1

HERPES ZOSTER LUMBOSAKRAL SINISTRA

SETINGGI L4-L5-S1

PADA SEORANG WANITA 43 TAHUN

DENGAN KANKER SERVIKS STADIUM IIIB

PASKA TERAPI RADIASI EKSTERNA 33 FRAKSI

Oleh :

dr Ni Nyoman Tri Priliawati

drNyomanSuryawati, M. Kes, Sp.KK

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/RSUP

SANGLAHDENPASAR

2015

2

PENDAHULUAN

Herpes zoster (HZ) merupakan penyakit yang disebabkan oleh reaktivasi virus

varisela-zoster (VZV) laten di ganglia sensoris. dengan manifestasi klinis berupa

ruam kulit vesikular akut yang nyeri dan distribusinya sesuai peta dermatom.1

Resiko untuk terkena herpes zoster meningkat apabila terjadi penurunan sistem

imunitas seluler seiring dengan meningkatnya usia atau yang disebabkan oleh

kondisi imunkompromais serta tindakan medis tertentu.2 Kondisi

imunkompromais tersebut antara lain : infeksi Human immunodeficiency virus

(HIV), resipien transplantasi organ, pasien yang menerima terapi

immunomodulating (contoh :kortikosteroid), dan penyakit keganasan. Tindakan

medis yang dapat meningkatkan resiko herpes zoster misalnya : manipulasi bedah

dan terapi radiasi pada tulang belakang.3, 4

Hampir sebanyak 1 juta kasus herpes zoster baru terjadi tiap tahun di

Amerika serikat.5 Insiden herpes zoster meningkat seiring bertambahnya usia, di

mana lebih dari 2/3 kasus terjadi pada usia lebih dari 50 tahun dan kurang dari

10% di bawah 20 tahun.6Di poliklinik kulit dan kelamin RSUP Sanglah Denpasar,

dalam rentang waktu dari bulan Januari 2010 sampai Desember 2014 didapatkan

adanya 322 pasien herpes zoster (2,05%) dari total kunjungan pasien sebanyak

15.664 pasien. Kelompok umur yang tersering adalah usia 51-60 tahun sebanyak

75 pasien (23,3%) dengan dermatom yang paling banyak terlibat adalah torakal 44

pasien (58,6%), diikuti ophtalmika 13 pasien (17,3%), lumbosakral 7 pasien

(9,3%), fasial 5 pasien (6,6%), generalisata 4 pasien (5,3%) dan servikal 3 pasien

(4,0%).7

Herpes zoster dapat mempengaruhi kualitas hidup pasien dan

meningkatkan beban ekonomi bagi penderitanya. Lebih dari 50% pasien

melaporkan adanya gangguan tidur akibat nyeri, tidak menikmati hidup, dan

kesulitan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.8 Mortalitas pada herpes zoster

lebih umum terjadi pada penderita lanjut usia dan imunkompromais. Dalam

rentang waktu dari tahun 1979-2007, angka insiden herpes zoster sebagai

penyebab kematian di Amerika Serikat berkisar antara 0,19-0,51 per 1 juta jiwa.9

3

Berikut dilaporkan satu kasus herpes zoster lumbosakral L4-L5-S1 sinistra

pada seorang wanita 43 tahun dengan kanker serviks stadium IIIb paska radiasi

eksterna 33 fraksi. Kasus ini dilaporkan untuk menambah pemahaman mengenai

herpes zoster pada pasien kanker paska radioterapi serta penatalaksanaannya

KASUS

Seorang wanita, berusia 43 tahun, suku Bali datang ke poliklinik kulit dan

kelamin RSUP Sanglah, Denpasar pada tanggal 13 Juli 2015 dengan nomor

catatan medis 01633404. Pasien merupakan pasien konsul dari Bagian Kebidanan

dan Kandungan dengan Kanker Serviks stadium IIIb paska terapi radiasi eksterna

33 kali curiga herpes zoster.

Penderita mengeluh timbul gelembung-gelembung berair pada bokong

kiri, paha kiri, betis kiri dan kaki kiri sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Pada

awalnya, sekitar 5 hari yang lalu, penderita merasakan nyeri pada area bokong kiri

yang disertai dengan demam dan badan terasa lemas. Dua hari kemudian mulai

muncul bercak-bercak kemerahan di bokong kiri yang keesokan harinya diikuti

dengan munculnya gelembung-gelembung berair berukuran kecil sampai besar di

atas area kemerahan di bokong kiri. Gelembung berair semakin bertambah banyak

dan mulai muncul di paha kiri, betis kiri sampai kaki kiri. Penderita mengeluh

nyeri seperti terbakar pada area gelembung berair sampai penderita kesulitan

berjalan dan kadang-kadang penderita juga merasakan gatal pada area tersebut.

Penderita juga mengeluhkan nyeri pada inguinal kiri.

Penderita pernah menderita penyakit cacar air sewaktu masih berumur

belasan tahun. Anggota keluarga yang saat ini tinggal serumah dengan pasien

maupun orang-orang di lingkungan sekitar pasien tidak ada yang memiliki

keluhan yang sama dengan pasien.

Penderita sempat memeriksakan diri ke dokter dengan mendapatkan terapi

asam mefenamat dan cetirizine namun tidak tampak adanya perbaikan. Riwayat

pengolesan minyak tradisional tidak ada. Riwayat alergi obat dan makanan tidak

ada.

