Hipertensi Dalam Kehamilan-Okt 2015
-
Upload
rabinreagan -
Category
Documents
-
view
13 -
download
1
description
Transcript of Hipertensi Dalam Kehamilan-Okt 2015
10/22/2015
1
Hipertensi
dalam
Kehamilan
Aditiawarman
Divisi Kedokteran Feto Maternal
Bagian/SMF Obstetri Ginekologi
FK UNAIR / RSU Dr. Sutomo Surabaya
10/22/2015
2
10/22/2015
3
10/22/2015
4
10/22/2015
5
• Kuliah dasar Hipertensi dalam
kehamilan ~ Prof M Dikman
Angsar,SpOG-K thn. 2006, 2007,
2008
• Ilmu Kebidanan – Sarwono
Prawirohardjo
• Williams Obstetrics
Pendahuluan
• Hipertensi dalam kehamilan
merupakan istilah umum dari
4 klasifikasi penyakit dengan
gejala hipertensi saat
kehamilan, baik yang diderita
sebelum hamil atau akibat
kehamilan tersebut.
10/22/2015
6
Terminologi yang sering ditulis
• Hipertensi dalam kehamilan
• Preeclampsia – eclampsia
• Pregnancy Induced
hypertension
• Hypertensive disorder in
pregnancy
• EPH-Gestosis
Klasifikasi
1. Hipertensi gestasional
2. Preeklamsia-Eklamsia
3. Hipertensi kronik
4. Hipertensi kronik dengan
superimposed preeklamsia
10/22/2015
7
Skala masalah
• Kematian maternal: – Merupakan salah satu TRIAD kematian
maternal
• Perdarahan,
• Infeksi
• Preeklamsia
– Kematian maternal 1 – 2 % dari seluruh
preeklamsia
– Kematian maternal RS dr Sutomo • Preeklamsia =75%
• Perdarahan= 6,25%
• Infeksi=18,75%
• Risiko
– Eklamsia 0,036 -1.08 %
– HELLP
• Etiologi belum jelas
10/22/2015
8
Insiden
• 1991: 3,7 %
• 1991-1997: 16%
• Wanita Negro > 3,1 kali lipat
10/22/2015
9
Prevalensi Eklamsia
• USA 1979 - 1986 : 0,056 %
• Thailand 1967 - 1974 : 0,216%
• Singapura 1985 : 0,12%
• Inggris : 0,036 - 0,072%
• Surabaya 1990 - 1992 : 1,02%
• Surabaya 2000 – 2001 : 1,08%
• Palembang 1989 - 1990 : 2,03%
• Surabaya 2008 :
Pembahasan
A. Definisi
B. Faktor risiko
C. Patofisiologi
D. Perubahan pada organ
E. Pencegahan
F. Aspek klinis
G. Sindroma HELLP
H. Hipertensi Khronis
10/22/2015
10
Definisi-definisi
1. Hipertensi
2. Proteinuria
3. Edema
4. Hipertensi gestasional
5. Preeklamsia
6. Eklamsia
7. Hipertensi kronik dengan
superimposed preeklamsia
8. Hipertensi kronik
Hipertensi adalah
• Tekanan darah sistolik ≥140 dan
diastolik ≥ 90 mm Hg.
• Pengukuran tekanan darah
sekurang kurangnya 2 kali selang
4 jam
• Kenaikan sistolik ≥ 30 mm Hg dan
diastolik ≥ 15 mm Hg tidak dipakai
lagi
10/22/2015
11
Proteiuria adalah
• Adanya ≥ 300 mg protein
dalam urine selama 24 jam
• Atau perkiraan protein
sesaat yang sesuai dengan
24 jam
• Atau ratio proein/creatine 0.3
• Bila metode pemeriksaan
lain tidak tersedia, sama
dengan 1+ dipstick
Edema adalah
• Edema tungkai tidak merupakan
parameter preeklamsia, kecuali
anasarka
• Perlu dipertimbangkan risiko
preeklamsia pada pasien dengan
edema anasarka atau kenaikan
berat >0.57 kg/minggu.
