7/21/2019 Henri 1

http://slidepdf.com/reader/full/henri-1 1/9

PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2015

198801132014031002

I. DATA UTAMA

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

(tidak disingkat dan tanpa gelar)

 A.Md.Kep

 HENDRI

TMT CPNS

TMT PNS

II/c / 01-03-2014

PENDIDIKAN TERAKHIR

NIP BARU

Aktif

GELAR DEPAN

NAMA

GELAR BELAKANG

AGAMA

JENIS KELAMIN

 POLEWALI MANDAR

 13-01-1988

 Kristen

 Pria

 01-03-2014

GOLONGAN RUANG TERAKHIR

Diploma III/Sarjana Muda

2010

KEDUDUKAN HUKUM

JENIS KEPEGAWAIAN

TAHUN LULUS

1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota7 PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota

10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota16 PNS Daerah Kab /Kota DPB pada Instansi lain

Keterangan:

 10

KolomPerbaikan

7/21/2019 Henri 1

http://slidepdf.com/reader/full/henri-1 2/9

II. DATA POSISI DAN JABATAN KolomPerbaikan

JENIS JABATAN TERAKHIR

 Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat

 Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat

TMT JABATAN

VERIFIKATOR LEVEL 1

INSTANSI INDUK

LOKASI KERJA

SATUAN KERJA

UNIT KERJA

NAMA JABATAN

 SULAWESI BARAT

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

FUNGSIONAL_UMUM

01-03-2014

PERAWAT

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ BiroKepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada

7/21/2019 Henri 1

http://slidepdf.com/reader/full/henri-1 3/9

III. DATA RIWAYAT KELUARGA

PNS NO. BPJS KESETANGGAL CERAITANGGAL MENINGGALTANGGAL MENIKAHTEMPAT/ TANGGAL LAHIRNAMANIP BARU*

Istri ke-*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS

0  null

NO. BPJS KESEHATANPNS TEMPAT / TANGGAL LAHIRNAMAJENIS

KELAMINSTATUS

ANAKSTATUS

PENDIDIKAN ANAKPENDIDIKAN TERAKHIR

ANAK/ SEDERAJATALASAN TIDAK

Anak dariIstri *) Wajib diisi jika Anak adalah PNS

- Anak Kandung = AK

- Anak Tiri = AT

- Anak Angkat = AA

STATUS ANAK :

NIP BARU*

  KETERANGANSTATUS PENDIDIKAN ANAK :

- 02. PAUD/ TK

- 03 . Masih Sekolah

- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia

- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib me

- 05. Sudah Bekerja  RIWAYAT ANAK

1

  RIWAYAT SUAMI ISTRI

7/21/2019 Henri 1

http://slidepdf.com/reader/full/henri-1 4/9

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

NOGELARDEPAN

NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKANTANGGAL LULUSPENDIDIKAN*Pendidikan Awal

Pengangkatan CPNS NOMOR IJAZAH JUDUL PENULISAN ILMIAH

1X D-III KEPERAWATAN

11-01-2010POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR014/201/2010

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

NO JENIS KPTANGGAL BKNNOMOR BKNTMT GOLONGANTANGGAL SKNOMOR SKGOLONGANGOLONGAN AWAL

PENGANGKATAN CPNS

MASA KERJA

TAHUN BULAN

X 3 01-03-2014 AG-27600000065 Gol. dari Pengadaan 1 0 11-03-2014II/c

7/21/2019 Henri 1

http://slidepdf.com/reader/full/henri-1 5/9

NO TANGGAL SKTMT JABATANNAMA JABATANJENIS JABATAN*UNIT KERJAINSTANSI KERJA

- STRU

- FUNG

JENIS JAB

- FUNGVI. DATA RIWAYAT JABATAN

  KETERA

1 11-03-2014 11-03-2014AG

4PERAWATPemerintah Provinsi Sulawesi Barat RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

7/21/2019 Henri 1

http://slidepdf.com/reader/full/henri-1 6/9

NO NAMA DIKLAT STRUKTURALTANGGALNOMOR SERTIFIKAT TAHUN

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO INSTITUINSTANSINO SERTIFIKATLAMA DIKLAT

(JAM)NAMA DIKLATJENIS DIKLATTIPE

DIKLAT *TANGGAL DIKLAT

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

  KETERA

- NON

- FORM

TIPE DIKL

7/21/2019 Henri 1

http://slidepdf.com/reader/full/henri-1 7/9

VI. DATA RIWAYAT DOKTER

JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT

PUSKESMAS

POLIKLINIK

BALAI

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER* DOKTER UMUM

DOKTER GIGI

DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

*) Centang salah satu

*) Centang salah satu

7/21/2019 Henri 1

http://slidepdf.com/reader/full/henri-1 8/9

VI. DATA RIWAYAT GURU

NO

*) Jenis Bidang Studi

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU

NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANGSTUDI * MATA PELAJARAN TMT ME

1. GURU KELAS

2. GURU MATA PELAJARAN

3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUMPilih Salah satu

NOMOR SK SERTIFIKASI

JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM

7/21/2019 Henri 1

http://slidepdf.com/reader/full/henri-1 9/9

IX. STAKEHOLDER

BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

YA

BELUM

NAMA PESERTA

BAPERTARUM PNS

APAKAH ANDA TELAH MEMILIKIRUMAH?

1.

APAKAH ANDA PERNAH

MEMANFAATKAN LAYANANBAPERTARUM PNS?

2.

BELUM

YA APAKAH LAYANAN TERSEBUT?2a. Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)

Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri

Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPRPinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik(TBM)

3a. BAGAIMANAKONDISI KPEANDA?

BELUM

IDENTITAS

DEBITAPAKAH ANDA TELAH MEMILIKIKPE?

ABSENSI

ATM

3.

YA

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

RUSAK

BAIK

HILANG

BAGAIMANAPEMANFAATAN KPETERSEBUT?

3B.