SAKIT KUNING

BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI

Penyebab :

Gangguan hatiInfeksiInfestasi parasitObat hepatotoksikCholestasisIdiopatikGangguan darah : Penyakit hemolitik

Virus penyebab hepatitis akut :1.Virus hepatotropik : (>>>) virus hepatitis A,B,C,D,E,G2.Virus sistemik :Epstein BarrSitomegaloVariselaHerpes simpleksRubella

ASIMPTOMATIK / SIMPTOMATIK

Akut(A,B,C ) fulminan

Hepatitis

Kronik (B,C) sirosis

Ca hepatoseluler ( B)

GAMBARAN KLINIS HEPATITIS AKUTStadium Prodromal

Gejala tidak spesifik :Demam, malaise, anoreksi, mual, muntah, nyeri epigastrium, serum sicknessPem. Fisik : hati membesar nyeri tekanAir seni : kuning tua / kuning gelap(13 hari sebelum tampak ikterus)

Hepatitis A :Masa tunas pendek : 15 45 hari ( 28 hari)

Hepatitis BMasa tunas panjang 30 180 hari

Hepatitis CMasa tunas rata-rata : 22 minggu

Stadium Ikterik

Gejala klinik berkurang (kecuali yang berkembang fulminan)Ikterus pada sklera (90%), mukosa (kadang anikterik)Hepatitis B : p. u anikterik, 1/3 ikterik asimtomatik (walaupun dapat memberat)Hepatitis C : 2/3 kasus anikterik, asimtomatikPem. fisik : Nyeri kudran kanan atas (85%)Hepatomegali (70%)Splenomegali (20%)

Stadium Pasca Ikterik (Konvalesen)

Gajala mulai menghilangWarna urin & tinja normalBila infeksi akut berkembang ke kronik gejala tidak menghilang sempurna, hilang timbul.

Diagnosis :

Riwayat penyakitPemeriksaan fisik : KU, ikterus + / -, hepatomegali nyeri kuadran kanan atas.Pemeriksaan penunjangLab : Urine: - kuning tua / gelap - bilirubinuariatinja : - pucat - sterkobilirubinuridarah : a. Peningkatan enzim aminotransferase & gangg. fx hati, bilirubin SGOT, SGPT, ALP, GT b. Mencari penyebab : petanda serologis

Tata Laksana Umum Hepatitis AkutTerapi Suportif : Untuk perbaiki keadaan umumIstirahatDiit / nutrisi : - Peroral - ParenteralTerapi Simtomatik :AntipiretikaSedatifAntiemetikStop / batasi obat / agen hepatotoksik

HEPATITIS AVirus Hepatitis A (VHA)

Virus ss RNA ; famili picornaviridae Berbeda dgn virus hepatitis B,C dan D tidak memiliki selubung lipid stabil diekskresi empedu ke usus fecal oralMI : 15 45 hari , lama viremia 3 mingguDalam tinja ditemukan 4 hari setelah infeksiViremia singkat sepanjang virus (+) tinja Mengadakan replikasi di sel hati dan ususViremia singkat kronis ( - )Kadar tertinggi virus : masa inkubasi awal fase prodromal

Gambar 2.

Lanjutan Hepatitis APenularan : fecal oral : higiene santasi buruk Endemik : pemukiman padat kontak dengan penderita hepatitis ASembuh 3 mingguManifestasi klinis :Gejala awal tidak spesifikIkterus : stlh Bi serum > 25-30 mg/LSGPT > SGOT ; Berat : > 100 xAbnormalitas tsb jarang > 6 bulan danTidak pernah > 1 tahun.

