Hepatitis Pada Ibu Hamil dan Laktasi

Pendahuluan

Hepatitis merupakan satu diantara banyak penyebab kematian wanita di dunia. Hepatitis

merupakan satu dari banyak kasus keganasan hepatoseluler dan fulminant hepatitis di negara

berkembang. Diantara wanita hamil, penyakit ini dapat menyebabkan defek koagulasi, kegagalan

organ, dan peningkatan mortalitas maternal dan bayi baru lahir.1

Masalah ibu dan anak yang berhubungan dengan hepatitis telah menjadi lebih penting

dari sebelumnya. Faktanya, hepatitis viral telah menjadi perhatian pada kesehatan masyarakat

tidak hanya pada negara berkembang, namun juga pada negara industri, dan intervensi preventaif

pada transmisi vertikal dari virus hepatitis telah disetujui sebagai tujuan penting. 2 hal dapat

terjadi selama kehamilan yaitu : 1. Kejadian hepatitis viral akut pada wanita tersebut, 2.

Kehamilan yang terjadi pada penderita hepatitis virus kronis. 2

Infeksi virus hepatitis akut dapat beronset selama trimester ketiga; tidak memberikan

resiko malformasi pada bayi, maupun ibunya. Hepatitis A ditransmisikan secara fecal-oral.

Seluruh daerah mediteranian merupukan area endemis dari virus ini. 2

Infeksi virus hepatitis B umumnya jarang di negara maju, karena vaksinasi dari bayi baru

lahir dan orang dewasa telah dilakukan secara wajib sejak tahun 1991. Walaupun demikian,

infeksi akut selama kehamilan dapat terjadi pada imigran dari negara berkembang dengan resiko

tinggi contohnya pengguna narkoba dengan jarum suntik.2

1 | P a g e

Epidemiologi

Insidensi hepatitis pada masa kehamilan di negara berkembang rata-rata adalah sekitar

0,1 % . Dengan rentang dari 3-20% atau lebih. 1

Tabel Insidensi Hepatitis Pada Wanita Hamil 4

Penularan vertikal dari HAV selama kehamilan atau masa nifas sangat jarang. Kejadian

infeksi HAV akut pada kehamilan adalah sekitar 1:1000 wanita. Secara keseluruhan di Amerika

Serikat Prevalensi infeksi HBV adalah sekitar 4,9%. Untuk bayi dan anak, 2 sumber utama dari

infeksi HBV transmisi secara vertikal adalah melalui ibu hamil yang terinfeksi ke janinnya

selama kehamilan, dan transmisi horizontal melalui kontak dengan linkungan setelah kelahiran.

Diperkirakan sekitar 50 % dari kasus hepatitis B kronis ( HBV) merupakan hasil dari

transmisi vertikal yang terjadi pada anak-anak di area endemis. Prevalensi dari hepatitis kronis

pada ibu hamil yang mencerminkan populasi keseluruhan. Sekitar 5% dari ibu di seluruh dunia

merupakan karrier hepatitis B; dengan rentang 0,6% di area dengan endemisitas yang rendah >

20% di area endemis tinggi di Afrika Timur. Prevalensi HBeAg pada wanita hamil adalah sekitar

50% di regio endemis tinggi.3

Di Amerika Serikat, sekitar 1,8 persen orang membawa antibody HCV. Hepatitis C

superinfeksi umumnya terjadi pada wanita hamil umur 16 tahun ke atas. Hepatitis E merupakan

2 | P a g e

virus endemic (HEV) yang transmisinya tidak ditemukan lagi di Eropa Barat , atau di Amerika

Serikat’ prevalensinya di negara berkembang adalah berkisar antara 7,2 sampai 24,5 %. 4

Prevalensi hepatitis D berkisar antara 2% di kalangan pria homoseksual sampai 30% pada

orang dengan infeksi HBV. Dari sekitar 350 juta orang di seluruh dunia yang secara kronis

terinfeksi HBV, 15-20 juta di antaranya adalah koinfeksi atau superinfected dengan HDV. Di

negara-negara Mediterania di mana HDV adalah endemik, bentuk utama penularan adalah

melalui hubungan seks. Prevalensi di seluruh dunia menurun dari HDV akut dan kronis

disebabkan oleh penurunan prevalensi HBsAg carrier kronis pada populasi umum.

