Hiperaldosteron

Fisiologi

Dikenal empat factor yang memainkan peranan dalam pengaturan aldosterone, yaitu

:

1. Peningkatan konsentrasi kalium meningkatkan sekresi aldosteron

2. Peningkatan aktivitas renin-angiotensin meningkatkan sekresi aldosteron

3. Peningkatan konsentrasi natrium di dalam cairan ekstraselular sangat sedikit

menurunkan sekresi aldosteron

4. Hormon adrenokortikotropin (ACTH) dari kelenjar hipofisis anterior diperlukan

untuk sekresi aldosterone tetapi mempunyai efek yang kecil dalam mengatur

kecepetan sekresi

Dari faktor-faktor di atas, yang paling memegang peranan yaitu konsentrasi kalium

dan aktivasi dari renin-angiotensin. Peningkatan konsentrasi kalium yang rendah

dapat menyebabkan beberapa kali peningkatan aldosterone. Dan juga aktivasi dari

system rennin-angiotensin, biasanya sebagai efek dari berkurangnya aliran darah ke

ginjal, dapat menyebabkan peningkatan sekresi aldosterone yang besar.

Aldosteron menyebabkan pengangkutan pertukaran natrium dan kalium yakni

absorbsi natrium bersama-sama dengan ekskresi kalium oleh sel-sel epitel tubulus

terutama dalam tubulus distal dan duktus koligentes Aldosterone juga

meningkatkan jumlah total natrium dalam cairan ekstraseluler sementara

menurunkan jumlah kalium. Karena natrium dalam cairan ekstraselular banyak maka

berpengaruh juga terhadap kandungan air dalam cairan ekatraselular dan

menyebabkan peningkatan tekanan darah.

Definisi

Sebuah sindroma dengan karakteristik berlebihnya produksi aldosterone yang

berakibat retensi natrium, penambahan berat badan, hipertensi, dan biasanya

dijumpai hipokalemi dan asidosis metabolic.

Etiologi

Hiperaldosteron Primer

Hiperaldosteron primer mengacu kepada peningkatan renin yang mengakibatkan

sekresi aldosterone meningkat juga. Kondisi ini sering ditemukan pada dewasa tua,

dengan puncak insiden pada usia 40 hingga 60 tahun.

Kira-kira 99% kasus hiperaldosteron primer diakibatkan karena adenoma yang

memproduksi aldosterone (APA), yakni sekitar 40% kasus, atau hiperaldosteron

idiopatik (IHA), yakni sekitar 60% kasus (hampir semuanya bilateral). Karsinoma

adrenokortikal yang memproduksi hanya aldosterone sangatlah jarang dan biasanya

perlu waktu yang lama untuk mendiagnosisnya. Hiperplasi adrenokortikal unilateral

juga jarang terjadi.

Pasien dengan hiperaldosteron idiopatik memiliki penebalan dan nodul yang

bervariasi pada adrenal korteksnya. Tingkat keparahannya luas, sehingga dapat tidak

terdeteksi dalam jangka waktu lama karena tanda-tandanya hanyalah hipertensi

ringan dengan tidak adanya hipokalemi. Hipotesis mengenai patofisiologi nya masih

belum jelas.

Bentuk hiperaldosteron primer yang diwariskan mencapai 1% dari seluruh kasus,

yang lebih sering ditemukan pada anak-anak. Bentuk ini mencakup hiperaldosteron

familial tipe I dan II.

Hiperaldosteron Familial (FH) tipe I

Disebut juga glucocorticoid-remediable aldosteronism (GRA), dapat dideteksi pada

individu yang asimptomatik selama skrining , atau pada pasien dengan adanya

hipertensi kelemahan, dan hypokalemia. FH-I diturunkan sebagai autosomal

dominan dan sangat jarang bermutasi. Mekanisme genetic ditemukan pada tahun

1992. FH-I muncul sebagai akibat ketidak seimbangan CYP11B1 (gen 11β-

hydroxylase) dan CYP11B2 (gen aldosterone synthase) selama meiosis, memproduksi

sebuah produk anti-Lepore. Mekanisme genetic ini menyebabkan CYP11B2 berada

dibawah pengaruh promotor CYP11B1, sehingga sintesis aldosterone diregulasi

secara abnormal oleh ACTH daripada oleh sistem renin-angiotensin, sehingga

produksi aldosterone bergantung oleh ACTH.