Diagnosis Hepatitis A :

VHA tinja : ( isolasi virus ) menjelang akhir inkubasi bbrp hari seagian gejala klinik (+)VHA tinja (+) : bukti infeksi akut jarangAnti VHA : pada awal penyakitAnti HAV bertahan seumur hidup, jarang digunakan utk dxAntibodi spesifik muncul sewaktu tanda klinik muncul, sebagian menetap dan memberi kekebalan seumur hidupIgM anti-VHA : infeksi akut, menghilang 1 2 bulan (bbrp bulan)IgG Bukti : infeksi VHA di masa lampau, kekebalan thd VHAAnti VHA total (+) tdk dapat untuk membedakan infeksi akut dan infeksi masa lalu

Pencegahan :I. Terhadap sumber penularanCegah penularan fecal oral.Peningkatan higiene & sanitasiCegah kontak dengan penderitaII. ImmunoprofilaksiPasif : Globulin Serum ImunAktif : Vaksin

HEPATITIS BVirus Hepatitis B (VHB)

42 nm, hepadna virusds DNA virusMasa inkubasi : 30 180 hariSebagian besar anikterik, bahkan sama sekali tanpa gejalaHanya 1/3 Hepatitis B ikterik90 % org muda/ dewasa sehat secara imunologis dapat sembuh tanpa sekuele.5 10 % menetap kronis

DNA virus untaian ganda karier kronik virus menetap (persisten) dalam darahHepato imunolisis (bukan Hepatositopatik) ok respon imun terhadap VHBInfeksi kronik (hepatitis kronik / karier) sumber penularan 300 juta orang di seluruh duniaPartikel VHB (mikroskop elektron)Partikel SferisPartikel TubulerPartikel Dane

Partikel Dane : Virion VHB paling lengkap & infeksius terdiri atas : 1. Pembungkus luar : HBsAg2. Nukleokapsid : Core yang t.a : Ensim DNA Polimerase DNA VHB: 2 rantai ganda & tunggal Antigen : HBc Ag HBe Ag Bag.inti (HBcAg) dlm darah tidak dlm bentuk bebas, terdeteksi setelah partikel Dane dilisis.

Partikel Dane

Imunogenetik

HBsAg(+)Akut :Terdeteksi : beberapa hari minggu sebagian tanda klinis (+)Capai kadar puncak : klinik (+), aminotransferasePengidap asimtomatikMenetap beberapa minggu s/d 3 bulanPengidap karier / persisten:Menetap > 6 bulan Pengidap infeksius:HbsAg (+) HBeAg (+)Partikel Dane DNA(P) & DNA VHB

Genom VHB tersusun dari :

Gen S yg mengkode HBsAg( selubung proteinGen Pre S ( Pre S1 & Pre S2) yg mengkode reseptor hepatositGen C yg mengkode HBcAg & HBeAg ( protein nukleokapsid)Gen P yg mengkode DNA polimerase / utk reverse transkriptaseGen X yg mengaktivasi virus (fungsi trans-aktivasi translasi)

Protein S, Pre-S1 & Pre-S2

HBV DNA penanda langsung replikasi virus aktifProtein permukaan virus ada 3 :1.S ( P24/ GP27 ) : komp. Protein utama2.Pre-S2 ( GP33/ GP36) 3.Pre-S1 ( P39/GP42) : lebih besar > Pre-S1Protein Pre-S : indeks aktivitas virus = penanda replikasi virusAg Pre-S (+) : Hepatitis B kronis dan tidak tergantung status HBeAg atau Anti HBe penderita Bila menetap penyakit berlanjutPre-S1 tinggi : pada pengidap / kronis replikasi virus Berkorelasi baik dgn VHB DNA Jika replikasi berhenti ke-2nya tidak terdeteksi Berguna pd monitoring hasil pengobatan interferon

Anti HBsSembuh dari VHB, Anti-HBc (+)Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-)Kebal terhadap VHBIgG timbul setelah kontak dengan HBsAgAnti HBs(+) eliminasi virus(+) setelah beberapa minggu HBsAg (-)Kadang-kadang (-) sampai waktu lama

HBcAgTidak dapat dideteksi dalam serumBM : 19.000 ( P.19 )

