Hepatitis Akut Tipe Kolestasis

8/10/2019 Hepatitis Akut Tipe Kolestasis

1/8

1

Hepatitis Akut Tipe Kolestasis

Viqtor Try Junianto

102012414 / E4

Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat Korespondensi : Jalan Terusan Arjuna Utara 6, Jakarta Barat

Email :[email protected]

Pendahuluan

Hepatitis adalah istilah umum yang berarti radang hati dan dapat disebabkan oleh

beberapa mekanisme, termasuk agen infeksius. Virus hepatitis dapat disebabkan oleh

berbagai macam virus yang berbeda seperti virus hepatitis A, B, C, D dan E. Penyakit kuning

adalah ciri karakteristik penyakit hati dan bukan hanya karena virus hepatitis, diagnosis yang

benar hanya dapat dilakukan dengan pengujian SERA pada pasien untuk mendeteksi adanya

antivirus pada antibodi. Sebagian kasus terkait hepatitis karena transfuse disebabkan oleh

hepatitis A virus (HAV) atau virus hepatitis B (HBV), kedua hanya dikenal hepatitis

manusia, virus ini di kenal pada tahun 1975. Pada waktu itu, hepatitis sudah ada, tapi dikenal

dengan sebutan hepatitis non A non B (NANB).

Hepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang hati.

Hampir semua kasus hepatitis virus akut disebabkan oleh hepatitis virus. Semua jenis virus

yang menyerang manusia merupakan jenis virus RNA keculi virus hepatitis B, yang

merupakan virus DNA. Berdasarkan sifat molekular maupun antigen, virus-virus ini berbeda

antara satu dengan yang lainnya, tetapi virus-virus ini mempunya sifat yang sama

berdasarkan perjalanan penyakitnya.

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Diagnosis kolestasis ditegakkan melalui amannesa yang teliti, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Pada kasus kami dimana: Seorang laki-laki 23 tahun mual sejak 3

hari smrs. Satu minggu smrs pasien demam ringan selama 3 hari.Dua hari smrs kulit mulai

gatal-gatal.Satu hari smrs BAK seperti teh pekat.Tiga minggu smrs pasien makan ditempat
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]


2/8

2

kurang bersih. PF: sakit sedang, compos mentis, tanda-tanda vital baik, kulit dan sklera

ikterik. Abdomen hati 1 jari jbac, 2 jbpx, tajam, rata, nyeri tekan (+), lunak. Tanda Murphy

dan Shiffting dullness (-) LAB: Hb 12,5g/dl: Ht 37%, trombosit 263.000/ul, leukosit

64.000/ul, AST 496 u/l, ALT 1200u/l, bilirubin direk 16,25mg/dl, indirek 4,3mg/dl, Alkali

fosfatase 192u/l (45-190u/l); Gamma GT 154u/l (6-28mu/ml), ureum kreatinin normal.

Diawali 3 minggu yang lalu pasien makan ditempat yang kurang bersih.Kami mencurigai

pasien menderita hepatitis virus.Tiga hari yang lalu pasien mengeluhkan BAK seperti teh

pekat dan 1 hari setelahnya pasien gatal-gatal.

Pada anamnesis kolestasis sering didapatkan penderita ikterus dengan tinja yang

berwarna dempul dan urine yang berwarna gelap seperti air teh serta gatal-gatal.Pada

pemeriksaan fisik pasien sakit sedang, sadar, tanda-tanda vital (suhu, tekanan darah,

frekuensi pernafasan, dan nadi) dalam batas normal.Kulit dan sklera ikterik yang merupakan

pertanda ikterus.Adanya pelebaran hati 1 jari dengan penanjakan 2 jari, terdapat nyeri tekan.

