Case Report Session

HERNIA NUKLEOSUS PULPOSUS

Oleh:

M Irsyad KH 0810313224

Pembimbing:

Prof.Dr.dr. Darwin Amir, Sp.S(K)

Dr Syarif Indra SpS(K)

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M DJAMIL

PADANG

2014

Seorang pasien wanita, 72 tahun didiagnosis dengan ischialgia bilateral ec. Susp. Hernia

Nucleus Pulposus. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari

anamnesis didapatkan adanya nyeri pinggang yang menjalar ke tungkai bawah kanan sejak 1

minggu yang lalu. Nyeri timbul tiba-tiba, terasa seperti berdenyut dan ditusuk-tusuk. Nyeri

bertambah jika pasien bangkit dari duduk, saat batuk, dan mengejan dan berkurang saat pasien

tidur. Dari pemeriksaan fisik ditemukan Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+),

Patrick(+), Kontra Patrick (+). Tes ini menunjukkan adanya gangguan pada regangan saraf

ischiadikus. Selain itu juga ditemukan penurunan sensasi raba pada tungkai kiri dan kanan, kaki

kiri dan kanan serta reflek KPR yang menurun dan reflek APR yang menghilang pada tungkai

kanan.

Berdasarkan gejala dan tanda klinis tersebut diskusan setuju pasien ini didiagnosa sebagai

ischialgia bilateral yang terjadi pada L4-S1 karena tipe nyeri radikuler yang menjalar pada sisi

luar tungkai kiri dan kanan hingga ibu jari kaki. Untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan

pemeriksaan penunjang yaitu foto polos lumbosakral atau MRI sebagai standar emas untuk

penegakan diagnosis. Penatalaksanaan pasien ini adalah tirah baring selama 2-4 hari kemudian

secara bertahap melakukan aktivitas separti biasa, fisioterapi dan medikamentosa yaitu

pemberian analgetik-anti inflamasi, analgetik adjuvan dan vitamin B.

Berdasarkan literatur, Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu keadaan dimana

sebagian atau seluruh bagian dari nucleus pulposus mengalami penonjolan kedalam kanalis

spinalis. HNP mempunyai banyak sinonim antara lain : hernia diskus intervertebralis, rupture

disk, slipped disk, dan sebagainya. HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung

bawah (NPB) yang penting. Pervalensinya berkisar antara 1-2% darii populasi. HNP lumbalis

paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5.

Gambar 1: Bantalan dan ruas tulang belakang

Gambar 2: Rongga tulang belakang berisi saraf

Gambar 3 : HNP dapat menekan saraf tulang belakang

A. PATOFISIOLOGI

Diskus interveterbralis menghubungkan kopus vetebre satu sama lainnya, dari servikal

sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock

absorber).

Diskus intervetebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :

1. Annulus fibrosus. Terbagi menjadi tiga lapis :

a. Lapisan terluar terdiri dari lamena fibro kolagen yang berjalan menyilang

konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan

menyerupai gulungan per.

b. Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kargilagenus.

c. Daerah transisi.

Serat annulus di bagian anterior diperkuat oleh ligamentum longitudinal anterior yang

kuat sehingga diskus intervetebralis tidak mudak menerobos daerah ini. Pada bagian posterior

serat-serat annulus paling luar dan tengah sedikit dan ligamentum longitudinal posterior kurang

kuat sehingga mudah rusak. Mulai daerah lumbal I, ligamentum longitudinal posterior makin

mengecil sehingga pada ruang intervetebra L5-S1 tinggal separoh dari lebar semula sehingga

mengakibatkan mudahnya terjadi kelainan pada daerah ini.

2. Nucleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglikan (hialuronic

long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis.

Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang progresif seiring

bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan

penurunan vaskularisasi ke dalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga

diskus mengkerut, sebagai akibatnya nucleus menjadi kurang elastis.

Pada siklus yang sehat bila mendapat tekanan maka nucleus pulposus menyalurkan gaya

tekan kesegala arah dengan sama besar. Kemampuan menahan air mempengaruhi sifat fisik

nucleus. Penurunan kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada

gaya tekan maka disalurkan ke annulus secara asimetris, akibatnya bias terjadi cedera atau

robekan pada annulus.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena :

1. Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga

berat badan. Diperkirakan hamper 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.

2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi

diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi

L5-S1.

3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum

longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah

herniasi yang paling sering adalah posterolateral.

B. FAKTOR RISIKO

1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah.

Umur : makin bertambah umur, resiko makin tinggi.

Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita.

Riwayat cedera punggung/HNP sebelumnya.