Hiperaldosteron Familial (FH) tipe II

Merupakan non-glucocorticoid-suppressible, suatu bentuk hiperaldosteron yang

diwariskan. Mekanisme dan lokus gen masih belum ditemukan. Mirip dengan FH-I,

ini diwariskan melalui autosom dominan. Berbeda dengan FH-I, beberapa FH-II dapat

terjadi mutasi dengan angka kemungkinan yang tinggi.

Hiperaldosteron sekunder

Merupakan kumpulan gangguan dengan karakteristik adanya aktivasi renin-

angiotensin-aldosteron sebagai mekanisme homeostatic untuk menjaga konsentrasi

serum elektrolit dan volume cairan. Pada keadaan fungsi ginjal yang normal, dapat

menyebabkan hypokalemia.

Dapat dibagi menjadi 2 kategori yakni yang berhubungan dengan hipertensi dan

yang tidak berhubungan. Kategori pertama termasuk renovaskular hipertensi, yang

diakibatkan oleh iskemi renal dan hipoperfusi, menyebabkan aktivasi system R-A-A.

penyebab tersering dari stenosis arteri renal pada anak adalah hiperplasi

fibromuskular dan neurofibromatosis. Iskemi renal juga turut berperan pada

hiperaldosteron sekunder untuk terjadinya hipertensi maligna. Hiperkalemi akibat

gagal ginjal kronik juga dapat menyebabkan hiperaldosteron sekunder

Sedangkan pada hiperaldosteron sekunder dengan tidak adanya hipertensi mucnul

sebagai akibat homeostatic untuk menjaga konsentrasi natrium atau volume sirkulasi

atau untuk mengurangi konsentrasi kalium. Kondisi klinis meliputi diare, keringat

berlebih, kardiak output berkurang, dan hipoalbumin akibat penyakit hati atau ginjal

atau sindroma nefrotik.

Tatalaksana

Hiperaldosteron Familial Tipe I (GRA)

Pada pasien dewasa dengan FH tipe I, control hipertensi dapat dicapai melalui

pengobatan dengan dosis fisiologis dexamethasone. Pada anak-anak dapat diberikan

hydrocortisone, namun kurang efisien mengurangi mineralkortikoid.

Amiloride dan spironolactone digunakan sebagai monoterapi dalam pengobatan

GRA.

Hiperaldosteron Familial Tipe II

Pasien dengan hiperaldosteron familial tipe II harus rutin dievaluasi, dan

pengobatannya harus dimulai sejak muncul hipertensi. Pengobatan sama dengan

pengobatan hipertensi idiopatik. Namun pada pasien yang dicurigai muncul

adenoma, harus dikonfirmasikan adanya lateralisasi hipersekresi aldosterone

sebelum dilakukan pembedahan.

Hiperaldosteron Idiopatik

Walaupun adrenalectomi bilateral mengkoreksi hypokalemia pada pasien dengan

hiperaldosteron idiopatik, namun ternyata tidak efektif untuk mengontrol tekanan

darah. Hal ini mungkin disebabkan kondisi ini onsetnya tersembunyi dan

membahayakan, sehingga cepat terjadi hipertensi kronik yang sudah menyebabkan

target organ damage. Lebih lagi, adrenalectomy mengakibatkan pasien harus

mendapatkan terapi glukokortikoid dan mineralkortikoid seumur hidup.

Pengontrolan hipokalemi dan hipertensi pada hiperaldosteron idiopatik dapat

dicapai dengan restriksi natrium (<2gr/hari) dan pemberian spironolactone atau

amiloride, namun antihipertensi tambahan dapat diberikan untuk mencapai control

yang baik.

