Hernia Inguinalis

HERNIA INGUINALIS INCARCERATA

I. PENDAHULUAN

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga

melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.

Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian

lemah dari lapisan muskulo-aporneurotik dinding perut. Hernia

terdiri dari cincin, kantong, dan isi hernia.

Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan

atau kongetinal dan hernia dapatan atau akuisita.

Hernia diberi nama menurut letaknya misalnya hernia

diafragma, hernia inguinal, hernia umbilikal, hernia femoral.

Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila

isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau

mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk,

tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong

hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga disebut hernia

ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong

pada peritoneum kantong hernia.Tidak ada keluhan rasa nyeri

ataupun tanda sumbatan usus.

Bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia disebut hernia

inkarserata atau hernia strangulata. Hernia inkarserata berarti isi

kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut

disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase atau

vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan

untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase sedangkan

gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata. Pada

keadaan sebenarnya gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat

jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari

KKS Ilmu Bedah 2005 1

Hernia Inguinalis

bendungan sampai nekrosis. Nama yang lazim dipakai ialah hernia

strangulata walaupun tidak ada gejala dan tanda stangulasi.

Operasi darurat untuk hernia inkatrserata merupakan operasi

terbanyak nomor dua setelah operasi darurat untuk apendisitis.

Selain itu hernia inkarserata merupakan penyebab obstruksi usus

nomor satu di Indonesia.

Pada hernia inguinalis lateralis incarcerata ujung kantong

hernia mungkin terletak di dalam kanalis inguinalis di antara lapisan

otot.

Apabila sebagian dinding kantong hernia terbentuk dari organ

yang merupakan hernia seperti sekum, kolon sigmoid, atau

kandung kemih, disebut hernia geser. Hernia geser dapat terjadi

karena isi kantong berasal dari organ yang letaknya retropentoneal.

Alat bersangkutan tidak masuk kantong hernia, melainkan tergeser

dari retroperitoneal

II. DEFENISI

Hernia ingguinalis lateralis incarterata adalah hernia yang

melalui anulus inguinalis internus yang terletak di sebelah lateral

vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar ke

rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus dimana isi hernia

terjepit oleh cincin sehingga isi kantong terperangkap dan

mengakibatkan gangguan pasase usus.

Hernia inguinalis medialis incarcerata adalah hernia yang

melalui dinding inguinal posteromedial dari vasa epigastrika inferior

di daerah yang dibatasi segitiga Hasselbach dimana isi hernia

terjepit oleh cincin sehingga isi kantong terperangkap dan

mengakibatkan gangguan pasase usus.

KKS Ilmu Bedah 2005 2

Hernia Inguinalis

III. ETIOLOGI

Hernia inguinalis incarcerata dapat terjadi karena sebab yang

didapat , hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak

pada pria ketimbang pada wanita. Berbagai faktor penyebab

berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus

inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh

kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang

dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka

cukup lebar tersebut.

Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya

prosesus vaginalis yang terbuka,peninggian tekanan di dalam

rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia.

Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti

batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, dan asites sering disertai

hernia inguinalis.

Insidens hernia meningkat dengan bertambahnya umur

mungkin karena banyaknya penyakit yang meninggikan tekanan

intraabdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya.

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang

membatasi anulus inguinalis internus turut kendur. Pada keadaan

itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis

berjalan lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut

berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus

inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke

dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain

terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan n. iliofemoralis setelah

apendektomi.

Patogenesis Hernia Inguinalis lateralis Incarcerata

KKS Ilmu Bedah 2005 3

Hernia Inguinalis

Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada

bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal

tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke

daerah testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut

akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi

penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis

peritonei.

Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami

obliterasi), akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada

orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena

merupakan lokus minoris resistensie, maka pada keadaan yang

menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat, kanal tersebut

dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis

akuisita.

Bila terjadi penekanan terhadap cincin hernia akibatnya makin

banyak usus yan masuk, keadaan ini menyebabkan gangguan

aliran isi usus ( Pasase usus ).