2. Faktor resiko yang dapat diubah.

Pekerjaan dan aktivitas

Olah raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama

Merokok.

Berat badan berlebih.

Batuk lama dan berulang.

Pada dasarnya, ada tiga faktor yang membuat seseorang dapat mengalami HNP, yaitu (1)

gaya hidup, seperti merokok, jarang atau tidak pernah berolah raga dan berat badan yang

berlebihan, (2) pertambahan usia, dan (3) memiliki kebiasaan duduk atau berdiri yang salah,

yaitu membungkuk dan tidak tegak. Ketiga faktor tersebut, apabila ditambah dengan cara

mengangkat benda yang keliru, yaitu cara mengangkat benda di mana punggung membungkuk

ke depan meningkatkan resiko seseorang mengalami HNP, karena tekanan yang diterima oleh

bantalan tulang belakang akan meningkat beberapa kali tekanan normal.

Cara mengangkat yang benar adalah dengan jalan menekuk lutut ke arah depan,

sementara punggung tetap dipertahankan dalam posisi tegak, tidak membungkuk. Para pekerja

kasar atau yang banyak menggunakan otot-otot punggung untuk bekerja memiliki resiko yang

lebih besar mengalami HNP.

C. INSIDENS

- Hernia Iumbo Sakral lebih dari 90 %

- Hernia Servikal 5-10 %.

1. Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi,

tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang.

Proses penyusutan nukleus pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus

fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan/dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal

yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus

prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat

penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi "extruded" dan melintang

sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus

menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang

ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.

Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler.

2. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma

vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher

spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi

antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5atau C6 dan C7. Hernia ini

menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini

menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan

kulit.

3. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri

dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya

anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya

mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi (menurut love dan

schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thoracal paling

bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong

adalah faktor penyebab yang paling utama.

D. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinik HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinik yang paling

sering adalah ischialgia. Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut, menjalar

sampai bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan timbul gejala kesemutan atau

rasa tebal sesuai dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot atau hilangnya

reflek tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). bila mengenai konus atau kauda equine dapat

terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan suatu kegawatan

yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan miksi secara permanen.

Nyeri pada HNP akan meningkat bila terjadi kenaikan tekanan intratekal atau intradiskal

seperti saat mengejan, batuk, bersin, mengangkat benda berat dan membungkuk.

1. Hernia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik

kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa

dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis.

Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2

prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. "Low back pain" ini

disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara

refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis

lumbal.

Syndrom Perkembangan lengkap syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps

terdiri:

a. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

b. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

c. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan reflex

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

a. Cara Kamp.

Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang

sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.

b. Tess Naffziger

Penekanan pada vena jugularis bilateral.

c. Tes Lasegue. Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes Gowers dan Bragard yang

positif.

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan bawah.

Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor kuadriseps

dan muskulus ekstensor ibu jari.

2. Hernia servicalis

Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)

Atrofi di daerah biceps dan triceps

Refleks biceps yang menurun atau menghilang

Otot-otot leher spastik dan kaku kuduk.

3. Hernia thorakalis

Nyeri radikal

Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis

Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

E. DIAGNOSIS

Diagnosis HNP didasarkan pada :

1. Anamnesis

Kapan mulai timbul nyeri.

Bagaimana mulai timbul,

Kualitas nyeri.

Faktor yang memperberat atau memperingan nyeri.

Riwayat trauma sebelumnya.

Apakah ada keluarga yang sakit serupa.

Pada anamnesis perlu dicermati adanya keluhan yang mengarah pada lesi saraf :

Adanya nyeri radikuler (ischialgia)

Nyeri sampai dibawah lutut dan bukan sekedar paha bagian belakang saja.

Riwayat nyeri atau rasa kesemutan yang lama.

Riwayat gangguan miksi/defekasi/fungsi seksual.

Adanya saddle anaestesi/hipestesi.

Adanya kelemahan tungkai.

Juga sangat penting ditelusuri kemungkinan adanya kelainan patologik pada spinal yang

serius (redflags) seperti keganasan tulang vetebre, radang spinal dan sindroma kauda ekuina.

2. Pemeriksaan klinik umum .

Inspeksi

Cara berjalan, cara berdiri, cara duduk. Penderita HNP seringkali berjalan denga

susah payah. Raut muka mencerminkan rasa nyeri. Mungkin pasien berjalan dengan

satu tungkai sedikit di fleksi dan kaki pada satu sisi itu dijinjit karena cara ini dapat

mengurangi rasa nyeri. Bila duduk, ia akan duduk pada sisi yang sehat. Waktu akan

berdiri satu tangan biasanya memegang pinggang sedangkan tungkai yang sakit

sedikit difleksikan pada sendi lutut, ini dikenal sebagai tanda minor.