10/22/2015
12
Gambaran klinis berat pada
preeklamsia bila dijumpai
• Sistolik ≥ 160 mm Hg atau
diastolik 110 mm Hg diukur 2 kali
interval 4 jam dan dalam istirahat
• Thrombositopenia ( platelet ≤
100.000/mcL)
• Gangguan fungsi liver (naik 2
kali lipat), nyeri epigastrium
kanan yg tidak hilang dengan
pemberian obart
• Fungsi renal terganggu (s-
creatine >1.1 mg/dL atau s-
creatie naik dua kali lipat)
• Edema pulmonum
• Gangguan SSP atau
gangguan visus.
• Proteinuria masif ( >5
gram/dL) tidak masuk
kriteria.
10/22/2015
13
Hipertensi
Gestasional adalah • Hipertensi yang timbul setelah
usia kehamilan 20 minggu
• Tanpa disertai proteiuria atau
pertanda systemik lain
• Hipertensi hilang setelah 3
bulan pascapersalinan
Hipertensi kronik
adalah • Hipertensi yang timbul sebelum
umur kehamilan 20 minggu atau
hipertensi yang pertama kali
didiagnosis setelah usia
kehamilan 20 minggu dan
kondisi hipertensi tersebut
menetap sampai 12 minggu
pasca persalinan.
10/22/2015
14
Hipertensi kronik dengan
superimposed preeklamsia
• Hipertensi kronik disertai tanda
tanda preeklamsia atau
hipertensi kronik disertai
proteiuria.
Preeklamsia adalah
• Hipertensi yang timbul setelah
20 minggu disertai atau tanpa
disertai dengan proteiuria.
10/22/2015
15
• Bila tidak disertai proteinuria,
diagnosis ditegakkan dengan
tambahan tanda:
– Thrombocytopenia
– Fungsi liver
– Gangguan fungsi ginjal
– Edema paru
– Gangguan cerebral
Eklamsia adalah
• Preeklamsia yang disertai
dengan kejang kejang dan/atau
koma
10/22/2015
16
Etiologi/hipotesis
• Sampai saat ini belum jelas ~ disease
of theories
• Hamil ~ plasenta
• Pada manusia
• Wanita kemungkinan menjadi
hipertensi dalam kehamilan
– Terpapar oleh villi chorionik pertama kali
– Terpapar villi chorionik yang besar (
Gemelli atau molla hidatidosa)
– Riwayat penyakit vaskular
– Secara genetik mempunyai predisposisi
untuk menjadi hipertensi dalam kehamilan
10/22/2015
17
Teori teori:
– Teori invasi trophoblast
abnormal
– Teori intoleransi imunologi
– Teori maladaptasi maternal
terhadap perubahan
kardiovaskular dan inflamasi
– Teori defisiensi diet
– Teori Genetik
10/22/2015
18
Faktor risiko
• Primigravida/Primipaternity Risk Ratio
=3:1
• Hiperplasentosis 4:1
• Umur ekstrim 3:1
• Riwayat keluarga dengan preeklamsia
5:1
• Penyakit ginjal 20:1
• Hipertensi kronik 10:1
• Obesitas 2.7:1
• Etnik (Negro) 1.5: 1
Implantasi normal
10/22/2015
19
10/22/2015
20
Patogenesis
• Vasospasme
• Aktivasi sel endothelial
10/22/2015
21
Remodeling
Invasi trophoblast pada
kehamilan normal dan
preeklamsia
10/22/2015
22
10/22/2015
23
Struktur Endothel
Patofisiologi
• Sistem Kardiovaskular
• Hematologi dan koagulasi
• Volume darah
• Ginjal
• Liver
• Perfusi utero plasental
10/22/2015
24
Sindroma
Intra Cerebral Hematome
pada eklamsia
10/22/2015
25
Edema pada
ekstrimitas
Trombos pada
plasenta
10/22/2015
26
Atherosis pada
plasenta
Hematoma sub
kapsula
10/22/2015
27
Gigitan lidah pada
eklamsia
ASPEK
KLINIS
10/22/2015
28
Aspek klinis • Akut
• Dapat timbul antepartum, intra partum
dan post partum
• Gejalanya dapat preeklamsia ringan
maupun berat
• Gambaran gejala klinis bervariasi luas
• Gejala hipertensi dan proteinuria
sering tidak dirasakan penderita
• Bila ada gejala : nyeri kepala,
gangguan visual, nyeri epigastrium
penyakitnya sudah lanjut
Preeklamsia
10/22/2015
29
Definisi:
– Suatu sindroma spesifik
kehamilan dengan
menurunnya perfusi organ
yang berakibat terjadinya
vasospasme pembuluh darah
dan aktivasi endotel
Diagnosis
• Hipertensi : sistolik/diastolik ≥
140/90 mm Hg
• Kriteria kenaikan sistolik ≥ 30
mmg dan kenaikan diatolik ≥ 15
mm Hg tidak lagi digunakan
• Dapat memberi gejala
Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam
atau ≥ 1+ dipstick atau
tanpaproeinuria
• Edema lokal tidak lagi
dimasukkan kriteria.