Hernia Inguinalis Medialis Incarcerata

Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan faktor

peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot

dinding di trgonum Hesselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya

terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. Terjadi perlengketan

antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia

tidak dapat di masukan kembali dan mengalami gangguan pasase

usus, keadaan ini disebut hernia inguinalis medialis incarserata.

Pada keadaan ini terjadi gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia

yang tersering menyebabkan keadaan incarcerate adalah

KKS Ilmu Bedah 2005 4

Hernia Inguinalis

omentum, karena mudah melekat pada dinding hernia dan isinya

dapat menjadi lebih besar karena infiltrasi lemak.

Manifestasi Klinis Hernia Inguinalis lateralis Incarcerata

Umumnya pasien mengatakan turun berok,burut.atau

kelingsir

atau mengatakan adanya benjolan diselangkang /kemaluan yang

tidak dapat kembali. Bila telah terjadi incarcerata dapat ditemukan

nyeri ,bayi sering gelisah , banyak menangis ,dan kadang–kadang

perut kembung ,harus dipikirkan kemugkinan hermia strangulata .

Hernia ini disebut lateral karena menonjol dari perut dilateral

pembuluh epigastrika interior.Disebut indirek karena keluar melalui

dua pintu dan saluran yaitu anulus inguinalis internus dan kanalis

inguinalis,berbeda dengan hernia medialis jang langsung menonjol

melalui segitiga Hesslbaach dan disebut sebagai hernia direk . Pada

pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk

lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat..

Pada bayi dan anak ,hernia leteralis disebabkan oleh kelainan

bawaan berupa tidak menutupinya prosesus vaginalis peritoneum

sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum Hernia geser

dapat terjadi disebelah kanan atau kiri, sebelah kanan isi hernia

biasanya terdiri dari sekum dan sebagian kolon asendens

sedangkan sebelah kirinya terdiri dari sebagian kolon desendens.

Diagnosis pasti hernia pada umumnya sudah dapat ditegakkan

dengan pemeriksaan klinis yang teliti.

Hernia Inguinalis Medialis Incarcerata

KKS Ilmu Bedah 2005 5

Hernia Inguinalis

Pada pasien terlihat adanya massa bundar yang tidak dapat

kembali lagi. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka

hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis.

Hernia ini disebut direk karena langsung menuju anulus

inguinalis eksterna sehingga meskipun anulus inguinalis interna

ditekan bila pasien berdiri atau mengedan, tetap akan timbul

benjolan. Bila hernia ini tidak sampai ke skrotum, maka hanya akan

sampai ke bagian atas skrotum.

IV. DIAGNOSIS

Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh

keadaan isi hernia, pada hernia incarcerata keluhan satu-satunya

adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu

berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan tidak menghilang

setelah berbaring Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada

biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal

berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu

satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang

disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkaserasi

karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.

Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi

hernia. Pada inspeksi dapat dilihat hernia inguinalis lateralis

incarcerata muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang

berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang

kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai

gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan

dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan

sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan kalau kantong

hernia berisi organ. Pada palpasi mungkin teraba usus, omentum

( seperti karet atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari

KKS Ilmu Bedah 2005 6

Hernia Inguinalis

kelingking pada anak dapat coba mendorong isi melalui anulus

eksternus sehingga dapat direposisi atau tidak. Isi hernia pada bayi

wanita yang teraba seperti sebuah massa yang padat biasanya

terdiri dari ovarium.

V. DIAGNOSIS BANDING.

Hernia Ingunalis Lateral Incarcerata

Hernia Maurabir mudialis Incarcerata

Hidrokel. Hidrokel mempunyai batas atas tegas,

iluminerasi positif, dan tidak dapat diamsukan kembali.

Testis pada pasien kidrokel tidak dapat diraba. Pada

hidrokel, pemeriksaan transiluminasi atau diapanoskopi

akan memberi hasil positif.