Palpasi

Palpasi untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibbus dan

deformitas lain

3. Pemeriksaan neurologik.

Tujuan pemeriksaan ini untuk mematikan bahwa kasus NPB yang dihadapi termasu

suatu gangguan saraaf atau bukan.

a. Pemeriksaan sensorik

Pada pemeriksaan ini dicari ada atau tidaknya gangguan sensorik, mengetahui

dermatom mana yang terkena sehingga akan diketahui radiks saraf mana yang

terganggu.

b. Pemeriksaan motorik

Dicari apakah ada tanda tanda kelemahan (paresis, atrofi dan fasikulasi otot)

c. Pemeriksaan reflek

Bila ada kelainan pada suatu reflek tendon berarti ada gangguan pada lengkung

reflek.

Pemeriksaan yang sering dilakukan pada pasien LBP, tes untuk meregangkan saraf

ischadikus.

• Tes lasseque.

Tes Lasegue menimbulkan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus

atau dari pinggang bagian bawah sampai lipatan pantat. Percobaan Lasegue ini untuk

meregangkan nervus iskhiadikus dan radiks-radiksnya. Penderita dalam posisi terlentang dan

tidak boleh tegang. Dilakukan dengan pasien berbaring dengan tungkai ekstensi pada sendi lutut.

Kemudian salah satu tungkai diangkat lurus (difleksikan pada sendi panggul) sampai pada sudut

70˚ (normal). Tungkai yang satu lagi harus tetap dalam posisi lurus (ekstensi). Pada keadaan

patologis, akan timbul tahanan dan rasa sakit. Pada orang lanjut usia diambil patokan normal 60˚.

Tes Lasegue (+) menandakan kelainan pada rangsang selaput otak, iskialgia, dan iritasi pleksus

lumbosakral (hernia nucleus pulposus lumbalis)

• Tes lasseque silang.

Ada kalanya lipatan tungkai yang sehat dalam sikap lurus menimbulkan nyeri di pantat

yang sakit (tes Lasegue silang). Hal ini menunjukkan bahwa radiks yang kontralateral juga turut

tersangkut. Dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat

akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan

menunjukkan adanya suatu HNP.

• Tes bragard.

Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque dengan

ditambah dorsofleksi kaki.

• Tes Patrick

Dilakukan dengan fleksi, abduksi, eksorotasi, dan ekstensi. Karena gabungan gerakan

tersebut, sendi panggul teregang, sehingga jika tindakan Patrick menimbulkan nyeri di daerah

bokong atau sepanjang perjalanan nervus iskiadikus atau di coxae, maka proses patologiknya

dicari di sendi panggul ipsilateral.

• Tes kontra Patrick.

Dilakukan gerakan fleksi, aduksi, endorotasi, dan ekstensi sehingga teregangnya sendi

sakroiliaka. Tes Kontra Patrick (-) menandakan tidak adanya kelainan pada sendi sakroiliaka.

Tes untuk meningkatkan tekanan intratekal.

• Tes naffziger

Dilakukan dengan menekan vena jugularis maka tekanan cairan serebrospinal akan

meningkat. Hal ini menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, sehingga timbul nyeri

radikuler. Percobaan ini juga positif pada spondilosis.

• Tes valsava

Dilakukan dengan penderita diminta mengejan kuat, maka tekanan dalam cairan

serebrospinal akan meningkat, dan hasilnya sama dengan tes Naffziger.

4. Pemeriksaan penunjang.

a. Pemeriksaan neurofisiologi.

• EMG.

• Somato sensorik evoked potential (SSEP).

b. Pemeriksaan radiologi.

• Foto polos

• Kaudografi.

• Mielografi.

Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia.

Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan

tingkat protrusi diskus.

• CT mielo MRI.

MRI merupakan standar baku emas untuk HNP.

Gambar 4: Hasil MRI pada HNP (a) leher, (b)HNP punggung atas, dan (c) HNP

punggung bawah

F. DIAGNOSIS BANDING

1. Strain lumbal.

2. Tumor.

3. Rematik.

G. PENATALAKSANAAN

1. Konservatif

Tirah baring

Direkomendasikan selama 2-4 hari, dan pasien secara bertahap kembali ke aktivitas

yang biasa.