• Edema generalisata:
10/22/2015
30
Managemen
• Rawat jalan
– Banyak beristirahat ( tirah
baring miring sehingga aliran
darah )
– Tidak ada restriksi garam
– Diit cukup protein karbohidrat
– Tidak perlu diuretikim
– Roboransia
• Rawat inap:
– Kriteria:
• Bila tidak ada perbaikan tekanan darah
dalam 2 minggu
• Adanya satu atau lebih gejala
preeklamsia berat
• Tindakan
– Kesejahteraan janin: USG untuk
evaluasi pertumbuhan janin dan
evaluasi jumlah cairan amnion,
Doppler dan NST 2 kali/minggu
– Konsultasi ke Bagian mata, jantung
10/22/2015
31
• Tindakan terhadap
kehamilan
– Kehamilan < 37 minggu bila
tekanan darah mencapai
normotensif ditunggu
sampai 37 minggu
– Kehamilan = 37 minggu
lahirkan
– Dapat persalinan spontan.
Preeklamsia dengan
gambaran klinis berat
10/22/2015
32
Definisi
• Tekanan sistolik ≥ 160 mm
Hg dan distolik ≥ 110 mm Hg
• Preeklamsia dengan
gambaran klinis berat
Preeklamsia disertai
gambaran klinis berat
• Tekanan sistolik ≥ 160 mm Hg dan distolik ≥
110 mm Hg dan tidak menurun meskipun
dirawat inap
• Oligouria ( < 500 cc/24 jam)
• Gangguan visus dan serebral
• Nyeri epigastrium
• Edema paru dan sianosis
• Hemolisis mikroangiopatik
• Trombositopenia berat < 100.000 sel/ mm3
atau penurunan cepat jumlah trombosit
• Gangguan fungsi hepar
• Sindroma HELLP
10/22/2015
33
Menurut saat gejala klinis
muncul, prognosis dan
etiopathogenesis ibu dan
janin
• Early onset preeklamsia
• Late Onset Preeklamsia
• Diduga Early dan Late onset
merupakan 2 bentuk
Preeklamsia yang berbeda
Early onset
• Biasanya berhubungan
dengan
• IUGR
• Doppler arteri uterina
abnormal
• Outcome ibu dan bayi
kurang baik
10/22/2015
34
Late Onset
• Gambaran klinis ibu ringan
• Janin biasanya tidak terkena
pengaruh
• Outcome perinatal baik
Pembagian Preeklamsia
klinis berat • Preeklamsia berat tanpa impending
eklamsia
• Preeklamsia berat dengan impending
eklamsia
– Impending eklamsia adalah
preeklamsia berat disertai dengan
gejala subjektif berupa
• Nyeri kepala hebat
• Gangguan visus
• Muntah
• Nyeri epigastrium
• Kenaikan progresif tekanan
darah
10/22/2015
35
Managemen
• Monitoring penderita
• Penanganan umum
– Penyakitnya
– Kehamilannya
• Aktif
• Konservatif
• Penangan penyulit
– Ibu
– Janin
Pengobatan
medikamentosa • Preeklamsia berat harus
masuk rumah sakit untuk
rawat inap
• Monitor cairan karena risiko
edema paru dan oligouria
• Pemberian obat anti kejang
– Magnesium Sulfat
– Diazepam
– Difenilhidantoin
10/22/2015
36
MgSO4
• Sebagai obat penghambat
kadar Asetilkolin pada serat
saraf dengan menghambat
transmisi neuro muskular
10/22/2015
37
Cara pemberian
• Loading dose/initial dose
– 4 gram/iv (MgSO4 20%)
selama 15 menit, selanjutnya
10 gram/im (MgSO4 40%)
• Maintenance dose:
– 5 gram/im (MgSO4 40%) tiap
6 jam
– atau
– 1 gram/iv-drip/jam (MgSO4
40%) –pakai pump
10/22/2015
38
Syarat pemberian
• Refleks patella + kuat
• Frekuensi napas > 16
kali/menit dan tidak ada
gejala distress napas
• Tersedia antidotum berupa
Kalsium Glukonas 10% 1
gram suntikkan iv
perlahan selama 3 menit.