4

Riwayat penyakit sistemik lain, sudah sejak 2 tahun belakangan ini

penderita didiagnosa dengan kanker serviks stadium IIIb oleh Dokter Spesialis

Kandungan dan Kebidanan yang sudah dikonfirmasi melalui pemeriksaan

histopatologi. Penderita sudah menjalani terapi radiasi eksterna sebanyak 33 kali

untuk penyakitnya ini. Terapi radiasi terakhir pada bulan Maret 2015. Penderita

memiliki riwayat MRS di awal tahun 2015 selama kurang lebih 3 bulan lamanya

karena keluhan badan lemas yang dirawat bersama antara bagian Kebidanan dan

Kandungan dengan Bagian penyakit dalam. Saat itu, penderita didiagnosis dengan

penyakit ginjal kronik stadium III et kausa obstruksi nefritik disertai Congestive

Heart Failure et causa Hypertension Heart Disease dan anemia ringan dari

bagian penyakit dalam yang diterapi dengan terapi cairan, transfusi Packed Red

Cell, asam folat 2x2 mg per oral, captopril 3x 12,5 mg per oral, dan Caco3 3x500

mg PO.

Riwayat sosial pasien, penderita adalah seorang pedagang baju keliling

namun sejak divonis sakit kanker penderita sudah tidak bekerja lagi dan lebih

banyak menghabiskan waktunya di rumah. Penderita memiliki seorang suami dan

4 orang anak.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien baik, kesadaran

kompos mentis, berat badan 53 kg tinggi badan 150 cm,Visual Analog Scale

(VAS) 4 tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 80x/menit, frekuensi

pernapasan 20x/menit, suhu aksila 36,4° C. Pada status generalis didapatkan

kepala normosefali, kedua mata tidak tampak anemia, ikterus maupun hiperemia,

pupil isokor, reflek cahaya positif. Pemeriksaan telinga, hidung, dan tenggorokan

didapatkan kesan tenang dan pada leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar

getah bening. Pada pemeriksaan toraks didapatkan suara jantung (S1 dan S2)

tunggal, regular, tidak terdapat murmur. Suara nafas paru-paru vesikular, tidak

ditemukan adanya rhonki ataupun wheezing. Pada pemeriksaan abdomen, hepar

dan lien tidak teraba, bising usus dalam batas normal, tidak terdapat distensi

abdomen. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening di daerah inguinal kiri pada

penderita. Ekstremitas atas dan bawah teraba hangat, tidak terdapat edema pada

kedua tungkai bawah.

5

Status dermatologi pada regio bokong kiri, paha kiri, betis kiri, kaki kiri,

dan telapak kaki kiri tampak vesikel, multiple, dinding tegang, diameter 0,2-0,5

cm, berisi cairan serous, bergerombol, di atas kulit yang eritema (Gambar 1a-1e).

Tampak pula bula, multiple, diameter 0,5-2cm, berisi cairan serous, bergerombol,

di atas kulit yang eritema (Gambar 1a-1e). Pada area paha kiri dan betis kiri

tampak papula eritema multiple, bentuk bulat, diameter 0,1-0,4 cm (Gambar 1b

dan 1c). Status dermatologi dapat dilihat pada Gambar 1.

1a 1b

b

1c 1d

1e

Gambar 1. Pemeriksaan fisik pada pasien 1a. Tampak vesikel dan bula multipel pada

bokong kiri. 1b. Vesikel, bula, dan papul eritema multipel pada paha kiri sampai kaki

kiri tampak dari posterior. 1c.Vesikel, bula, dan papul eritema multipel pada paha

kiri sampai kaki kiri tampak dari lateral. 1d. Bula pada punggung kaki kiri. 1e. Bula

multipel pada telapak kaki kiri

6

Diagnosis banding pada pasien ini antara lain :herpes zoster, zosteriform herpes

simplex, zosteriform cutaneous metastasis, radiodermatitis, dan dermatitis

kontak.Dilakukan pemeriksaan sitologi (hapusan Tzanck) pada penderita yang

mendapatkan adanya multinucleated giant cells. Berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pasien

kemudian didiagnosis kerja dengan herpes zoster lumbosakral L4-L5-S1 sinistra.

Penatalaksanaan yang diberikan kepada penderita adalah pemberian obat

anti virus Asiklovir 5x800 mg/hari per oral selama 10 hari. Untuk mengatasi nyeri

diberikan asam mefenamat 3x500 mg/hari per oral disertai pemberian vitamin

neurotropik B1B6B12 (B1 1x100 mg, B6 1x10 mg, B12 1x200 mcg) untuk

menjaga dan menormalkan fungsi saraf. Sedangkan untuk pengobatan topikal

diberikan bedak salisil 1% dan mentol 0,5%, pada lesi yang basah diberikan

kompres dengan larutan salin 3x/hari selama 15 menit setiap kali kompres, dan

apabila vesikel atau bula pecah diberikan krim natrium fusidat yang dioleskan

pada lesi erosi 2 kali dalam sehari. Pasiendiberi komunikasi, informasi dan

edukasi (KIE) tentang penyakit yang dideritanya, cara mengobati penyakitnya,

dan kemungkinan terjadinya neuralgia paska herpetika. Selain itu juga disarankan

untuk menghindarkan penularan terhadap orang lain, minum air yang banyak,

boleh mandi, dan larangan mengoleskan bahan-bahan lain ke lesi kulitnya selain

yang dianjurkan oleh dokter. Pasien juga tidak boleh melakukan manipulasi

terhadap lesi kulitnya sendiri. Pasien direncanakan untuk kontrol kembali ke

poliklinik kulit dan kelamin 7 hari lagi.

PENGAMATAN LANJUTAN PERTAMA (Tanggal 21 Juli 2015, hari ke-9)

Pada tanggal 21 Juli 2015, pasien datang kontrol ke poliklinik kulit dan kelamin

divisi dermatologi umum RSUP Sanglah dengan keluhan nyeri dan rasa seperti

terbakar pada kaki kiri sudah berkurang. Vesikel dan bula pada bokong kiri dan

ekstremitas bawah kiri penderita tampak beberapa sudah pecah dan mengempis

meninggalkan lesi berupa erosi, krusta kecoklatan, dan bula dinding kendur.

