PELATIHAN KESELAMATAN PASIENHEALTH CARE FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS(ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA)A. PendahuluanBerbagai upaya pemerintah dalam meningkatkan kualitas pelayanan telah dilakukan, termasuk kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit.Salah satu upaya terebut adalah dengan penerapan good governance, dimana sistem pengendalian mutu dilakukan secara internal maupun eksternal.Sejalan dengan upaya pemerintah meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan, muncul berbagai masalah baru dalam bidang kesehatan.Berdasarkan hasil penelitian dari UGM tahun 1999 menyebutkan bahwa terjadinya error dalam pelayanan kesehatan di rs maupun puskesmas di Jawa Tengah antara 1,8 % - 88,9 %. Sedangkan laporan dari WHO menyebutkan bahwa kemungkinan terjadinya kecelakaan di rumah sakit adalah 1 : 300 (2005).Hal tersebut menggambarkan antara lain masih lemahnya sistem pelayanan yang mengarah pada mutu pelayanan kesehatan yang berfokus pada keselamatan pasien. Sementara manajemen resiko dan keselamatan pasien telah menjadi isu besar bagi lembaga- lembaga pelayanan keshatan, termasuk organisasi profesi dimana kaitannya dengan undang-undang praktek kedokteran, maka manajemen resiko dan keselamatan pasien menjadi tuntutan dalam memberikan pelayanan.B. PengertianAMKD adalah suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya kegagalan/ kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/ kegagalan, denagn mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/ kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/ prosedur.C. Langkahlangkah1. Tentukan topik dari AMKDLangkah pertama dari AMKD ini adalah menentukan topik/tema/proses yang akan dianalisa.Tentukan salah satu proses/ sub proses bila prosesnya kompleks.Pilih proses yang paling beresiko tinggi.2. Bentuk tim AMKD, pilih orang- orang yang akan terlibat dalam proses tersebut, yang mewakili emua area yang terkait,mewakili tingkat dan macam pengetahuan, tetapkan tujuan dan jadwal tim.3. A. Gambarkan alur prosesTahapan Proses :Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku, jika proses terlalu kompleks, anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti.Misalnya : Proses pemberian tranfusi darah.( 5 Proses )I II III IV V.Kemudian cantumkan beberapa sub proses untuk stiap tahapan proses, misalnya; I a,b,c,d II a,b,c,d, dstB. Buat alur sub prosesJelaskan sub proses kegiatan yang dipilih, kemudian identifikasi modus kegagalan di tiap sub proses.4. Analisis Hazard score ( Tingkat bahaya )DampakMinorModeratMayorKatastropik

1234

Kegagalan yang tidak disadari oleh pasien dan tidak menimbulkan dampakKegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan ttp kerugiannya minimalKegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasienKegagalan menyebabkan kematian

PasienTidak ada cedera/perpanjangan hari rawatPerpanjangan hari rawat untuk pasienKerugian fungsi organ, perpanjangan hari rawat, peningkatan level pelayanan Kematian atau kerugian permanen,suicide,rape,reaksi tranfusi,operasi pada bag yang salah, salah pemberian bayi.

PengunjungDievaluasi dan tidak dibutuhkan penangananEvaluasi dan penanganan untuk 1 / 2pengunjungPerawatan untuk 1 / 2 pengunjungKematian,perawatan 3/>

StafHanya penaganan ringan tanpa kerugian dan tidak menimbulakan kecelakaan kerjaPengeluaran medis, kehitaflangan waktu atau ada kecelakaan kerja untuk 1 / 2 stafPerawatan > 3 staf, terjadi kecelakaan kerjaKematian atau perawatan 3 atau lebih staf

Fasilitas atau perlengkapan kesehatanKerusakan kurang dari $ 10,000 atau tanpa menumbulkan dampak terhadap pasienKerusakan > $ 10,000 tetapi < $ 100,000Kerusakan lebih dari atau sama dengan $ 100,000Kerusakan > $ 2500,000

ANALISIS HAZARDTingkat probabilitasLevelDeskripsiContoh

4Sering(frekuent)Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat ( beberapa kali setahun)

3Kadang (occasional)Kmungkinan akan muncul(beberapa kali dalam 1-2 tahun)

2Jarang(uncommon)Kemungkinan akan muncul (terjadi dalam > 2 th- 5 thn)

1Hampir tidak pernah (remote)Jarang terjadi ( dapat terjadi > 5 tahun 30 tahun)

SKOR HAZARDKatastropikMayorModeratMinor

4321

Sering (4)161284

Kadang(3)12963

Jarang(2)8642

Hampir tak pernah(1)4321

ANALISIS POHON KEPUTUSAN

1. Apakah poin tunggal kelemahan menyebabkan kegagalan sistem (critically).2. Apakah kontrol yang ada sudah efektif3. Apakah bahaya nyata dan tidak perlu di kontrol ( detectability)4. Proses selajutnya5. Identifikasi Tata laksana dan outcome1. Tipe tindakan ( kontrol, terima elemibnasi)2. Tindakan / alasan untuk mengakhiri3. Ukuran outcome4. Penanggung jawab5. Dukungan manajemen