Penghentian
pemberian MgSO4 • Ada tanda intoksikasi
• Setelah 24 jam pasca
persalinan atau > 24 jam
setelah kejang terakhir
10/22/2015
39
Dosis terapetik
MgSO4
Dosis terapetik 4-7 mEq/L 4,8-8,4 mg/dL
Hilangnya refleks
tendon
10 12
Terhentinya
pernapasan
15 18
Terhentinya jantung >30 >36
Pemberian MgSO4 menurunkan risiko kematian ibu
Pada 50% penderita mengalami efek flushes ( rasa panas)
Diuretikum
• Tidak perlu untuk semua
kasus
• Diberikan pada edema paru
• Jenis: Furosemida
10/22/2015
40
Antihipertensi
• Diberikan bila tekanan darah
160/110 mm Hg.
• Diturunkan bertahap 25%
• Jenis:
– Calcium blocker agent:
Nifedipin, Nicardipin,
Ditildiazem
– Serotonin receptor antagonist:
Ketanserin
– Beta blocker: Methyl Dopa
• Diberikan per enteral bila
hipertensi > 180/110 mm Hg
10/22/2015
41
Glukokortikoid
• Diberikan untuk pematangan
paru janin 28-34 minggu
• Diberikan pada penderita
HELLP syndrome
Preeklamsia berat
Penanganan aktip
• Kehamilan segera diakhiri
• Dilakukan bersamaan
dengan pengobatan
medikamentosa
10/22/2015
42
Indikasi Ibu
• Usia kehamilan ≥34 minggu
• Ada tanda Impending
Eclampsia
• Kegagalan terapi
konservatip: gambaran klinis
dan laboratorium memburuk
• Solusio plasenta
• Timbul onset persalinan,
ketuban pecah atau
perdarahan
Indikasi Janin
• Ada tanda fetal distress
• Ada IUGR
• NST non-reaktip dengan
BPP abnormal
• Oligohidramnion
10/22/2015
43
Laboratorium
• Adanya HELLP syndrome
Preeklamsia klinis
beratpenanganan konservatif
• Kehamilan diteruskan
– Preterm
– Tidak ada impending
eclampsia
• Diberikan medikamentosa
• MgSO4 diberikan hanya intra
muskular
• Evaluasi 24 jam
10/22/2015
44
Penyulit ibu
• SSP: Perdarahan, trombosis,
edema, encefalopati, edema
retina, ablatio dan kebutaan
• GIT/Hepatik: subcapsular
hematoma, ruptura
• Ginjal: GGA, Nekrosis
• Hematologik: DIC,
trombositopenia
• Kardiopulmonar: edema, arrest,
Ischemia
• Lain: ascites, edema, hipertensi
krisi
Penyulit Janin
• IUGR
• IUFD
• Solusio
• Prematuritas
• Perdarahan intra ventrikular
• NEC
• Cerebral palsy
• Sepsis
10/22/2015
45
Eklamsia
Gambaran klinik
• Akut
• Kejang general
• Koma
• Timbul: ante, intra atau
postnatal
• Pada postnatal umumnya
24 jam pertama persalinan
• Ada gejala prodoma.