Tidak didapatkan adanya lesi kulit baru.

7

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, status present dan

status generalis dalam batas normal. Visual Analog Scale 3. Status dermatologis,

lokasi di bokong kiri didapatkan adanya erosi, multiple, bentuk geografika,

ukuran 0,5 x 1cm- 2x2 cm, sebagian ditutupi krusta kecoklatan (gambar 2a). Pada

regio kruris kiri didapatkan adanya erosi multiple, bentuk geografika, ukuran 0,5 x

1 cm- 1x2 cm, sebagian ditutupi krusta kecoklatan (gambar 2b-2e). Didapatkan

pula adanya bula multipel dinding kendor, ukuran diameter 1cm, berisi cairan

hemorrhagik (gambar 2b-2c).

Pasien didiagnosis dengan follow up Herpes zoster lumbosakral L4-L5-S1 sinistra

hari ke-9. Penatalaksanaan pada pasien ini antara lain : terapi anti virus

dilanjutkan dengan pemberian asiklovir 5x800 mg /hari per oral, asam mefenamat

3 x 500 mg per oral, dan vitamin B1B6B12 (B1 1x100 mg, B6 1x10 mg, B12

1x200 mcg) per hari per oral. Pengobatan topikal diberikan kompres dengan

larutan salin pada lesi erosi 3 kali sehari selama 15 menit, kemudian dioleskan

krim natrium fusidat 2 kali sehari pada lesi erosi. Pasien diberikan KIE untuk

minum obat sesuai anjuran dokter, menjaga agar lesi kulitnya tetap bersih, tidak

2a 2b 2c 2d

2e

Gambar 2a-2c tampak erosi multiple ditutupi krusta kecoklatan pada

bokong kiri, paha kiri, dan betis kiri

Gambar 2d tampak erosi multiple ditutupi krusta kecoklatan pada

telapak kaki kiri

Gambar 2e tampak erosi multiple ditutupi krusta kecoklatan pada

punggung kaki kiri

8

boleh menutup lesi kulitnya dengan penutup luka yang adhesive karena dapat

menyebabkan iritasi dan memperlambat penyembuhan.

PENGAMATAN LANJUTAN KEDUA (Tanggal 27 Juli 2015, hari ke-15)

Pada tanggal 27 Juli 2015, pasien datang kontrol ke poliklinik kulit dan kelamin

divisi dermatologi umum RSUP Sanglah dengan keluhan nyeri pada area bokong

kiri dan tungkai kiri yang sempat membaik sebelumnya, sekarang dirasakan

memberat namun tidak didapatkan gelembung berair yang baru maupun lesi kulit

baru yang lain. Lesi kulit lama membaik meninggalkan erosi yang kering dengan

sebagian besar krusta sudah mulai terlepas. Pasien mengatakan bahwa bila

bokong dan kaki kirinya menyentuh sprei saat tidur terasa sangat nyeri seperti

terbakar.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan status present dan generalis dalam

batas normal. Visual Analog Scale 4. Status dermatologis lokasi bokong kiri, paha

kiri, tungkai kiri, dan kaki kiri didapatkan adanya erosi multiple, bentuk

geografika, ukuran 1,5 x 2 cm -2 x 3 cm, sebagian berkonfluen membentuk

geografika dan sebagian ditutupi krusta kehitaman (Gambar 3a-3e).

9

Pasien didiagnosis dengan follow up Herpes Zoster Lumbosakral L4-L5-

S1 sinistra. Pasien diberikan terapi oral Asam mefenamat 3 x 500 mg dan

amitriptilin 1 x 25 mg, sedangkan pada lesi erosi pasien dianjurkan untuk rutin

melakukan kompres dengan NaCl 0,9% 3 kali dalam sehari selama 15 menit

diikuti dengan pengolesan krim natrium fusidat. Pasien diberikan KIE untuk tidak

menggaruk atau memanipulasi lesi kulitnya dan dijelaskan mengenai komplikasi

nyeri menetap yang mungkin terjadi paska herpes zoster. Pasien direncanakan

untuk kontrol 5 hari kemudian dan menjalani terapi biolaser untuk mengatasi

nyeri.

PEMBAHASAN

Herpes zoster terjadi karena reaktivasi virus varisela zoster (VZV) yang laten di

ganglia sensoris. Imunitas spesifik terhadap virus perlahan-lahan menurun seiring

bertambahnya usia sehingga virus dapat melampaui mekanisme pertahanan ini

dan menyebar dari ganglia melalui akson ke epidermis menyebabkan karakteristik

ruam kulit vesikular herpes zoster yang unilateral pada satu atau beberapa

3a 3b 3c

3d 3e

Gambar 3a tampak erosi multiple pada

bokong kiri

Gambar 3b-3c tampak erosi multiple

sebagian ditutupi krusta kecoklatan pada

bokong kiri, paha kiri,betis kiri, dan

punggung kaki kiri

Gambar 3e tampak erosi multiple ditutupi

krusta kecoklatan pada telapak kaki kiri

10

dermatom.4 Pasien dengan imunkompromais seperti pada penderita kanker dan

penderita yang menjalani tindakan medis tertentu cenderung memiliki

peningkatan risiko untuk menderita herpes zoster bila dibandingkan dengan

individu yang imunkompeten.10

Pada kasus, pasien adalah seorang wanita berusia 43 tahun yang memiliki

riwayat menderita cacar air saat masih berumur belasan tahun. Pasien didiagnosis

menderita kanker serviks sejak tahun 2011 dan saat ini telah menjalani radioterapi

eksternal sebanyak 33 fraksi.