Anti HBc (+)Kontak dgn infeksi VHB masa sekarang / lampau dengan penyembuhan Anti HBc saja (+) replikasi VHB terus menerus dengan hatiAntiHBc (+)AntiHBs (+)Perbaikan

HBeAg (+)Window period : HBsAg (-); antiHBc (+) & antiHBs (-)(antiHBc tular tinggi low level carrier state infeksi VHB aktif dengan HbsAg titer rendah)IgM anti HBc : infeksi akut (awal peny)IgG anti HBc : infeksi kronik /pernahIgM Anti HBc: replikasi virus aktif, stadium aktif menetap > 6 bln kronikSangat infeksiusMenghilang > cepat ( 3 minggu)Pada kronik persisten + kronik agresif Muncul pada awal penyakit

HBV DNA & HBeAg (+) : Replikasi & sangat infeksius Penyakit masih aktifAminotransferase Menetap > 10 minggu kronik / pengidap Reaktivasi dapat timbul > 1 th HBeAg Metode pemeriksaan : PCR

Anti HBeSerokonversiPengurangan replikasi virusAktifitas penyakit Tidak berarti penyembuhan yang terus menerusTidak mencegah penyakit progressif (tidak menular)

Enzym DNA Polimerase : Merupakan hasil langsung replikasi VHBBerguna melengkapi rantai pendek VHBAktivitas DNA Polimerase : petanda langsung replikasi VHB.

DNA VHB

Molekul rantai ganda terdiri atas : rantai panjang (L) yg lengkap rantai pendek (S) yang tidak lengkapIndikator > baik drpd HBeAgDerajat DNA VHB partikel virus yg menginfeksi, deteksinya dgn PCR

Daerah endemisitas tinggi :Asia tenggaraCinaTimur tengahAfrikaResiko kronisitas infeksi VHBBayi lahir (neonatus ): 90%Anak < 5 th : 20% ( 25 50 % )Dewasa : 2 -5 % (< 10 % )

Gambar Mekanisme terjadinya kronisitas hepatitis B

Gambar 7. Epidemilogi infeksi virus hepatitis B didunia

TRANSMISI HEPATITIS BDarah SemenSalivaSekret VaginaKeringatAir mata

Penularan : parenteral non parenteral

Cara penularan : horizontal vertikal

Gambar Transmisi vertikal virus hepatitis B

Hepatitis B Karsinoma Hepatoseluler (KHS) ?

KHS jelas berhubungan dgn kondisi karier bukan adanyainfeksi VHB.DNA -VHB rantai pendek ( tidak utuh ) mengadakan integrasi dgn DNA-Host KHSSel Normal : proto onkogen & tumor suprsor gen.Proto onkogen sel hospes sel-onkogenSel-onkogen akan dirangsang oleh viral onkogen proliferasi terus

Mekanisme integrasi DNA VHB menyokong tumorigenesis Secara langsung :Aktivasi protoonkogen : sbg akibat insersi DNA VHBInaktivasi alele supresi tumor pd integrasi tsb.

Petanda Serologik :

HBsAg, HBeAg, Anti HBs, anti HBc (IgM anti HBc, IgG anti HBc), Anti HBe, DNA VHB, DNA Polimerase (E), Ag Pre-S

Tatalaksana Hepatitis B :Hepatitis akut karena virus Hepatitis B : Hepatitis akut pada umumnya.