Prevalensi antibodi HEV positif di daerah nonendemic seperti Amerika Serikat

dilaporkan menjadi 1-3%. penularan ibu ke anak dari infeksi virus hepatitis E antara 33,3 dan

50%. 4

Tabel Prevalensi Viral Hepatitis di India dan Dunia 1

3 | P a g e

Etiologi

Penyebab umum dari hepatitis adalah infeksi virus. Hepatitis yang terjadi mulai dari

hepatitis (A, B, C, dan D), yang tidak terlalu berpengaruh pada kehamilan, akan tetapi infeksi

yang lebih berat telah ditemukan pada pasien dengan hepatitis E.4

Infeksi HEV dan HBV menjadi penyebab utama dari kasus hepatitis fulminant pada

kehamilan. Pada negara berkembang seperti India, Hepatitis E adalah penyebab dari Fullminat

Hepatic Failure. Dengan presentase mortalitas pada trimester 3 adalah sekitar 15-45%. 1

Pathogenesis

Hepatitis A

Di antara wanita hamil di Amerika Serikat, penularan terjadi setelah beremigrasi atau

bepergian ke negara-negara dengan insiden tingginya penyakit hepatitis A. Infeksi HAV

menginduksi perlindungan seumur hidup terhadap reinfeksi. Tidak ada transmisi ibu-janin HAV,

sebagai anti-HAV imunoglobulin (Ig) G hadir selama tahap awal infeksi HAV melewati plasenta

dan memberikan perlindungan kepada bayi setelah pengiriman antibodi, dan menimbulkan risiko

minimal terhadap janin dan bayi baru lahir. Tidak ada bukti infeksi HAV bawaan. Infeksi HAV

bukan merupakan kontraindikasi untuk menyusui.5

Hepatitis B

HBV tidak melewati plasenta karena ukurannya, dan tidak bisa menginfeksi janin kecuali

ada break di penghalang ibu-janin, seperti yang terjadi selama amniosentesis. Wanita yang

terinfeksi dapat menularkan HBV kepada bayi saat melahirkan.

Transmisi perinatal virus hepatitis B terjadi jika Ibu memiliki infeksi akut HBV selama

kehamilan akhir atau dalam bulan pertama setelah melahirkan, atau jika ibu adalah kronis

HBsAg carrier. Transmisi perinatal dari ibu ke bayinya yang baru lahir adalah modus yang

paling penting dari infeksi. Jika seorang wanita hamil adalah pembawa HBV dan juga positif

hepatitis B antigen "e" (HBeAg), bayinya yang baru lahir memiliki kemungkinan 90% terinfeksi.

Sekitar 25% bayi yang terinfeksi akan menjadi carrier kronis. Kebanyakan operator HbsAg tidak

menunjukkan gejala, berpotensi menular, dan sumber konstan infeksi baru.4

4 | P a g e

Masa inkubasi HBV dari waktu pajanan terhadap timbulnya gejala adalah 6 minggu

sampai 6 bulan. HBV ditemukan dalam konsentrasi tertinggi di darah, dan konsentrasi yang lebih

rendah dalam air mani, cairan vagina, dan luka eksudat.

Virus hepatitis B ditransmisikan melalui darah atau produk darah , atau melalui kontak

seksual, atau kontak secara dengan dengan anak-anak (transmisi horizontal). Sesuai dengan

Center for Disease Conrol (CDC), HBV tidak menyebar melalui makanan atau air minum,

berbagi alat makan, menyusui, memeluk, berciuman, batuk, atau kontak lainnya. Pada daerah

dengan endemisitas tinggi rute transmisi utamanya adalah melalui ibu yang terinfeksi (yang

kurang waspada dengan dirinya sebagai pembawa atau menderita hepatitis B kronis) ke bayinya

melalui kontak dengan peredaran darah maternal atau cairan tubuh lainnya. 7

Hepatitis C

Selama kehamilan, reduksi dari serum aminotransferase secara signifikan dilaporkan

pada wanita dengan infeksi HCV kronis. Pelepasan dari interferon endogen dari plasenta selama

kehamilan, mungkin dapat menjelaskan perubahan dari kadar enzim hati, namun tidak cukup

untuk menghambat bersihan virus. Faktor lain seperti hemodilusi atau toleransi imun, mungkin

dapat menurunkan serum transaminase selama kehamilan. Hormon seks , sitokin imunosupressif

yang disintesis selama kehamilan, mungkin dapat menghasilkan modulasi dari respon imun

melawan HCV. 2

Hepatitis D

Oleh karena dibungkus oleh HBsAg maka cara masuknya HDV ke dalam sel hati

kemungkinan besar menggunakan reseptor untuk HBV. HDV merupakan virus sitopatik yang

menyebabkan kerusakan langsung pada sel hati.Tidak ditemukan gambaran spesifik pada

pemeriksaan histopatologis hati kecuali pada tingkat kerusakan yang lebih berat.