Beberapa hari sebelum munculnya erupsi kulit biasanya didahului nyeri

dan parestesia pada dermatom yang terkena. Nyeri yang dirasakan dapat

bervariasi mulai dari gatal, geli, seperti terbakar, atau perih. Dapat juga disertai

dengan demam, sakit kepala, dan badan terasa lemas. Bentuk klinis yang paling

khas dari herpes zoster adalah lokasi dan distribusi ruam kulit yang hampir selalu

unilateral dan umumnya terbatas pada daerah kulit yang dipersarafi oleh ganglion

sensoris tunggal. Lesi kulit pada herpes zoster bermula dari makula dan papula

eritema yang pertama kali muncul di daerah yang dipersarafi oleh cabang

superfisial dari saraf sensoris yang terkena. Vesikel akan terbentuk dalam 12-24

jam dan berkembang menjadi pustul pada hari ke-3. Lesi kulit juga dapat menjadi

hemoragik, nekrotik, atau bulosa. Pustul mengering dan menjadi krusta dalam 7-

10 hari. Krusta pada umumnya akan menetap selama 2-3 minggu. Kelenjar getah

bening yang mengaliri daerah yang terkena dapat membesar dan nyeri.6, 11, 12

Pada kasus, pasien mengeluh muncul gelembung-gelembung berair pada

bokong kiri, paha kiri, betis kiri dan kaki kiri sejak kurang lebih 3 hari yang lalu.

Pada awalnya, sekitar 5 hari sebelum muncul gelembung berair, penderita

merasakan nyeri pada area bokong kiri yang disertai dengan demam dan badan

terasa lemas. Dua hari kemudian mulai muncul bercak-bercak kemerahan di

bokong kiri yang keesokan harinya diikuti dengan munculnya gelembung-

gelembung berair berukuran kecil sampai besar di atas area kemerahan di bokong

kiri. Gelembung berair semakin bertambah banyak dan mulai muncul di paha kiri,

betis kiri sampai kaki kiri. Penderita mengeluh nyeri seperti terbakar pada area

gelembung berair sampaipenderita kesulitan berjalan dan kadang-kadang

11

penderita juga merasakan gatal pada area tersebut. Penderita juga mengeluhkan

nyeri pada daerah lipatan paha kiri.Dari pemeriksaan fisik pada kasus di daerah

bokong kiri dan ekstremitas bawah kiri didapatkan adanya lesi kulit berupa

vesikel dan bula bergerombol di atas kulit yang eritema dengan distribusi

unilateral tanpa melewati garis tengah sesuai dermatom L4, L5, dan S1.

Terdapat beberapa penyakit kulit yang dapat dijadikan diagnosis banding

pada kasus ini antara lain : zosteriform herpes simplex, zosteriform cutaneous

metastasis, radiodermatitis, dan dermatitis kontak. Infeksi oleh virus herpes

simplex (HSV) adalah salah satu infeksi virus pada kulit dan membran mukosa

yang paling umum terjadi. Terdapat dua tipe antigen utama: HSV-1 umumnya

menyebabkan lesi orolabial dan HSV-2 secara khas menyebabkan lesi pada

genital, walaupun dapat terjadi tumpang tindih dalam hal manifestasi klinis di

antara keduanya. Terlepas dari lokasi infeksi yang khas, HSV juga dapat

mempengaruhi area tubuh lainnya seperti pada herpetic whitlow dan herpes

gladiatorum. HSV dapat bertahan di sensory nerve ganglia setelah infeksi primer,

memasuki periode laten dan setelahnya dapat terjadi kekambuhan yang secara

khas pada penderita imunkompeten tidak seberat infeksi HSV primer. Namun,

pada penderita dengan imunkompromais terjadi peningkatan insiden dan

keparahan infeksi herpetik yang berulang serta dapat muncul dengan perjalanan

penyakit yang atipikal. Rekurensi dapat disebabkan oleh trauma minor, paparan

radiasi ultraviolet, infeksi seperti infeksi saluran napas atas, pembedahan, dan

stres emosional. Secara khas, vesikel muncul di atas dasar yang eritema beberapa

jam sampai beberapa hari setelah gejala prodromal seperti gatal dan sensasi

terbakar pada area tersebut. Vesikel kemudian berubah menjadi krusta dan

sembuh tanpa jaringan parut dalam 7-10 hari. Walaupun pada umumnya muncul

di wajah, terutama di sekitar mulut, lesi herpes simpleks dapat muncul di lokasi

lain pada tubuh. Cenderung untuk muncul kembali pada area tubuh yang sama

namun tidak selalu di lokasi yang sama. Walaupun biasanya bergerombol tidak

teratur, lesi yang muncul dapat tersusun dengan distribusi berupa garis atau

zosteriform terutama apabila berlokasi di regio lumbar atau thorakal bawah.

Bentuk presentasi infeksi HSV berulang ini menyerupai evolusi dan morfologi

12

herpes zoster dan dapat menimbulkan kesalahan diagnosis. Untuk membedakan

antara HSV dan VZV sebagai penyebab erupsi zosteriform yang berulang tidak

dapat hanya bergantung pada penampakan klinis saja. Adanya multinucleated

giant cell pada kerokan dasar vesikel dalam hapusan Tzanck juga tidak dapat

membedakan antara keduanya. Oleh karena itu, untuk konfirmasi dapat dilakukan

kultur virus, deteksi antigen, teknik serologi dan molekular (contoh: polymerase

chain reaction(PCR)).6, 8, 22

Pada kasus, diagnosiszosteriform herpes simplex dapat disingkirkan karena

dari anamnesis didapatkan bahwa pasien tidak pernah mengalami lesi kulit berupa

gelembung-gelembung berair di sekitar bibir, di genital, maupun di lokasi yang

sama sebelumnya. Pada penderita tidak dilakukan kultur virus, deteksi antigen,

maupun PCR. Apabila dilakukan kultur virus, pada infeksi oleh VZV akan

terisolasi VZV dari hasil inokulasi cairan vesikel, darah, cairan serebrospinal, atau