PENCEGAHAN

Terhadap sumber penularan : kontak dengan penderita / karier VHBImunoprofilaksisPasif antibodi protektif : HBIGAktif vaksinasi : Plasma Rekombinan (isi HBsAg)

HEPATITIS D (VHD)Virus yang tidak lengkap & butuh virus lain untuk dapat hidup pada pejamu butuh VHB untuk membentuk kapsul polisakarida yang melindungi genom RNA VHDTidak dapat bertahan hidup diluar hepatositPencegahan : VHB

Cara infeksi VHD :

1. Koinfeksi dengan VHB : bersama VHB (simultan) untuk replikasinya ( butuh koinfeksi ). VHD disini sangat patogenik dapat menyebabkan hepatitis akut / kronis. Gjl klinik hepatitis B akut Kronisitas hepatitis B 10-15 % hep.akut2. Super infeksi : penderita VHB pengidap kronik terinfeksi VHD. Pengidap VHB yg terinfeksi akut VHD kronik. Penyakitnya > berat daripada HBV-VHD kronis :Kerusakan hebat / kongestifSirosisKegagalan fungsi hatiKematian

Petanda Serologik Hepatitis D :

HDAg (mikroskop imunofluoresen)IgM anti HD : serum penderita akutIgG anti HD : Elisa + EIA

HEPATITIS CVirus Hepatitis C (VHC)

Virus ss RNA beruntai tunggalFamili Flaviviridae, ukuran < 60 nmMasalah kesehatan serius dunia disamping hepatitis BHepatitis kronik di dunia = 100 jutaGenom virus ada 3 bagian yaitu :2 bag. UTR (Untranslation Region) = 5 UTR & 3UTR 1 bag. ORF (Open Reading Frame)Keterangan : UTR : tempat baca kode genetik ORF : tempat simpan kode genetik utk sintesa protein antigen virus 5UTR : bagian yang dimiliki hampir semua HCV

Virus Hepatitis C

70 -90% penyebab hepatitis pasca transfusi (Hepatitis Non A Non B)Gejala klinis :Akut : - ringan, 2/3 kasus asimtomatik, anikterik - perlu monitoring tes faal hati - kelelahan yang onsetnya mendadakBerkembang : kronik ( 80 90 % ) sirosis (20%)

Penularan HCV :

VHB & VHC memiliki selubung lipid sehingga mudah diinaktivasi oleh empedu sehingga tidak ditularkan melalui fekal oral.Penularan horisontal melalui darah & produk darah, jarum suntik yg terkontaminasi & kontak seksualPenularan vertikal (ibu ke janin) terjadi apabila titer HCV RNA ibu sangat tinggi atau melalui ASIPenularan vertikal masih belum jelas

Genotip HCV :

Berdasarkan urutan nukleotidanya dikenal minimal 6 genotip VHC yg penyebarannya bervariasi tiap negaraWp 5UTR merupakan bagian paling umum yang terdapat pada semua genotip VHC, ternyata pada bagian ini juga terdapat urutan nukleotida yang bervariasiGenotip VHC penting untuk : 1. Gambaran klinis penderita2. Memantau perjalanan penyakit 3. Respon terapi interferon

Genome HCV dan ekspresi poliproteinnya

Diagnosis Hepatitis C :1. Risiko penularan2. Pemeriksaan fisik3. Pemeriksaan laboratorium :Antibodi terhadap VHCUntuk skrining donor & Dx. penderita simtomatisDengan metode EIA generasi 1,2,3 ternyata masih beri hasil positif palsuPd populasi yg berisiko rendah butuhMetode konfirmasi Recombinant Immuno Blot Assay ( RIBA)Kdg masih meragukan perlu metode PCR

Enzim Amino TransferaseDx. Hepatitis : aminotransferase 80% VHC RNA (+) dgn SGPT ( N) kronik60 % terinfeksi VHC SGPT ( N )Keterbatasan SGPT Dx infeksi HCVPemeriksaan VHC RNAPemeriksaan langsung thd virusnya.Metode biologi molekuler : PCR & branched DNA (b-DNA)Dasar PCR : ampllifikasi target RNA atau DNA ( sejml kecil RNA/DNA virus diperbanyak lebih dulu sebelum dideteksi)Dasar b-DNA : amplifikasi signal yg dihasilkan. Dgn adanya mol. penguat (b-DNA), signal yg dideteksi akan diperkuat.