Anamnesis yang dibuat juga harus berisi lamanya gejala berlangsung, ada dan sifat

nyeri abdomen, demam atau gejala peradangan lainya, perubahan selera makan, berat badan,

dan kebiasaan.Riwayat atralgia menunjuk pada hepatitis virus akut. Penyakit virus juga

diperhatikan pada pasien yang pernah berpergian ke negara-negara berkembang endemik

hepatitis E yang ditularkan secara entral atau negara Asia Timur yang penyebaran hepatitis B

dan C secara parenteralnya luas. Pruritus sering dikaitkan dengan kolestasis kronik berasal

baik dari obstruksi ektrahepatik ataupun penyakit kolestatik hati seperti kolangitis sklerosing

atay sirosis kanding empedu primer.Pemeriksaan fisik juga penting untuk mengarahka

evaluasi selanjutnya.Ekskoriasis menunjukkan adanya kolestasis lama atau obstruksi bilier

berat, dan ikterik yang berwarna kehijauan mengarahkan pada penyakit hati tertentu yang

berat atau kronik.Demam dan nyeri di epigastrium atau kuadran kanan atas seringkali

berkaitan dengan koledokolitiasis dan kolangitis atau kolesistitis.Hati yang membesar lunak

mengarahkan pada peradangan hati akut atau tumor hati yang cepat membesar. Adanya

splenomegali dapat merupakan petunjuk adanya hipertensi portal dati hepatitis kronik aktif,

alkoholik berat atau hepatitis virus akut atau sirosis.1


3/8

3

Pemeriksaan Penunjang

1. Tes darah: hitung darah lengkap-makrositosis, trombositopenia atau ureum yang

rendah bisa ditemukan pada penyakit hati kronis. Natrium yang rendah (bukan

disebabkan oleh diuretik) adalah tanda prognostik yang buruk.

2. Tes fungsi hati: kadar albumin yang rendah mungkin nonspesifik. Transaminase bisa

memberi petunjuk apakah ikterus terutama terjadi karena penyebab hepatoseluler

(SGOT dan SGPT > fosfatase alkali) atau kolestatik (fosfatase alkali atau GammaGT

> SGOT), walaupun dapat juga bersifat campuran. Transaminase yang normal

menunjukan kelainan hemolisis yang lebih jarang atau sindrom Gilbert. Pada keadaan

hepatitis kolestasis terjadi peningkatan 3 enzim pertanda kolestasis yaitu alkaline

phosphatase (ALP), 5'-nucleotidase (5NT), dan y-glutamyl transpeptidase (GGT).

ALP dan 5'-NT terletak dikanalikuli biliaris hepatosit, sedangkan GGT terdapat di

reticulum endoplasma dan sel epitel duktus biliaris. Bilirubin yang tinggi, enzim

transaminase meninggi sedang (jarang >500 U/L), dan peningkatan enzim pertanda

menunjukkan adanya kolestasis.2

3. Tes serologi hepatitis virus: IgM hepatitis A adalah pemeriksaan diagnostik untuk

hepatitis A akut. Hepatitis B akut ditandai oleh adanya HBSAg dan deteksi DNA

hepatitis B. Hepatitis C jarang menyebabkan hepatitis akut namun seringmenyebabkan penyakit hati kronis.

4. Profil autoantibodi dan immunoglobulin

5.

USG hati: bisa membantu menegakkan diagnosis klinis, karena bisa menunjukkan

abnormalitas hati fokal seperti metastasis, abses hati, atau kelainan vaskular. Bisa

menemukan tanda-tanda obstruksi bilier (dilatasi duktus biliaris) dan penyebab ikterus

(batu empedu, kanker pankreas). Bisa juga tidak nampak kelainan. Selanjutnya,

diperlukan pemeriksaan USG, CT scan dan MRI untuk membedakan jenis kolestasis,

yaitu intra atau ektrahepatik. Hepatitis kolestasis merupakan salah satu penyebab

kolestasis intra hepatik.2

6. ERCP: jika ada tanda-tanda obstruksi bilier, ERCP tetap merupakan tes definitif untuk

menentukan apakah obstruksi terjadi intraluminal (batu empedu pada duktus biliaris

komunis (CBD) atau ekstraluminal (striktur maligna dari karsinoma pankreas).

