistolik pada pasien dengan hipertensi sistolik terisolasi. Dalam Systolic Hypertensi in the Elderly Program (SHEP), pengobatan dengan agen diuretik chlortalidone selama rata-rata 4,5 tahun pada pasien dengan tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan tekanan diastolik < 90 mmHg menghasilkan penurunan yang impresif insiden terjadinya stroke (-36%), penyakit jantung koroner (-27%), dan gagal jantung kongestif (-55%), yang dibandingkan dengan placebo. Dua uji klinis yang luas menggunakan Ca Channel Blocker nitrendipine pada pasien dengan hipertensi sistolik terisolasi menunjukkan keuntungan yang sebagian besar sama dengan yang terlihat pada uji klinis pada SHEP. Pada uji di Eropa pada hipertensi sistolik dan dan uji di Cina, pengobatan dihubungkan dengan penurunan insiden terjadinya stroke (-42 dan -38%), penyakit jantung koroner (-30 dan -6%) dan gagal jantung kongestif (-29 dan -58%). Meta analisis dari delapan percobaan meliputi beberapa regimen obat pada pasien usia 60 tahun atau lebih dengan tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan tekanan diastolik 95 mmHg menunjukkan bahwa pemberian terapi antihipertensi selama rata-rata 3,8 tahun menurunkan angka kematian total 13% dan kematian akibat penyakit kardiovaskuler 18%. Sebagai tambahan angka komplikasi kardiovaskuler menurun sebesar 26%, stroke 30%,dan penyakit jantung koroner 23%. I.4. Manajemen Penatalaksanaan

Penurunan tekanan darah yang dianjurkan adalah >140/90 mmHg, kecuali pada pasien dengan diabetes atau penyakit ginjal kronik, target yang dianjurkan adalah >130/80 mmHg.

Perubahan gaya hidupPerubahan gaya hidup yang direkomendasikan untuk pasien dengan hipertensi sistolik terisolasi sama seperti pada pasien dengan jenis hipertensi yang lain, hal ini meliputi pengurangan berat badan, diet rendah natrium, adopsi dari Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) menu makanan (makanan kaya buah, sayur, dan rendah lemak), meningkatkan aktivitas fisik, dan pengurangan konsumsi alkohol. Intervensi ini tidak hanya menurunkan tekanan darah, tetapi juga berimbas pada faktor resiko untuk penyakit kardiovaskuler seperti dislipidemia, obesitas, dan diabetes yang menunjukkan sindrom metabolik.Terapi obat

Lima kelas utama obat anti hipertensi yang sering digunakan adalah: duiretik, adrenergik bloker, ACE inhibitor, angiotensin receptor blockers, dan Ca channel blockers. Masing-masing telah diuji klinis dan menunjukkan penurunan kejadian kardiovaskuler. Ketika digunakan sesuai dosis yang dianjurkan rata-rata memiliki efek pada tekanan darah yang seragam, walaupun tiap-tiap pasien memiliki respon yang berbeda pada masing-masing obat. Kira-kira dua tiga pasien membutuhkan dua atau lebih obat untuk mencapai tekanan darah yang diinginkan.

Guideline terbaru dari JNC merekomendasikan diuretik tiazid sebagai terapi awal pada kebanyakan pasien dengan hipertensi, dengan dasar bahwa tiazid dapat menurunkan tekanan darah dan komplikasi kardiovaskuler serta harga yang terjangkau. Pengobatan antihipertensi lain dipakai pada pasien yang memiliki penyakit penyerta. Sebagai contoh pasien hipertensi dengan CKD, menggunakan ACE inhibitor ataupun angiotensin reseptor blocker sebagai terapi inisial, dan untuk pasien dengan infark miokard atau gagal jantung, lebih dipilih penghambat ACE dan penyekat reseptor . Lelaki tua dengan hipertensi dan hipertrofi prostat yang benignalebih dipilih antagonis reseptor -1 untuk mengatasi gejala urinarius, yang dapat membantu mengontrol hipertensi, tetapi dapat menaikan resiko terjadinya hipertensi ortostatik.Diuretik tipe tiazid dapat merangsang terjadinya intoleransi glukosadan diabetes, juga dapat menimbulkan hipokalemia. Akan tetapi hal ini belum terbukti, hasil uji klinis menyatakan bahwa tiazid merupakan obat yang efektif untuk mengurangi resiko terjadinya komplikasi penyakit kardiovaskuler.Penggunaan penyekat beta sebagai terapi lini pertama pada pasein hipertensi yang lanjut usia juga masih dipertanyakan. Analisis dari intervensi percobaan menunjukkan 16% insiden tejadinya stroke lebih tinggi pada pasien yang di terapi dengan penyekat beta tradisional (atenolol). Keuntungan yang lebih kecil dari penyekat beta adalah efeknya pada penurunan tekanan darah.

Terapi inisial dengan menggunakan penyekat beta pada pasien lanjut usia kemungkinan sebaiknya dibatasi pada pasien yang memiliki indikasi seperti penyakit jantung koroner, infark miokard, gagal jantung kongestif, atau aritmia.

I.5. Guideline

JNC merekonondasikan diuretik tiazid sebagai inisial terapy untuk pasien-pasien dengan hipertensi sistolik terisolasi selama hal tersebut tidak memiliki kontraindikasi yang spesifik untuk penggunaannya.

Guideline gabungan dari European Society for Hypertension dan European Society of Cardiology tidak memberikan prefrensi untuk diuretik dan lima kelas obat antihipertensi yang lain sebagai terapi lini pertama. Gudeline terbaru dari Inggris Raya menentang pemberian diuretik dan penyekat beta sebagai terapi inisial dan lebih memilih golongan Penghambat ACE, penyekat reseptor angiotensin, atanpun penyekat kanal calsium. Walaupun didapatkan guideline yang berbeda, semua guidelini tersebut menekankan pada keuntungan obat tersebut pada penurunan tekanan darah.

I.6. Kesimpulan dan Rekomendasi

Hipertensi sistolik terisolasi adalah faktor resiko utama dari penyakit kardiovaskuler dan penyakit ginjal. Pada pasien yang lanjut usia hal ini terjadi akibat menurunnya elastisitas dari arteri. Inisial evaluasi dengan pendekatan secara perubahan gaya hidup dan indentifikasi, melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium rutin.

Berdasarkan kasus yang ada, jurnal ini merekomendasikan penggunaan diuretuk tiazid sebagai terapi awal. Follow up awal pada pasien ini dilakukan rentang bulan sampai target tekanan darah > 140/90 mmHg tercapai. Jika dibituhkan obat kedua atau ketiga, golongn penghambat ACE, penyekat reseptor beta, penyekat kanal calsium, atau penyekat beta dapat digunakan. Hal ini tergantung dari status klinis pasien dan pengalaman dari klinisinya tersebut.

Ketika terget tekanan darahnya telah tercapai maka Follow up dapat dilakukan setiap 3-6 bulan, selama tidak ada kondisi yang membutuhkan untuk pasien kontrol lebih rutin. Potasium serum, kreatinin dan tekanan darah serta kadar glukosa darah sebaiknya diperiksa setidaknya pertahun. Rendahnya kadar potasium serum diatasi dengan peemberian suplemen potasium, penggunaan diuretik hemat potasium, ataupun keduanya. Faktor resiko lain untuk penyakit kardiovaskuler sebaiknya diatasi untuk mencapai target tekanan darah dan perokok disarankan untuk mengikuti program penghentian rokok. 1