jaringan yang terinfeksi. Dapat juga dilakukan identifikasi langsung antigen VZV

atau asam nukleat pada media kultur. Sedangkan dari hasil amplifikasi dengan

PCR pada infeksi oleh VZV akan ditemukan DNA VZV pada spesimen klinis.6, 8

Zosteriform Cutaneous Metastasis merupakan presentasi yang jarang dan

telah dilaporkan pada 0,7-9% dari semua pasien dengan kanker. Ini dapat

merupakan petunjuk mengenai perluasan tumor yang penting atau bahkan

manifestasi awal dari keganasan. Diagnosis ini sebaiknya selalu dipertimbangkan

pada pasien yang mengalami erupsi kulit zosteriform dengan riwayat penyakit

keganasan. Walaupun tidak dapat diprediksi, distribusi metastasis pada kulit

berhubungan dengan lokasi anatomis tumor primer dan cara penyebarannya.

Penampakan klinis yang paling umum berupa nodul multipel, sedangkan yang

lebih jarang antara lain: bentuk inflamasi atau erysipeloid, sclerodermoid,

alopecia neoplastica, atau bullous. Pola zosteriform merupakan tipe cutaneous

metastasis yang sangat jarang dengan hanya sedikit kasus yang dilaporkan.

Banyak kasus dermatomal metastases yang pada awalnya didiagnosis dengan

herpes zoster karena disertai nyeri spontan yang menyerupai gejala klinis herpes

zoster sehingga awalnya diterapi dengan obat antivirus. Namun, berbeda halnya

dengan herpes zoster, pada Zosteriform Cutaneous Metastasislesi kulit tidak

13

membaik dengan pemberian obat antivirus. Bahkan cenderung mengalami

perburukan. Diagnosis pasti dapat dikonfirmasi melalui biopsi kulit yang akan

mendapatkan gambaran perluasan dari kanker. Mekanisme distribusi zosteriform

masih belum diketahui dengan pasti, namun beberapa teori telah diajukan antara

lain: penyebaran limfatik, koebnerization di lokasi infeksi zoster sebelumnya,

implantasi sel tumor melalui pembedahan, dan penyebaran neural melalui dorsal

ganglia.8, 23, 24

Pada kasus, penderita tidak menjalani biopsi kulit. Namun, diagnosis

zosteriform cutaneous metastasis dapat disingkirkan karena setelah pemberian

terapi asiklovir didapatkan adanya perbaikan lesi kulit pada pasien. Lagipula dari

hasil hapusan Tzanck pada lesi kulit penderita didapatkan adanya multinucleated

giant cell sehingga diketahui penyebab lesi kulit adalah salah satu dari virus

herpes bukan perluasan dari kanker.

Dermatitis radiasi atau radiodermatitis adalah lesi kulit pada area yang

terpapar radioterapi akibat radiasi ionisasi, dapat terjadi akut maupun kronis

karena adanya inflamasi yang diperantarai sitokin dan kerusakan DNA.17

Pada

kasus, diagnosis radiodermatitis dapat disingkirkan karena pada radiodermatitis

lesi kulit yang terjadi terbatas pada area yang terpapar radiasi, sedangkan pada

pasien distribusi lesi pada kulit sesuai dermatom L4-L5-S1 yang bukan

merupakan area yang terpapar radioterapi.

Dermatitis kontak dapat terjadi lokal pada area kulit yang kontak dengan

substansi penyebab. Oleh karena itu, harus digali lebih jauh lagi mengenai riwayat

paparan dengan bahan-bahan tertentu sebelum munculnya lesi kulit.6, 8

Pada

kasus, diagnosis dermatitis kontak juga dapat disingkirkan karena riwayat kontak

dengan bahan iritan atau alergen tertentu pada lokasi lesi kulit disangkal oleh

pasien.

Pemeriksaan yang murah dan sederhana untuk mendiagnosis suatu infeksi oleh

virus herpes adalah hapusan Tzanck. Pemeriksaan ini dilakukan dengan

mengambil spesimen dari kerokan dasar vesikel yang masih baru kemudian

14

diwarnai dengan pewarnaan giemsa. Pada infeksi virus herpes ditemukan adanya

multinucleated giant cells. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan antara virus

herpes yang satu dengan yang lainnya. Diagnosis definitif infeksi VZV dapat

diperoleh melalui pemeriksaan kultur virus, Polymerase Chain Reaction (PCR),

dan Direct Fluorescent Antibody (DFA).6, 8

Pada kasus, dilakukan pemeriksaan

hapusan Tzanck, dan ditemukan adanya multinucleated giant cells.

Insiden herpes zoster meningkat pada penderita kanker. Hal ini dapat

terjadi karena kanker menyebabkan terjadinya penekanan sistem imun pada

penderitanya melalui mekanisme imunologi yang cukup kompleks.2 Penekanan

sistem imun oleh kanker dapat terjadi melalui serangkaian proses yang menyebar

dari lokasi tumor primer ke organ lymphoid sekunder dan pembuluh darah tepi

yang diperantarai oleh beberapa tumour-derived soluble factors (TDSFs) seperti

interleukin-10 (IL-10), transforming growth factor- (TGF-) dan vascular

endothelial growth factor (VEGF). TDSFs memicu sel myeloid imatur dan

regulatory T cells seiring dengan perluasan tumor, menyebabkan penghambatan

maturasi sel dendritik dan aktivasi sel-T dalam respon imun terhadap tumor. Sel

tumor tumbuh dan berkembang dengan memanfaatkan keadaan pro-inflamasi di

lingkungan sekitar tumor, sedangkan sel imun diatur oleh TDSFs selama keadaan

anti inflamasi diperantarai oleh gangguan pada klirens sel apoptotik yang

menyebabkan pelepasan IL-10, TGF-, dan prostaglandin E2(PGE2) oleh

makrofag. Akumulasi sel apoptotik yang rusak memicu antibody anti DNA

melawan antigen hospes sendiri, yang menyerupai keadaan pseudo-autoimun.