Pemeriksaan ini juga bisa mengurangi derajat obstruksi.

7. Biopsi hati: histologi hati tetap merupakan pemeriksaan definitif untuk ikterus

hepatoselular dan beberapa kasus ikterus kolestatik (sirosis bilier primer, kolestasis


4/8

4

intrahepatik akibat obat-obatan (drug-induced). Terdapat berbagai indikasi absolut

untuk pemeriksaan ini.

Diagnosis Banding

1.

Kolestasis Ekstrahepatik3

Penyebab paling sering pada kolestasis ekstrahepatik adalah batu duktus koledokos

dan kanker pankreas.Penyebab lainnya yang relatif lebih jarang adalah stiktur jinak

(operasi terdahulu) pada duktus koledokus, karsinoma duktus koledokus, pankreatitis

atau pseudocyst pankreas dan kolangitis sklerosing.Kolestasis mencerminkan

kegagalan sekresi empedu.Mekanismenya sangat kompleks, bahkan juga pada

obstruksi mekanis empedu.

Efek patofisiologi mencerminkan efek backup konstituen empedu (yang terpenting

bilirubin, garam empedu, dan lipid) ke dalam sirkulasi sistemik dan kegagalannya

untuk masuk usus halus untuk ekskresi.Retensi bilirubin menghasilkan campuran

hiperbilirubiemia dengan kelebihan bilirubin konjugasi masuk ke urin.Tinja sering

berwarna puvat karena lebih sedikit yang bisa mencapai saluran cerna usus

halus.Peningkatan garam empedu dalam sirkulasi selalu diperkirakan sebagai

penyebab keluhan gatal, walupun sebenanya hubungannya belum jelas sehingga

patogenesis gatal masih belum bisa diketahui dengan pasti.

Garam empedu dibutuhkan untuk penyerapan lemak, vitamin K, gangguan ekskresi

garam empedu dapat berakibat steatorrhea dan hipoprotrombinemia. Pada keadaan

kolestasis yang berlangsung lama (primary biliary cirrhosis), gangguan penyerapan

Ca dan vitamin D dan vitamin lain larut lemak dapat terjadi dan dapat menyebabkan

osteoporosis atau osteomalasia. Retensi kolestrol dan fosfolipid mengakibatkan

hiperlipidemia, walaupun sintesis kolestrol di hati dan esterifikasi yang berkurang

dalam darah turut berperan; konsentrasi trigliserida tidak terpengaruh. Lemak beredar

dalam darah sebagai lipoprotein densitas rendah yang unik dan abnormal yang disebut

sebagai lipoprotein X.

Diagnosis Kerja

Hepatitis adalah keadaan radang/cedera pada hati, sebagai reaksi terhadap virus, obat,

atau alkohol.hepatitis akibat virus bersifat akut dan dapat menular. Virus penyebab meliputi

hepatitis virus A (HVA), virus hepatitis B (HVB), virus hepatitis non-A non-B (NANB),


5/8

5

virus hepatitis C (HVC), dan virus hepatitis D (delta). Komplikasi potensial dari hepatitis

adalah degenerasi progresif hati. Pantau adanya tanda degenerasi hati yang meliputi gejala

hepatitis tidak menghilang (mis., ikterus, nyeri epigastrik, feses warna nanah) dan kadar

enzim hati dan tes koagulasi tidak mau kembali ke normal. Periode kembali normal adalah 2-