Limfadenopati inguinal. Perhatikan apakah ada infeksi

pada kaki sesisi.

Testis ektopik, yaitu testis yang masih beradar di kanalis

inguinalis.

Lipoma atau herniasi lemak properitonel melalui cincin

inguinal.

Orkitis

VI. KOMPLIKASI

1. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia akibat makin

banyaknya usus yang masuk, keadaan ini menyebabkan

gangguan aliran isi usus diikuti dengan gangguan vaskular

( proses stramgulasi ), keadaan ini disebut hernia inguinalis

strangulata. Pada keadaan strangulata akan timbul gejala

ileus, yaitu perut kembung, muntah, dan obstipasi, pada

KKS Ilmu Bedah 2005 7

Hernia Inguinalis

strangulasi nyeri yang timbul lebih hebat dan kontinyu,

daerah benjolan menjadi merah, dan pasien menjadi gelisah.

VII. PENATALAKSANAAN HERNIA INGUNALIS LATERALIS

INCARCERATA

Pada hernia inguinalis incarcerata dilakukan tindakan bedah

emergency karena ditakutkan terjadinya komplikasi, sebaliknya bila

telah terjadi proses strangulasi tindakan bedah harus dilakukan

secepat mungkin sebelum terjadinya nekrosis usus.

Prinsip terapi operatif pada hernia inguinalis :

Untuk memperoleh keberhasilan maka faktor-faktor yang

menimbulkan terjadinya hernia harus dicari dan diperbaiki,

misalnya: batuk kronik, prostat, tumor, dan asites serta defek

yang ada direkonsutruksi dan diaproksimasi tanpa teganggan.

Sakus hernia indrek harus diidolasi, dipisahkan dari

peritoneum, dan diligasi.. Pada bayi dan anak-anak yang

mempunyai anatomi inguinal normal, repair hanya terbatas

pada ligasi tinggi,memisahkan sakus, dan mengecilkan cincin

ke ukuran yang semestinya.Pada orang dewasa, dasar

inguinal harus direkontruksi, cincin inguinal diperkecil.Pada

wanita , cincin inguinal dapat ditutup total untuk mencegah

rekurenase dari tempat yang sama.

Hernia rekuren yang terjadi dalam beberapa bulan atau

setahun biasanya menunjukkan adanya repair yang tidak

adekuat. Sedangkan rekuren tang terjadi setelah dua tahun

atau lebih cenderung disebabkan oleh timbulnya kelemahan

yang progresif pada fasia pasien. Rekurensi berulang setelah

repair berhati-hati yang dilakukan oleh seorang ahli

KKS Ilmu Bedah 2005 8

Hernia Inguinalis

menunjukkan adanya efek dalam sintesis kolagen. Tindakan

bedah pada hernia adalah herniotomi, dan dilakukan Bassiny

Plasty atau teknik yang lain untuk memperkuat dinding

belakang kanalis inguinalis. Pada bedah darurat, prinsipnya

hampir sama dengan bedah elektif. Cincin hernia langsung

dicari dan dipotong, usus halus dilihat vital atau tidak. Bila

vital dikembalikan ke rongga perut, sedangkan bila tidak,

dilakukan reseksi dan anastomosis end to end. Untuk fasilitas

dan kelihatan terbatas, setelah cincin hernia dipotong dan

usus dinyatakan vital langsung tutup kulit dan dirujuk ke

rumah sakit dengan fasilitas lebih lengkap.

VII. PENATALAKSANAAN HERNIA INGUNALIS MEDIALIS

INCARCERATA

Terapi definitif adalah pembedahan. Kantong hernia tidak

perlu dieksisi tetapi cukup dikembalikan ke rongga perut. Kemudian

perlu dilakukan perbaikan terhadap kelemahan atau kerusakan

dinding perut. Sebelum diperbaiki, dilihat dulu keadaan anulus

inguinalis interna untuk melihat akemungkinan adanya hernia

inguinalis lateralis atau hernia femoralis.

KKS Ilmu Bedah 2005 9