Antibodi anti DNA dapat diproduksi oleh terganggunya klirens sel apoptotik,

yang merupakan akibat dari defisiensi herediter komplemen C1q, C3, dan C4

yang terlibat dalam pengenalan fagositosis oleh makrofag. Maka kemungkinan

terganggunya klirens sel apoptotik dapat menyebabkan disfungsi imun pada

kanker yang pada akhirnya memudahkan terjadinya reaktivasi virus varisela-

zoster yang laten di dorsal root ganglia.13, 14, 15

Pada kasus, pasien adalah penderita kanker serviks stadium III B yang

berarti sel kanker sudah mengalami perluasan sampai ke tepi pelvis. Tumor sudah

15

melibatkan sepertiga bawah vagina dan terdapat hidronefrosis atau gangguan

fungsi ginjal.

Penampakan klinis herpes zoster pada pasien dengan imunkompromais

seperti pada penderita kanker biasanya identik dengan zoster yang tipikal namun

tidak jarang pula menunjukkan manifestasi yang atipikal dengan lesi yang sulit

sembuh, muncul berulang, dan tampak sebagai krusta kronis atau nodul

verukosa.12, 19

Lesi kulit yang terjadi dapat lebih ulseratif, nekrotik, dan

meninggalkan jaringan parut. Zoster yang melibatkan lebih dari satu dermatom

juga lebih sering terjadi pada penderita yang imunkompromais.12

Gejala

prodromal herpes zoster berupa nyeri pada dermatom yang terkena sebelum

munculnya erupsi kulit juga dirasakanlebih berat pada penderita dengan

imunkompromais dibandingkan dengan penderita yang imunkompeten.6

Pada kasus, sebelum munculnya lesi kulit pasien merasakan nyeri seperti

terbakar pada area bokong kiri dan ekstremitas kiri yang cukup mengganggu

aktivitas pasien karena menyebabkan pasien sampai kesulitan dalam berjalan. Lesi

kulit yang muncul juga melibatkan lebih dari 1 dermatom yaitu pada dermatom

L4, L5, dan S1 berupa vesikel dan bula yang bergerombol di atas kulit yang

eritema.

Terapi radiasi atau yang biasa disebut dengan radioterapi adalah

penggunaan radiasi pengion dalam upaya mengobati penderita kanker. Namun,

radioterapi telah dikaitkan dengan kejadian herpes zoster pada pasien yang

menjalaninya. Hal ini dapat terjadi kemungkinan karena radioterapi

mempengaruhi sistem imunitas seluler, namun faktor-faktor spesifik yang

menyebabkan reaktivasi VZV belum diketahui dengan jelas. Radioterapi

mempengaruhi jaringan yang radiosensitif seperti sumsum tulang. Radioterapi

lokal menyebabkan serangkaian perubahan hematologi selama dan setelah

radioterapi. Hal ini merupakan akibat dari sumsum tulang yang di-iradiasi pada

lapangan penyinaran juga karena efek sitotoksik pada stem cell hematopoietik

yang bersirkulasi. Radioterapi menurunkan jumlah total leukosit pasien hingga

dibawah 1000/μL yang dikenal sebagai radiation-induced

lymphopenia(RIL)sehingga melemahkan kekebalan alamiah tubuh. Mekanisme

16

biologi yang menyebabkan RIL belum dapat diketahui dengan jelas. Radiasi tidak

hanya memiliki efek langsung pada limfosit yang bersirkulasi, namun juga

memiliki efek tidak langsung pada stem cell hematopoietik di sumsum tulang

yang mempengaruhi perkembangan sel T untuk jangka waktu yang lama. Jumlah

limfosit tetap turun bahkan hingga bertahun-tahun setelah menjalani radioterapi.

Pada sebagian besar pasien yang menderita herpes zoster paska menjalani

radioterapi (berkisar dari 71%-100%) lesi kulit vesikular muncul di lapangan

penyinaran.. Diduga bahwa lokasi reaktivasi VZV berhubungan dengan lokasi

tumor itu sendiri dan lokasi penyinaran.Zoster dapat muncul dalam beberapa

bulan sampai 2 tahun setelah menyelesaikan terapi radiasi.16, 17, 18

Pada kasus, pasien menjalani terapi radiasi eksterna untuk mengatasi

penyakit kanker serviks yang dideritanya. Sumber sinar berupa pesawat Cobalt-

60yaitu alat yang digunakan untuk radioterapi dengan jarak sumber ke objek yang

disinari relatif jauh dan memancarkan radiasi gamma dari bahan isotop radioaktif

Co60. Bagian Radioterapi RSUP Sanglah memberikan dosis radiasi secara

bertahap dengan dosis 200 cGy per fraksi yang diberikan 5 x dalam seminggu.

Agar setiap organ yang menjadi target volume mendapatkan dosis secara

homogen radioterapi dilaksanakan menggunakan 2 lapangan radiasi yaitu

lapangan anterior posterior dan posterior anterior. Batas-batas lapangan radiasi

meliputi batas atas L4/L5 vertebral interspace, batas bawah 2 cm di bawah

foramen obturatoria, danbatas lateral 2 cm distal dari pelvic rim. Pasien mulai

menjalani radioterapi sejak bulan November 2014 sampai terapi terakhir yang ke-

33 di bulan Maret 2015. Setelah 4 bulan paska menyelesaikan terapi radiasi

tepatnya pada bulan juli 2015 pasien menderita herpes zoster dengan lesi kulit

yang muncul sesuai dermatom yang dipersarafi oleh saraf-saraf spinalis yang

terlibat dalam lapangan penyinaran yaitu pada dermatom L4, L5, dan S1.