Medikamentosa

Analgetik dan NSAID. Contoh analgetik : paracetamo, aspirin, tramadol. Contoh

NSAID : ibuprofen, Natrium diklofenak, ethodolak, selekoksib, perlu

diperhatikan efek samping obat.

Obat pelemas otot : tinazidin, esperidone, karisoprodol.

Opioid.

Kortikosteroid oral.

Analgetik adjuvant : Amitriptilin, carbamazepin dan gabapentin.

Terapi Fisik

Traksi pelvis.

Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat

dilakukan “pelvic traction”, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara “pelvic

traction”, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak

menjemukan penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang

cukup lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion

excersise dan abdominal excersise.

Ultrasoundwave. Diatermi, kompres pana, kompres dingin.

Transkutaneus elektrikal nerve stimulation.

Korset lumbal atau penumpang lumbal yang lain.

Latihan dan modifikasi gaya hidup.

Akupunktur

Penyuluhan Pasien

Larangan

- Peregangan yang mendadak pada punggung

- Jangan sekali-kali mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh dalam

keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk.

- Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya

gejala setelah episode awal.

Saran yang harus dikerjakan

Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan tempat tidur

harus dipasang papan atau “plywood” agar kasur jangan melengkung. Sikap berbaring terlentang

tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang.

Orang sakit diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi

lutut. Bilamana orang sakit dirawat di rumah sakit, maka sikap tubuh waktu istirahat lebih enak,

oleh karena lordosis lumbal tidak mengganggu tidur terlentang jika fleksi lumbal dapat diatur

oleh posisi tempat tidur rumah sakit.

Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa orang sakit tidak boleh bangun untuk

mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang sakit diperbolehkan

meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil di pot sambil berbaring

terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih berat lagi.

Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi

sebaiknya jangan dimulai setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil berbaring terlentang

atau miring harus dianjurkan.

Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan. Bila

iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit diperbolehkan

untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle support sebaiknya dipakai

untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.

Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika antirheumatika serta nasehat

untuk jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap membungkuk. Anjuran

untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikuler penting artinya. Dengan

demikian ia datang kembali dan “sakit pinggang” yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.

2. Terapi Bedah

Terapi bedah perlu dipertimbangkan bila : setelah satu bulan dirawat secara konservatif

tidak ada perbaikan, ischialgia yang berat, Ischia yang menetap atau bertambah berat, ada

gangguan miksi, defekasi dan seksual, ada bukti terganggunya radik saraf, adanya paresis otot

tungkai bawah.

Jenis-jenis terapi bedah :

a. Disektomi

Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral. Disektomi

dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2

– 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi

untuk mengurangi resiko pengumpulan darah.

Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang

harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif

mungkin diperlukan. Dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh

(recovery).

b. Laminektomi

Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis,

memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan

mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks

c. Laminotomi

Pembagian lamina vertebra

d. Disektomi dengan peleburan

Kapan kita boleh melakukan latihan setelah cidera diskus? Biasanya penderita boleh

memulai latihan setelah 4 s/d 6 minggu setelah ia diperbolehkan bangun atau turun dari tempat

tidur.

H. PROGNOSIS

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif,

sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun telah diterapi. Pada pasien yang

dioperasi, 90% akan membaik tertutama nyeri tungkai, tetapi kemungkinan terjadinya

kekambuhan adalah 5% dan bias pada diskus yang sama atau berbeda.

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Umur : 72 Tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Sicincin

No MR : 70.12.27

Seorang pasien perempuan berumur 56 tahun datang ke Poli Saraf RSUP DR.M Djamil

Padang pada tanggal 14 Januari 2014 dengan :

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kiri dan kanan sejak 1 minggu yang lalu

sebelum masuk RS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kiri dan kanan sejak 1 minggu yang lalu.

Awalnya pasien merasakan nyeri pada pinggang bawah sejak 1 bulan yang lalu, pasien

masih bisa berjalan dan sejak 1 minggu ini pasien berjalan dengan dipapah oleh keluarga.

Nyeri dirasakan menjalar dari pinggang ke tungkai. Nyeri pada pinggang dirasakan lebih

kuat dibandingkan dengan tungkai.

Nyeri hilang timbul, terasa seperti berdenyut dan ditusuk-tusuk.

Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk, saat batuk,mengejan dan hilang ketika

pasien tidur.

Pasien merasakan sedikit kebas pada tungkai kanan dan kirinya.

Kelemahan anggota gerak tidak ada

BAB dan BAK biasa.

Demam tidak ada.

Penurunan berat badan tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma/ kecelakaan/ jatuh terduduk sebelumnya tidak ada.

Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

• Pasien seorang petani dan 1bulan ini sudah tidak bertani lagi.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 76x /menit

Nafas : 20x /menit

Suhu : 36,8oC

Status Internus :

KGB : Leher, aksila dan inguinal tidak membesar

Leher : JVP 5-2 CmH20

Thorak : Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus normal kiri sama dengan kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising (-)

Abdomen: Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba,

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Corpus Vertebrae :

Inspeksi :Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)

Palpasi :Nyeri tekan di L4,L5,S1 (+)

Status Neurologis :

1. GCS 15 : E4 M6 V5

2. Tanda rangsangan meningeal :

Kaku kuduk (-)

Brudzinsky I (-)

Brudzinsky II (-)

Kernig (-)

3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :

Muntah proyektil (-)

Sakit kepala progresif (-)

4. Nn Kranialis :

N I : penciuman baik

N II : reflek cahaya +/+

N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala

arah

N V : Refleks kornea (+)bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri

dan ke kanan

N VII : bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris,plikanasolabialis simetris

N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada

N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+),

perasaan 1/3 lidah baik

N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan

N XII : lidah simetris.

5. Motorik

Superior : 5 5 5 / 5 5 5

Inferior : 5 5 5 / 5 5 5

Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+), Patrick (+),

Kontra Patrick (+)

Tungkai Kiri : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+), Patrick (+),

Kontra Patrick (+)

6. Sensorik

Eksteroseptif : Rasa raba berkurang pada tungkai kiri dan kanan bagian medial

dan lateral serta kaki kiri dan kanan.

Proprioseptif : Rasa getar dan posisi sendi baik

7. Otonom: BAK dan BAB normal

8. Refleks Fisiologis

Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR +/+, Reflek APR -/+

9. Refleks Patologis

Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : Ischialgia Bilateral

Diagnosis Topik : Diskus intervetebralis L4,L5,S1

Diagnosis Etiologi : Suspek Hernia Nukleus Pulposus

Diagnosis Sekunder : -

RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN :

Rontgen foto Lumbosakral AP-L

TERAPI :

Umum :

• Tirah baring.

• Fisioterapi.

Khusus :

• Analgetik & Anti inflamasi : natrium diclifenat 50mg 3X1

• Analgetik adjuvan : Carbamazepine 2 x 200 mg

• Vitamin B : Neurodex 3 x 1

RINGKASAN

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berumur 56 tahun dengan diagnosis klinik

ischialgia. Diagnosa ditegakan berdasarkan anamnesa yaitu adanya nyeri pinggang yang

menjalar ke tungkai bawah kanan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri timbul tiba-tiba, terasa seperti

berdenyut dan ditusuk-tusuk. Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk, saat batuk dan

mengejan dan berkurang saat pasien tidur.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+),

Patrick(+), Kontra Patrick (+). Tes ini menunjukkan adanya gangguan pada regangan saraf

ischiadikus. Selain itu juga ditemukan penurunan sensasi raba pada tungkai kiri dan kanan, kaki

kiri dan kanan serta reflek KPR yang menurun dan reflek APR yang menghilang pada tungkai

kanan.

Berdasarkan gejala dan tanda klinis tersebut pasien ini cenderung didiagnosa sebagai

ischialgia bilateral yang terjadi pada L4-S1 karena tipe nyeri radikuler yang menjalar pada sisi

luar tungkai kiri dan kanan hingga ibu jari kaki. Untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan

pemeriksaan penunjang yaitu foto polos lumbosakral atau MRI sebagai standar emas untuk

penegakkan diagnosis.

Penatalaksanaan pasien ini adalah tirah baring selama 2-4 hari kemudian secara bertahap

melakukan aktivitas separti biasa, fisioterapi dan medikamentosa yaitu pemberian analgetik-anti

inflamasi, analgetik adjuvan dan vitamin B.

DAFTAR PUSTAKA

1. Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2003. Nyeri Punggung Bawah dalam : Kapita

Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press : Yogyakarta. Hal 265-285.

2. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang dalam Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi

III, cetakan kelima. PT Dian Rakyat : Jakarta. Hal 203-205.

3. Adelia, Rizma., 2007. Nyeri Pinggang / Low Back Pain. Diakses dari:

http://www.fkunsri.wordpress.com/2007/09/01/nyeri-pinggang-low-back-pain/

4. Nuarta, Bagus., 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah

Diakses dari : http://www.kalbe.co.id

5. Mansjoer, Arif, et all, 2007. Ilmu Penyakit Saraf dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,

jilid kedua, cetakan keenam. Media Aesculapius : Jakarta. Hal. 54-59.