12 minggu. Kondisi ini dapat berakhir sebagai gagal hati dan kematian.4

Kolestasis adalah kondisi dimana terjadi penghambatan aliran empedu secara akut

atau kronis.Hepatitis kolestasis adalah hepatitis yang menyebabkan kolestasis intrahepatik

yang ditandai dengan penghambatan luas duktus biliaris sehingga ekskresi cairan empedu

gagal.Selain itu ditandai oleh adanya ikterus, pruritus, anoreksia, diare persisten, urin

berwarna gelap dan tinja pucat seperti dempul. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ikterus,

ekskoriasi yang menunjukkan kolestasis lama atau obstruksi bilier yang lama, pada kasus

yang kronik dapat terjadi asites dan splenomegali.2

Penyebab cholestasis dibagi menjadi 2 bagian: intrahepatic cholestasis dan

ekstrahepatic cholestasis.3

Pada intrahepatic cholestasis terjadi akibat gangguan pada sel hati yang terjadi akibat:

biliary cirrhosis primer, virus hepatitis, cholangitis sclerosing primer, obat-obatan

yang menginduksi cholestasis.

Pada extrahepatic cholestasis, disebabkan oleh tumor saluran empedu, cista, striktur

(penyempitan saluran empedu), pankreatitis atau tumor pada pankreas, tekanan tumor

atau massa sekitar organ, cholangitis sklerosis primer. Batu empedu adalah salah satu

penyebab paling umum dari saluran empedu diblokir. Saluran empedu Diblokir

mungkin juga hasil dari infeksi, kanker atau jaringan parut internal. Parut dapat

memblokir saluran empedu, yang dapat mengakibatkan kegagalan hati

Etiologi

Aliran empedu dapat terganggu pada tingkat mana saja dari mulai sel hati

(kanalikulus), sampai ampula Vateri. Penyebab paling sering kolestasis intrahepatik adalah

hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alkohol dan penyakit hepatitis autoimun.

Penyebab yang kurang sering adalah sirosis hati bilier primer, kolestasis pada kehamilan,

karsinoma metastatik dan penyakit-penyakit lain yang jarang. Berikut adalah penyebab paling

sering kolestasis :5


6/8

6

1. Virus Hepatitis, peradangan intrahepatik mengganggu transport bilirubin terkonyugasi

dan menyebabkan ikterus. Hepatitis A merupakan penyakit self limited dan

dimanifestasikan dengan adanya ikterus yang timbul secara akut. Hepatitis B dan C

akut sering tidak menimbulkan pada tahap awal (akut), tetapi bisa berjalan kronik dan

menahun dan mengakibatkan gejala hepatitis menahun atau bahkan sudah menjadi

sirosis hati.

2. Alkohol, bisa mempengaruhi gangguan pengambilan empedu dan sekresinya, dan

mengakibatkan kolestasis. Pemakaian alcohol secara terus menerus bisa menimbulkan

perlemakan (steatosis), hepatitis, dan sirosis dengan berbagai tingkat ikterus. Hepatitis

karena alkohol biasanya memberi gejala ikterus sering timbul akut dan dengan

keluhan dan gejala yang lebih berat. Jika ada nekrosis sel hati ditandai dengan

peningkatan transaminase yang tinggi.

3. Penyebab lain yang jarang adalah hepatitis autoimun yang biasanya sering mengenai

kelompok muda terutama perempuan. Tetapi data terakhir menyebutkan kelompok

usia yang lebih tua juga bisa dikenai.

Patofisiologi

Kolestasis disebabkan oleh obstruksi di dalam hati (intrahepatik). Virus hepatitis akan

menyebabkan blokir yang meluas di suktus-duktus kecil di empedu dan terjadilah kolestasis.