Hepatitis E

HEV adalah nonenveloped, positive-sense, and single-stranded RNA virus yang merupakan

27-34 nm diameter. Hal ini terdiri dari protein virus dan RNA. HEV ditransfer fecal-oral, dengan

risiko tertinggi pada sanitasi yang buruk. HEV ini adalah penyakit yang terbawa air, dan telah

dikaitkan dengan wabah melalui pasokan makanan atau air yang terkontaminasi.

5 | P a g e

Masa infektivitas meluas sampai 14 hari setelah timbulnya penyakit kuning. Selama fase

ini, ekskresi virus berlangsung dalam tinja. Hal ini penting, karena modus yang paling umum

penularan adalah rute fecal-oral. Peningkatan konsentrasi sitokin Th2 pada ibu hamil dengan E41

hepatitis akut dengan asumsi bahwa Th2 memiliki peran dalam keparahan lebih besar dari

hepatitis E pada wanita hamil.4,5

Penularan Hepatitis Melalui Laktasi

Postulat dari WHO menjelaskan bahwa Infeksi kronik HBV terhadap ibu tdak bisa

menjadi alasan penularan melalui laktasi. Bagaimanapun, beberapa peneliti dan klinisi menolak

karena pada hasil penelitian ditemukan viral marker pada ASI manusia. Penelitian lain juga

menujukkan bahwa tidak hanya HBsAg yang dapat ditemukan namun juga HBeAg dan HBV

DNA.3

Walaupun HBsAg, HBeAg dan HBV DNA ditemukan pada ekskresi kolostrum dan ASI

pada ibu dengan infeksi kronis HBV. Namu belum ada bukti klinis bahwa laktasi meningkatkan

resiko terjadinya transmisi dari ibu ke anak. Kecuali terjadi lesi atau luka saat laktasi, yang

memungkinkan transmisi virus hepatitis.

Manifestasi Klinis

Hepatitis A adalah infeksi virus yang berlangsung dalam waktu yang singkat. Beberapa

gejala dari penyakit ini termasuk lelah, mual, muntah, demam, nyeri abdomen, urine yang

berwarna kecoklatan, flu like syndrome,dan kekuningan pada kulit (jaundice). Tidak seperti jenis

hepatitis lainya hepatitis A tidak menimbulkan masalah jangka panjang. Gejalanya umumnya

ringan pada anak-anak.Hepatitis A merupakan penyebab penyakit kuning tersering selama

kehamilan.

Pada hepatitis B tidak semua orang memiliki gejala dan tidak mengetahui dirinya telah

terinfeksi, khususnya pada anak-anak. Kebanyakan pada orang dewasa gejalanya terjadi setelah

3 bulan paparan. Gejala yang terjadi antara lain : demam, lelah, menurunnya nafsu makan, mual,

muntah, nyeri abdomen, tinja berwarna abu, urine berwarna hitam, nyeri sendi, dan jaundice.

6 | P a g e

Jika telah kronis akan memunculkan gejala yang sama dengan infeksi akut setelah bertahun-

tahun. 6

Gejala klinis dari hepatitis C akut tidak umum terlihat oleh petugas kesehatan, juga

selama kehamilan. Selain itu, diagnosis dari penyakit yang asimtomatik sulit untuk

ditegakkan.Karena itu banyak studi yang melaporkan penularan secara vertikal pada transmisi

HCV yang diperantai wanita karier kronis. 4

Gambaran klinis infeksi HDV tergantung pada mekanisme infeksi. Pada koinfeksi gejala

klinis hepatitis Akut lebih berat daripada gejala klinis HBV. Namun untuk menjadi hepatitis

kronis kemungkinannya amat rendah.

Gambaran klinis hepatitis E bervariasi antara bentuk ringan atau subklinis sampai kasus

fatal yang menyebabkan kematian. Masa inkubasinya 2-9 minggu.Bentuk subklinisnya tidak

dapat dikenali karena memberikan gejala seperti flu.