Meskipun spironolakton merupakan aldosterone antagonis yang efektif, namun juga

dapat menghambat sintesis testosterone sehingga dapat terjadi hipogonadism

dengan ginekomastia dan menurunnya libido dan disfungsi ereksi pada laki-laki

pubertas atau dewasa. Menstruasi yang tidak teratur juga dapat ditemukan pada

wanita. Sehingga harus diperhatikan penggunaannya pada anak masa peripubertas.

Alternative lain seperti amiloride dan triamterene dapat digunakan sebagai

pengganti spironolakton. Keduanya mempunyai efek langsung pada tubulus renal,

merusak reabsorpsi natrium untuk diganti dengan hydrogen dan kalium.

Adrenalectomi dan Adenomectomi

Pembedahan eksisi dari kelenjar adrenal yang terkena direkomendasikan pada

semua pasien dengan hiperaldosteron yang dapat dibuktikan merupakan suatu APA.

Dibandingkan dengan pembedahan terbuka, metode laparoskopi adrenalectomi

dapat mengurangi morbiditas operasi, mengurangi masa rawat inap, dan

mengurangi banyaknya darah yang hilang. Komplikasi operasi bergantung pada ahli

bedah. Memastikan pengontrolan tekanan darah yang baik dan pengembalian kadar

kalium preoperative sangat penting.

Hipertensi yang menetap setelah pengontrolan hiperaldosteron dapat disebabkan

oleh koeksisten hipertensi esensial, hypertensive vascular damage akibat

hiperaldosteron, atau penyebab lain dari hipertensi sekunder. Pheochromocytoma

dan stenosis arteri renalis dilaporkan berhubungan dengan APA.

Diet

Pasien dengan hiperaldosteron harus membatasi asupan garam. Idealnya, pasien

harus menerima kurang dari 2 gram natrium klorida per hari.

Aktivitas

Pasien dengan hipertensi dianjurkan menghindari aktivitas berat sampai tekanan

darah terkontrol karena aktivitas tersebut dapat memperparah kondisi mereka.

Medikamentosa

Antagonis aldosterone diindikasikan untuk pengobatan hiperaldosteron. Sedangkan

untuk hipokalemi dan hipertensi juga diberikan medikasi sesuai kebutuhan.

Antagonis Aldosterone Selektif

Digunakan untuk menurunkan tekanan darah, mengembalikan kalium serum ke

batas normal, dan mengurangi hipoaldosteron pasca operasi.

Obat yang digunakan adalah spironolakton, merupakan obat yang sering digunakan

untuk mengobati hiperaldosteron karena secara langsung memberikan efek pada

tubulus distal sebagai antagonis aldosterone.

Diuretic, potassium-sparing

Pengobatan hipokalemi akibat hiperaldosteron ketika spironolakton

dikontraindikasikan.

Obat yang digunakan :

Triamterene (Dyrenium)

Menghambat reabsorpsi ion natrium untuk diganti dengan ion kalium dan ion

hydrogen pada segmen tubulus distal yang dikontrol terutama oleh aldosterone.

Amiloride

Merupakan obat antikaliuresis dengan natriuresis lemah, diuresis dan antihipertensi.

Untuk pengobatan hipertensi ditujukan untuk menurunkan tekanan darah dan

mengurangi faktor risiko lain seperti penyakit jantung coroner. Terapi farmakologi

adalah secara individual berdasarkan usia pasien, ras, patofisiologi, dan kondisinya.

Pengobatan ditujukan bukan hanya untuk mengurangi tekanan darah, namun juga

mencegah dan mengembalikan keadaan hyperlipidemia, intoleransi glukosa, dan

hipertrofi ventrikel kiri.

Obat antihipertensi yang digunakan seperti :

a. nifedipine

b. amlodipine

c. diltiazem

d. nicardipine

e. verapamil

f. doxazosin

g. prazosin