Herpes zoster akut diterapi dengan agen antivirus asiklovir, valasiklovir,

dan famsiklovir. Agen-agen antivirus ini di-fosforilasi oleh thymidine kinase virus

dan cellular kinases menjadi bentuk triphosphate yang dapat menghambat

replikasi virus.19

17

Penatalaksanaan herpes zoster pada penderita dengan imunkompromais

dapat dibedakan menjadi 2 berdasarkan derajat keparahannya, yakni terapi untuk

pasien dengan imunkompromais ringan sampai sedang dan terapi untuk pasien

dengan imunkompromais berat. Yang termasuk dalam kategori imunkompromais

ringan sampai sedang antara lain pasien herpes zoster dengan kanker dan HIV.

Penatalaksanaan untuk kelompok pasien dengan imunkompromais ringan sampai

sedang adalah asiklovir oral 800 mg diminum 5 kali dalam sehari selama 7 sampai

10 hari, atau valasiklovir 1 gram setiap 8 jam selama 7 sampai 10 hari oral, atau

famsiklovir 500 mg setiap 8 jam selama 7 sampai 10 hari oral disertai dengan

observasi klinis yang ketat. Sedangkan yang termasuk dalam kategori

imunkompromais berat antara lain : (1) resipien allogeneic hematopoietic stem

cell transplants 4 bulan paska transplantasi, (2) resipien hematopoietic stem cell

transplant dengan graft-versus-host disease akut atau kronis sedang sampai berat,

(3) resipien transplantasi organ yang mendapat terapi anti penolakan yang agresif,

atau (4) resipien transplantasi organ yang dicurigai mengalami herpes zoster

dengan visceral dissemination (contoh : encephalitis atau pneumonitis). Pada

kelompok pasien ini, asiklovir intravena dengan dosis 10 mg/kg (atau 500 mg/m2)

setiap 8 jam selama 7 sampai 10 hari merupakan terapi yang direkomendasikan.6,

21 Herpes zoster dapat sangat nyeri sehingga dibutuhkan terapi anti nyeri yang

adekuat. Untuk nyeri yang ringan sampai sedang dapat dipertimbangkan

pemberian paracetamol, NSAIDs, atau tramadol. Sedangkan untuk nyeri sedang

sampai berat dapat diberikan opioid seperti morphine dan oxycodone. Apabila

nyeri sedang sampai berat tidak terkontrol dengan opioids, pertimbangkan

Gambar 4 tampak persiapan terapi radiasi eksterna

pada seorang pasien kanker serviks dengan

sumber sinar pesawat Cobalt-60 milik bagian

Radioterapi RSUP Sanglah Denpasar

4

18

pemberian gabapentin atau pregabalin, tricyclic antidepressants (TCAs), atau

kortikosteroid.6, 19, 20

Pada kasus, pasien termasuk dalam kategori imunkompromais ringan

sampai sedang sehingga penatalaksanaan yang diberikan kepada penderita adalah

pemberian obat anti virus Asiklovir oral 800 mg diminum 5 kali dalam sehari

selama 10 hari. Untuk mengatasi nyeri diberikan asam mefenamat 3x500 mg/hari

per oral disertai pemberian vitamin neurotropik B1B6B12 (B1 1x100 mg, B6

1x10 mg, B12 1x200 mcg) untuk menjaga dan menormalkan fungsi saraf.

Sedangkan untuk pengobatan topikal diberikan bedak salisil 1% dan mentol 0,5%

pada lesi vesikuler, sedangkan pada lesi vesikel yang telah pecah dikompres

dengan larutan salin 3x/hari selama 15 menit setiap kali kompres, dan diberikan

krim natrium fusidat yang dioleskan pada lesi erosi 2 kali dalam sehari.

Lesi kulit pada herpes zoster biasanya akan membaik dalam 10 sampai 15

hari dan krusta biasanya menghilang dalam 4 minggu, namun jaringan parut dan

hipopigmentasi atau hiperpigmentasi paska inflamasi dapat menetap selama

berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Herpes zoster jarang berakibat fatal pada

pasien yang imunkompeten, namun dapat mengancam nyawa pada pasien dengan

imunkompromais berat. Herpes zoster diseminata pada penderita dengan

imunkompromais dapat berujung pada kematian karena encephalitis, hepatitis,

atau pneumonitis. Morbiditas biasanya terbatas pada nyeri di dermatom yang

terkena. PHN merupakan komplikasi tersering dari herpes zoster. Komplikasi

tersering ke-dua adalah munculnya infeksi bakteri sekunder.6, 8, 11, 19, 20

Pada kasus, lesi kulit sudah membaik dalam 2 minggu dan krusta sudah

menghilang dalam 1 bulan meninggalkan kulit yang hipopigmentasi dan

hiperpigmentasi. Komplikasi yang didapatkan pada kasus adalah PHN. Nyeri

dirasakan menetap sampai lebih dari 1 bulan setelah awitan munculnya vesikel

pada kulit.

Pasien sebaiknya diberikan informasi mengenai penyakit herpes zoster dan

komplikasinya seperti nyeri yang menetap paska zoster (PHN). Selama fase akut,

pasien sebaiknya disarankan untuk menghindari kontak dengan orang lanjut usia

di sekitarnya, orang dengan imunkompromais di sekitarnya, wanita hamil, atau

19

orang yang belum memiliki riwayat terkena cacar air sebelumnya. Pasien juga

disarankan untuk mandi dan minum obat yang diberikan sesuai anjuran dokter.