Diagnosis

Tes yang paling baik untuk mendiagnosis hepatitis meliputi evaluasi laboratorium urine

bilirubin and urobilinogen, total and direct serum bilirubin, alanine aminotransferase (ALT)

and/or aspartate aminotransferase (AST), alkaline phosphatase (ALP), prothrombin time (PT),

total protein, albumin, complete blood cell (CBC) count, dan dalam kasus yang parah, serum

ammonia.5

Hepatitis A

Diagnosis spesifik hepatitis A akut dibuat dengan menemukan anti-HAV IgM dalam serum

pasien. Sebuah alternatif adalah deteksi virus atau antigen dalam tinja. Virus dan antibodi dapat

dideteksi oleh radioimmunoassay (RIA), enzim immunoassay (EIA), atau enzim-linked

immunosorbent assay (ELISA)

7 | P a g e

Hepatitis B

Diagnosis nonspesifik awal hepatitis dibuat oleh penilaian biokimia dari fungsi hati.

Biasanya terjadi peningkatan pada transaminase serum dan bilirubin. Evaluasi laboratorium awal

harus mencakup bilirubin total dan menghitung alanine aminotransferase (ALT), aspartat

aminotransferase (AST), alkali fosfatase (ALP), waktu prothrombin (PT), protein total, albumin,

globulin serum, dan sel darah lengkap (CBC). ciri khas adalah elevasi di ALT, yang bisa berkisar

dari 2 sampai 100 kali lipat. Namun, tingkat keparahan kenaikan tidak berkorelasi dengan

prognosis.

Hepatitis C

Berbagai metode yang tersedia untuk mendeteksi HCV RNA. Yang paling sensitif adalah

transcriptase polymerase chain reaction (PCR), branched DNA assays, and transcription-

mediated amplification (TMA). Teknik-teknik ini dapat diandalkan, dengan batas deteksi dari 5

IU / mL dan sensitivitas lebih dari 95%.

Hepatitis D

Diagnosis tergantung pada tes antibodi anti-HDAg yang menunjukkan resolusi penyakit.

Setelah mendiagnosis positif antibodi anti-HDAg, real-time-polymerase chain reaction (RT-

PCR) assay dari serum yang terinfeksi harus diperoleh untuk mengkonfirmasi dan

mendokumentasikan infeksi yang sedang berlangsung. Selama penyakit kronis, alanine

aminotransferase (ALT) dan aspartat aminotransferase (AST) meningkat, meskipun bilirubin,

albumin, dan prothrombin time (PT) adalah normal.

Hepatitis E

Penyakit ini didiagnosa oleh deteksi genom virus dalam darah atau tinja oleh polymerase

chain reaction (PCR) atau dengan deteksi imunoglobulin (Ig) antibodi M untuk HEV dengan tes

enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Infeksi sebelumnya didiagnosa oleh deteksi

antibodi IgG.

8 | P a g e

Titer IgM menurun dengan cepat selama masa pemulihan, namun titer IgG dapat tetap

meningkat selama bertahun-tahun setelah infeksi. HEV RNA dapat dideteksi dalam darah dan

tinja selama fase akut pada sekitar 50% kasus.

Komplikasi

Hepatitis A

Beberapa komplikasi ditemukan 9 dari 13 pasien (69%) kehamilan termasuk prematur,

ketuban pecah dini dan vagina perdarahan. (liver) Kematian dapat terjadi akibat nekrosis besar

hati.5

Hepatitis B

Komplikasi hepatitis B kronis termasuk sirosis dan karsinoma hepatoselular serta

extrahepatic.4,5

Hepatitis C

WHO memperkirakan bahwa 60-70% pasien dengan infeksi HCV mengembangkan

penyakit hati kronis, 5-20% mengembangkan sirosis, dan mati 1-5% dari sirosis atau karsinoma

hepatoseluler Hepatitis D.

Hepatitis E

Selama kehamilan, risiko penyakit HEV dan kematian ibu terjadi pada 20% dari pasien

selama trimester ketiga. Prematur dengan kematian bayi yang tinggi hingga 33%. Meskipun

mekanisme yang mendasari kematian meningkat tidak diketahui, komplikasi dilaporkan

termasuk hipertensi gestasional, preeklamsia, proteinuria, edema, dan penyakit ginjal. Hepatitis

E adalah penyebab paling sering gagal hati akut pada perempuan hamil. 4,5

Kematian ibu dan janin, aborsi, prematur, atau kematian bayi lahir-hidup segera setelah

kelahiran ini merupakan semua komplikasi umum dari infeksi hepatitis E selama kehamilan. 1.4

9 | P a g e

Prognosis

Hepatitis A

Infeksi HAV tidak menyebabkan hepatitis kronis atau persisten. Namun, kematian

meningkat dengan usia pada perkembangan penyakit. Meskipun kebanyakan pasien sembuh

sepenuhnya, kematian 1 di 1000 di lebih muda dari 14 tahun dan sekitar 2% ketika infeksi

mempengaruhi pasien yang lebih tua dari 40 tahun.