10/22/2015
46
Kejang pada
eklamsia • Harus dipikirkan oleh karena
penyakit lain
• Eklamsia selalu didahului
preeklamsia
• Kejang dimulai dengan kejang
tonik dari otot muka kemudian
kontraksi otot tubuh, berkisar
15-30 detik
• Kejang klonik, dimulai dari
rahang dan otot tubuh
• Penilaian: Glasgow-Pittsburg
Coma Scoring System
Perawatan eklamsia
• Dasar:
– Supportif stabilisasi fungsi
vital ABC
– Mencegah kejang
– Mengatasi hipoksia
– Mengendalikan tekanan darah
– Melahirkan bayi
10/22/2015
47
Tujuan perawatan
• Menghentikan kejang
• Mengatasi penyulit
• Stabilisasi ibu
• Melahirkan bayi
Obat anti kejang
• MgSO4 sama seperti
pemberian pada preeklamsia
berat
• Tiopenthal
• Diazepam dosis tinggi
10/22/2015
48
Perawatan obstetrik
• Diakhiri
• Saat yang tepat stabil
hemodinamik dan stabil
metabolisme
Prognosis
• Segera setelah persalinan
mulai membaik
• Diuresis 12 jam
pascasalin
• Tekanan darah normal
dalam beberapa jam
10/22/2015
49
Sindroma HELLP
Definisi
• H: Hemolysis
• EL: Elevated Liver Enzyme
• LP: Low Platelet Count
10/22/2015
50
Diagnosis
• Tanda awal: malaise, lemah,
nyeri kepala, mual, muntah
(mirip infeksi virus)
• Tanda preeklamsia
• Tanda hemolisis: kenaikan LDH,
AST, Bilirubin direct
• Tanda kerusakan endothel:
kenaikan ALT, AST, LDH
• Trombositopenia: jumlah <
150.000/ml
• Catatan: keluhan nyeri di
kuadran kanan atas abdomen
Klasifikasi HELLP
Mississippi • Klas 1:
– Trombosit ≤ 50.000/ml
– LDH ≥ 600 IU/L
– AST dan atau ALT ≥ 40 IU/L
• Klas 2: – Trombosit > 50.000/ml-100.000 /ml
– LDH ≥ 600 IU/L
– AST dan atau ALT ≥ 40 IU/L
• Klas 3: – Trombosit > 100.000/ml - 50.000/ml
– LDH ≥ 600 IU/L
– AST dan atau ALT ≥ 40 IU/L
10/22/2015
51
Diagnosis banding
• Trombotik angiopati
• Gangguan fibrinogen :
Accute fatty liver of
pregnancy, hipovolemia
berat, sepsis
• Kelainan jaringan ikat: SLE
• Kelainan ginjal primer
Terapi
medikamentosa • Monitor trombosit tiap 12 jam
• Dexamethasone
• Pemberian
transfusintrombosit bila <
50.000/ml
10/22/2015
52
Terapi obstetric
• Aktip, tanpa memandang
usia kehamilan
• Per vaginam atau per
abdominam
Kematian ibu dan
janin • Kematian ibu 24%
• Penyebab:
– gagal jantung paru
– Gangguan pembekuan
– Perdarahan otak
– Ruptur hepar
– Gagal organ multiple
• Kematian perinatal ~
prematuritas
10/22/2015
53
Hipertensi Kronik
Definisi
• Hipertensi yang didapat
sebelum timbulnya
kehamilan
• Didapat tekanan darah
sistolik > 140 mm Hg atau
diastolik > 90 mm Hg
sebelum 20 minggu
10/22/2015
54
Etiologi
• Primer (idiopatik) ~ 90%
• Sekunder ( ginjal, vaskular,
kolagen, endokrin) ~ 10%
Karakteristik
• Usia relatip tua (>35 tahun)
• Tekanan darah sangat tinggi
• Multipara
• Ada kelainan ginjal, jantung,
DM
• Obesitas
• Konsumsi obat2
antihipertensi
• Hipertensi menetap pasca
persalinan
10/22/2015
55
Dampak pada ibu
• Bila terkendali dengan
monoterapi baik
• Salah satu penyulit:
– Solusio ( 2-3 kali lipat)
– Superimposed preeclampsia
Dampak pada janin
• IUGR
• Prematuritas
• IUGR berbanding langsung
dengan derajat hipertensi
10/22/2015
56
Pemeriksaan
• ECG
• Mata
• Fungsi Ginjal
• Fungsi Hepar
• Hemoglobin
• Hematokrit
• Trombosit
Pemeriksaan janin
• USG (biometri & lingkungan
janin)
• NST
• Profil biofisik
10/22/2015
57
Pengelolaan
• Tujuan: Meminimalkan
dampak obat antihipertensi
(ibu dan janin) .
• Menghindari dari CVA,
Infark, disfungsi jantung dan
ginjal
Obat antihipertensi
• Alpha Metil Dopa
• Calcium blocker agent :
Nifedipine
• Diuretikum: tidak diberikan
10/22/2015
58
Evaluasi janin
• USG
• NST
Sikap terhadap
kehamilan • Bila tekanan terkendali
teruskan sampai aterm
• Bila komplikasi terminasi
10/22/2015
59
Terima kasih