Kepentingan Pemeriksaan VHC RNA :

1. Konfirmasi hasil RIBA yg ragu22. Monitoring terapi antiviral (VHC RNA kuantitatif)3. Monitoring penularan vertikal4. Konfirmasi infeksi VHC bila pemeriksaan antibodi masih negatif.5. Deteksi infeksi akut 50 70 % infeksi akut antibodi ( - ) tetapi VHC RNA sudah ( + )

Monitoring Terapi :

Terapi Interferon : menghilangkan atau menurunkan jumlah virus dan menghentikan / memperlambat perjalanan penyakitnya.Monitor kadar VHC RNA sebelum, selama & sesudah terapi.Pada umumnya perubahan kadar VHC RNA paralel dgn SGPT . SGPT merupakan tes rutin tetapi kurang spesifik, karena ada yang SGPT nya normal VHC RNA masih ( + )Hal ini yang menyebabkan SGPT sudah normal dapat kambuh

Seleksi donor transfusi darahCegah kontak intim dengan penderita VHCImunoprofilaksi ()Pencegahan :

HEPATITIS EVirus Hepatitis E virus RNA untaian tunggal famili CalciviridaeSebelum ditemukan penanda VHC, jika tidak ditemukan penanda hepatitis A & B Hepatitis non A dan non B (NANB) Merupakan virus non A non B (NANB) yang penularannya yg pertama melalui kontak darah ( blood borne), yang kedua secara enterik melalui air (waterborne) fecal oral epidemiAngka kejadian cukup tinggi di negara berkembang & dewasa > tinggi.

3 Jenis Epidemiologi Hepatitis NANB :

NANB pasca transfusi / parenteral (PT NANB) bloodborne Hepatitis CNANB enterik / penularan melalui air (ET NANB) waterborne Hepatitis ENANB sporadik atau comunity acquired

Gejala klinik : hepatitis lain

Masa tunas 15 -60 hari (> VHA), diikuti fase preikterik (1 10 hari ) dengan gejala nyeri lambung, nausea, muntah.Fase Ikterik (12 15 hari) : ditandai Bilirubin & Aminotransferase Mortalitas : 1 2 % & hamil 10-20 %Swasirna tidak pernah menjadi kronik

Respon imunitas singkat (short lived)Serologis :Akut : IgM Anti VHE diikuti IgG Anti VHE Dx : ELISA anti VHE

HEPATITIS GVirus hepatitis G (VHG) ditemukan tahun 1964-1995 virus RNA, untaian tunggal, famili Flaviviridae. Semula diduga mirip VHC, tetapi banyak beda. InfeksiVHG terdapat pada hepatitis akut (35%), hepatitis kronik ( 39 %).Penularan : parenteralAda koinfeksi dgn VHC ttp tdk memperberat infeksi VHC Perkembangan hepatitis kronik / sirosis belum jelasPetanda serologis :Berbeda dgn VHC yang mempunyai epitop imunoreaktif, HGV imun responnya sangat berbeda-beda sahigga sulit.Dengan EIA : bag. Envelope (E2) genom VHG : Bila antibodi terhadap E2 ( + ) penyembuhanAntibodi thd E2 ( - ) viremia menetapDiagnosis : PCR dgn memakai bag. 5 UTR sbg primer

Daftar Pustaka :

1. Vaughan, VC. Nelson Textbook of Pediatrics. WS Saunders2. Walker A etc, Pediatrics Gastrointestinal Disease 2nd 1991, Mosby3. Wylllie R & Hyams. JS Pediatric Gastrointeroe Disease, 1st edition 1993, WB. Saunders.4. Mowat AP, Iwer disorders in childhood, 2nd 1987, Butterworth5. Roy CC, Silverman A, Alagille D. Ed 1985, Mosby.6. Suchy FY .Liver Disease in Children.1 st Ed. Mosby,1994.