Hepatitis B

Risiko tertinggi untuk penyakit HBV kronis dengan infeksi HBV perinatal. Profilaksis

individu yang berisiko tinggi dan pendidikan adalah langkah yang paling penting untuk

mencegah penyakit.

Hepatitis C

Pasien dengan SVR tetap HCV RNA negatif untuk setidaknya 5 tahun setelah

menghentikan terapi dan mengalami hasil jangka panjang biokimia dan histologis dengan

penurunan aktivitas inflamasi total dan penurunan komponen reversibel dari fibrosis. Namun

demikian, responden virologi berkelanjutan memiliki risiko yang sangat mengurangi

perkembangan penyakit.

Hepatitis D

prognosis untuk pasien dengan HBV kronis lebih buruk ketika superinfeksi dengan HDV

terjadi. Dalam kasus tersebut, terapi tergantung pada respon terhadap pengobatan untuk HBV.

Hepatitis E

Prognosis untuk infeksi HEV mirip dengan yang dilaporkan untuk infeksi HAV. Infeksi

HEV Kebanyakan adalah self-terbatas, dan rawat inap biasanya tidak diperlukan. Pengecualian

adalah untuk wanita hamil, yang memiliki angka kematian meningkat dilaporkan sekunder untuk

komplikasi hipertensi dan ginjal, dan bagi individu, terutama anak-anak muda, dengan hepatitis

fulminan.

10 | P a g e

Kesimpulan

Hepatitis merupakan satu diantara banyak penyebab kematian wanita di dunia. Hepatitis

merupakan satu dari banyak kasus keganasan hepatoseluler dan fulminant hepatitis di negara

berkembang. Masalah ibu dan anak yang berhubungan dengan hepatitis telah menjadi lebih

penting dari sebelumnya. Faktanya, hepatitis viral telah menjadi perhatian pada kesehatan

masyarakat tidak hanya pada negara berkembang, namun juga pada negara industry. Penyebab

umum dari hepatitis adalah infeksi virus. Hepatitis yang terjadi mulai dari hepatitis (A, B, C, dan

D), yang tidak terlalu berpengaruh pada kehamilan, akan tetapi infeksi yang lebih berat telah

ditemukan pada pasien dengan hepatitis E

Walaupun HBsAg, HBeAg dan HBV DNA ditemukan pada ekskresi kolostrum dan ASI

pada ibu dengan infeksi kronis HBV. Namu belum ada bukti klinis bahwa laktasi meningkatkan

resiko terjadinya transmisi dari ibu ke anak. Kecuali terjadi lesi atau luka saat laktasi, yang

memungkinkan transmisi virus hepatitis.

11 | P a g e

DAFTAR PUSTAKA

1. Shukla, Suruchi , Mehta, Geeta , Jais, Manoj, Abha Singh. A Prospective Study on

Acute Viral Hepatitis in Pregnancy; Seroprevalence, and Fetomaternal Outcome of

100 cases, New Delhi: Journal of Bioscience and Technology, 2011,p.279-285

2. Floreani ,Annarosa , Viral Hepatitis and Pregnancy, Current Women’s Health

Reviews: Department of Surgical and Gastroenterological Sciences, Italy: University

of Padova, 2009, p.1-5

3. Petrova, Mihaela, Kamburov, Victor , Breastfeeding and chronic HBV infection:

Clinical and social implications, Baishideng: World J Gastroenterology, 2010, p.

5042-5043

4. Sookoian, Silvia, Liver disease during pregnancy: acute viral hepatitis, Symposium

on liver & pregnancy, Buenos Aires: Annals of Hepatology, 2006

5. Chelmow, David ed., Hepatitis in Pregnancy, USA: E-Medicine, 2012

Available at : Http: // www.emedicine.com/article.

6. DEPARTMENT OF HEALTH & HUMAN SERVICE : Centers for Disease Control

and Prevention, Hepatitis B General Information, USA :Centers for Disease Control

and Prevention, 2010

7. UDDIN AHMED, ASM NAWSHAD, MD. HOQUE ,MAHBUBUL , Is it Safe for a

Mother Infected with Hepatitis B Virus to Breastfeed Her Baby? ,Bangladesh:

BANGLADESH J CHILD HEALTH, 2011, p.20-24

12 | P a g e