Selain itu juga pasien sebaiknya menjaga ruam kulitnya tetap bersih dan dilarang

untuk menggaruk lesi kulitnya atau melakukan manipulasi terhadap lesi kulitnya

karena dapat menyebabkan terjadinya infeksi bakteri sekunder. Pasien tidak

diperbolehkan untuk menutup ruam kulitnya dengan penutup luka yang adhesive

karena dapat menyebabkan iritasi dan memperlambat penyembuhan lesi kulit.

Apabila di kemudian hari pasien kembali demam, agar segera berobat ke dokter

karena hal ini sering merupakan indikasi adanya infeksi bakteri. 6, 19, 20

20

SIMPULAN

Telah dilaporkan suatu kasus herpes zoster lumbosakral sinistra setinggi L4-L5-

S1 pada seorang wanita usia 43 tahun dengan kanker serviks stadium IIIb paska

terapi radiasi eksterna. Penegakan diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan sitologi. Pada pasien penderita kanker yang menjalani

radioterapi didapatkan adanya peningkatan risiko untuk terkena herpes zoster. Hal

ini dapat terjadi karena pasien mengalami penurunan sistem imunitas seluler

sehingga memudahkan terjadinya reaktivasi virus varisela zoster. Penatalaksanaan

herpes zoster pada penderita dengan imunkompromais memiliki perbedaan bisa

dari rute pemberian terapi maupun dari durasi pengobatan. Prognosis pada pasien

dubius.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. ChenS.-Y., Suaya, J. A., Galindo, C. M., Misurski, D., Burstin, S., Levin,

M. J., 2013. Incidence of herpes zoster in patients with altered immune

function, 42:325–334.

2. Yenikomshian, M.A. et al, 2015. The epidemiology of herpes zoster and its

complications in medicare cancer patients, 15:106-116.

3. Weinke, T., Glogger, A., Bertrand, I., Lukas, K., 2014. The Societal

Impact of Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia on Patients, Life

Partners, and Children of Patients in Germany, 2014:1-8.

4. Albert, J.M. et al, 2010. Herpes zoster and Post-Herpetic Neuralgia,

11:88-97.

5. Yawn, B.P., et al, 2009. Health Care Utilization and Cost Burden of

Herpes Zoster in a Community Population, 84(9):787-794.

6. Schmader KE, Oxman MN. 2012. Varicella and Herpes Zoster. In: Wolff

Kl, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors.

Fitzpatric'k Dermatology in General Medicine. 8th

ed: New York : Mc

Graw-Hill;. p. 2383-401.

7. Santosa, C et al. 2015. “Profil Penyakit Herpes Zoster Pada Pasien di

Poliklinik Rawat Jalan RSUP Sanglah Denpasar Bali tahun 2010-2014”

(Penelitian Retrospektif). Denpasar: Universitas Udayana.

8. O’Connor, K.M., Paauw, D.S. 2013. Herpes Zoster, (2013) 503–522.

9. Mahamud, A. Et al. 2012. Herpes Zoster–Related Deaths in the United

States: Validity of Death Certificates and Mortality Rates, 1979–2007,

(7):960–6.

10. Tran, T.N. et al. 2014. Complications of herpes zoster in cancer patients,

(2014): 1–5.

11. Sterling J. C. Virus Infection. In: Burns T, Breathnach S., Cox N.,

Griffiths C., editors. Rook’s Textbook of Dermatology. 8th ed. Hoboken:

Wiley Blackwell; 2010. P. 1510-1516.

12. James,W.D., Berger, T.G., Elston, D.M. 2011. Viral Diseases. In:

Andrews Diseases of The Skin Clinical Dermatology. 11th

ed: ElSevier; p.

376-384.

13. Kim,R., Emi, M., Tanabe, K. 2006. Cancer immunosuppression and

autoimmune disease: beyond immunosuppressive networks for tumour

immunity, (119): 254–264.

14. Whiteside, T.L., 2005. Immune suppression in cancer: Effects on immune

cells, mechanisms and future therapeutic intervention, Seminars in Cancer

Biology xxx (2005) xxx–xxx.

15. Terme, M. Et al. 2012. Cancer-Induced Immunosuppression: IL-18–

Elicited Immunoablative NK Cells, (11):2757–67

22

16. Razzaqhdoust, A. Et al. 2014. Reduction in radiation-induced

lymphocytopenia by famotidine in patients undergoing radiotherapy for

prostate cancer, (1):41-7.

17. Macomber, M.W., et al. 2014. Herpes zoster and radiation therapy: What

radiation oncologists need to know about diagnosing, preventing, and

treating herpes zoster, (4): 58–64.

18. Kapoor, V., et al. 2015. Stem Cell Transfusion Restores Immune Function

in Radiation-Induced Lymphopenic C57BL/6 Mice, 75(17); 1–4.

19. Gan, E.Y., Tian, E.A.L, Tey,H.L., 2013. Management of Herpes Zoster

and Post-Herpetic Neuralgia, (14):77–85.

20. Dworkin, R.H. et al, 2007. Recommendations for the Management of

herpes zoster, (44):p.1-26.

21. Berkey, F.J., 2010. Managing the Adverse Effects of Radiation Therapy,

82(4):381-388.

22. Koh, M.J.A., Seah, P.P., Teo, R.Y.L, 2008. Zosteriform herpes simplex,

Singapore Med J, (2) p 1-2.

23. Kishan, K.Y.H, Rao, G.R.R., 2013. A rare case of zosteriform cutaneous

metastases from squamous cell carcinoma of hard palate, Annals of

Medical and Health Sciences Research. (1) p 127-130.

24. Virmani, N.C., Sharma, Y.K., Deo, K.S., 2011. Zosteriform skin

metastases: Clue to an undiagnosed breast cancer. Indian Journal of

Dermatology (6) p 726-727.