Obstruksi tersebut menyebabkan cairan empedu yang mengandung bilirubin tidak dapat

mengalir keluar dan menyebabkan lemak terakumulasi di dalam darah dan tidak terekskresi

secara normal.2

Gejala Klinis

Pada infeksi yang sembuh spontan: 1) spektrum penyakit mulai dari asimptomatik,

infeksi yang tidak nyata sampai kondisi yang fatal sehingga terjadi gagal hati akut; 2)

sindrom klinis yang mirip pada semua virus penyebab mulai dari gejala prodromal yang non

spesifik dan gejala gastrointestinal, seperti: a) malaise, anoreksia, mual, dan muntah b) gejala

flu, faringitis, batuk, coryza, fotofobia, sakit kepala, dan mialgia; 3) awitan gejala cenderung

muncul mendadak pada HAV dan HEV, pada virus yang lain secara insidious; 4) demam

jarang ditemukan kecuali pada infeksi HAV; 5) immune complex mediated, serum sickness

like syndrome dapat ditemukan pada kurang dari 10% pasien dengan infeksi HBV, jarang

pada infeksi virus lain; 6) gejala prodromal menghilang pada saat timbul kuning, tetapi gejala


7/8

7

anoreksia, malaise, dan kelemahan dapat menetap 7) ikterus didahului dengan kemunculan

urin berwarna gelap, pruritus (biasanya ringan dan sementara) dapat timbul ketika ikterus

meningkat; 8) pemriksaan fisis menunjukkan pembesaran dan sedikit nyeri tekan pada hati;

9) splenomegali ringan dan limfadenopati pada 15%-20% pasien.3

Penatalaksanaan

A. Medika Mentosa

Tujuan utama terapi adalah menghilangkan keluhan. Untuk itu dapat

diberikan:2

Prednisolone 30mg/hari tappering off diberikan dalam jangka waktu

pendek.

Kolestiramin 12-16 g sehari dibagi dalam 2-4 bagianuntuk mengatasi

pruritus.

Asam ursodioksikolat dosis tinggi 20mg/kgBB

Tambahkan hepatoprotektor untuk menurunkan kadar SGOT dan

SGPT seperti ekstrak curcuma longa rhizome, silymarin phytosome 35

mg.

Suplemen kalsium dan vitamin D dapat membantu mencegah

kehilangan massa tulang pada pasien kolestasis kronis.

B.Non Medika Mentosa

Rawat jalan, kecuali pada pasien dengan mual atau anoreksia berat

yang akan menyebabkan dehidrasi.

Mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat

Pembatasan aktivitas sehari-hari tergantung dari derajat kelelahan dan

malaise.

Pencegahan

Untuk pencegahannya tergantung pada penyebab hepatitisnya.

Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

Menghindari obat pencetus


8/8

8

Komplikasi

Obstruksi duktus empedu kronis bisa menyebabkan sirosis hepatis dan seterusnya

berlanjut menjadi osteoporosis dan osteomalasia.

Prognosis

Keluhan akan berkurang seiring dengan perbaikan penyakit dasar.

Kesimpulan

Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah

normal.Dari segi klinis didefinisikan sebagai akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam

empedu seperti bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan

tubuh.Secara patologi-anatomi kolestasis adalah terdapatnya timbunan trombus empedu pada

sel hati dan sistem bilier.Penyebab cholestasis dibagi menjadi 2 bagian: intrahepatic

cholestasis dan ekstrahepatic cholestasis. Pada intrahepatic cholestasis bermacam-macam

antara lain biliary cirrhosis primer, virus hepatitis, cholangitis sclerosing primer, obat-obatan

yang menginduksi cholestasis. Untuk bisa memastikan penyebab hepatitisnya harus

dilakukan kombinasi dari serologi dan biopsi hati.

Daftar Pustaka

1. Isselbacher, Braunwald, Wilson, dkk. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam.

Edisi-13. Jakarta: EGC; 2000.h. 268.

2. Ndraha S. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran UKRIDA;

2013.h.129-140.

3.

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5.

Jakarta: Interna Publishing; 2009.h. 639-652.

4. Tambayong J. Patofisiologi untuk keperawatan. Jakarta: EGC; 2000.h. 146.

5.

Davey P. Medicine at a glance. Jakarta: Erlangga; 2002.h. 45.

Hepatitis Akut Tipe Kolestasis

Documents

Transcript of Hepatitis Akut Tipe Kolestasis