Laporan KasusLaporan KasusHemoroidHemoroid

Laporan KasusLaporan KasusHemoroidHemoroid

Pembimbing: dr. Pembimbing: dr. IswadiIswadi, Sp.B, Sp.B (K) BD (K) BD

Oleh:Oleh:

AnugrahAnugrah A Adi Santosodi Santoso,S. Ked.,S. Ked.

J 500 0J 500 0880 00 04848

Status Pasien Identitas

• Nama : Tn. S• Jenis Kelamin : Laki- laki• Umur : 40tahun• Agama : Islam• Pekerjaan : buruh

bangunan• No RM : 204550• Alamat : Sukoharjo• Masuk tanggal : 11 november 2013

ANAMNESIS Keluhan utama

Keluar benjolan yang terasa nyeri di dubur RPS Kurang lebih 10 tahun yang lalu, pasien mengeluh

tiba- tiba perut bagian kirinya sangat sakit setelah mengangkat beban berat disertai keluarnya benjolan kira- kira sebesar biji jagung yang keluar dari duburnya disertai darah yang menetes ketika pasien BAB, hampir selalu ketika pasien BAB keluhan itu muncul, namun benjolan itu bisa masuk dengan sendirinya kedalam dubur. Lambat laun benjolan yang keluar itu tidak dapat masuk dengan sendirinya ke dalam duburnya tetapi pasien harus memasukkannya sendiri dengan jarinya, semakin lama semakin membesar, terasa nyeri dan kadang berdarah saat BAB. Empat hari yang lalu, keluhan itu muncul lagi. Namun kali ini selain benjolan itu tidak dapat dimasukkan kembali ke dalam dubur oleh pasien,terasa sangat nyeri dan sekarang benjolan itu sebesar kelereng.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya pasien pernah menderita typoid Riwayat Penyakit Lainnya :

a. Diabetes Mellitus (-) b. Hipertensi ( - ) c. Asma ( - )

Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal oleh pasien

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis• Keadaan Umum : sedang, tampak kesakitan• Kesadaran : compos mentis• Tanda Vital

– Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg– Frekuensi Nadi : 78 x / menit– Frekuensi Nafas : 22 x / menit– Suhu : 36,5 0C

Status LokalisKepalaBentuk : normocephalRambut : hitam, distribusi merataMataPalpebra : oedema - / -Konjungtiva : anemis - / -Sklera : ikterus - / -Pupil : bulat, isokorLeherKGB : tidak ada pembesaranKelenjar thyroid : tidak ada pembesaranThoraksParuInspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

kanan dan kiri Palpasi : fokal fremitus taktil kanan dan kiriPerkusi : sonor diseluruh lapang paruAuskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

JantungInspeksi : iktus kordis tidak terlihatPalpasi : iktus kordis tidak terabaPerkusi : batas jantung dalam batas normalAuskultasi : bunyi jantung I – II regular, Murmur (-),

Gallop (-)Abdomen

Inspeksi : dbnAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : tidak teraba masa, NT (-), hepar dan lien sulit

teraba.Perkusi : timpani

Ekstremitas Akral : hangatSianosis : tidak sianosisPerfusi : baik

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium.Tanggal 9 Juni 2010 Hb : 14,7 g/dlLeukosit : 11.510/mlTrombosit : 148 x 103 /mlUreum : 21,3 mg/dl Creatinin : 1,23 mg/dlGlucosa : 70,86 mg/dlHbSAg : (-)Pemeriksaan Status lokalis :Inspeksi : Tampak benjolan hiperemis sebesar kira-kira satu ruas jari orang dewasa.Palpasi : Nyeri pada perabaan Konsistensi benjolan padat Benjolan terfixir Tidak berdarah RT : Mukosa licin dan menebal Prostat tak teraba membesar Tonus sfingter baik Ampula recti mencekeram Terdapat benjolan padat sangat nyeri sebesar kacang pada arah jam 3 dan sampai keluar anus (menyambung dengan benjolan di luar anus sebesar kelereng). Tidak terdapat darah maupun sisa feces pada handscoon

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA ANALISA KASUSKeluar benjolan yang terasa nyeri pada dubur.Benjolan tersebut sudah tidak bisa dimasukkan lagi dengan tangan.

Penemuan pada poin 1 dan 2 mengacu pada hemoroid interna grade III

DIAGNOSA KERJA• Hemoroid interna grade IIIDIAGNOSA BANDING• Polip Recti• Tumor Kolorektal• Fisura ani• Fistel perianal• Prolaps rekti• Kondiloma• Ca.rekti• Ca.anus• Abses perianal

TERAPITerapi Konservatif : (-)Terapi Operatif. Rencana hemoroidektomi (Operasi tgl 12

november 2013)Laporan operasi: Penderita tidur terlentang diatas meja operasi Dilakukan spinal anestesi Dilakukan asepsis dan antisepsis lapangan

operasi dengan povidon iodine. Dilakukan incisi Eksplorasi rectum Luka operasi dijahit Operasi selesai.

DIAGNOSIS POST OPERASIHemoroid interna grade IIIInstruksi post operasi.Infus Asering: Aminofluid: 2: 2 = 20 tetes/menitInjeksi stabactam 1 gr/12 jam i.vInjeksi ketorolac 30 mg/8 jam i.v

Follow up Tanggal 13 november 2013, 1 hari post hemoroidektomi pasien mengeluh sangat nyeri pada bekas operasi, belum BAB 2 hari, tidak demam, tidak mual & muntah, dan tidak pusing. •Status Generalis•Keadaan Umum : sedang, tampak sedikit kesakitan.•Kesadaran : compos mentis•Tanda Vital

– Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg– Frekuensi Nadi : 84 x / menit– Frekuensi Nafas : 24 x / menit– Suhu : 36,5 0C

Status Lokalis• Kepala– Bentuk : normocephal– Rambut : hitam, distribusi merata

•Mata– Palpebra : oedema - / -– Konjungtiva : anemis - / -– Sklera : ikterus - / -– Pupil : bulat, isokor

•Leher– KGB : tidak ada pembesaran– elenjar thyroid : tidak ada pembesaran

Thoraks•Paru– Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

kanan dan kiri– Palpasi : fokal fremitus taktil kanan dan kiri– Perkusi : sonor diseluruh lapang paru– Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

•Jantung– Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat– Palpasi : iktus kordis tidak teraba– Perkusi : batas jantung dalam batas normal– Auskultasi : bunyi jantung I – II regular, Murmur (-), Gallop (-)

•Abdomen– Auskultasi : bising usus (+) normal.– Palpasi : tidak teraba masa, NT (-), hepar dan lien sulit

teraba.– Perkusi : timpani

•Ekstremitas – Akral : hangat– Sianosis : tidak sianosis– Perfusi : baik

Terapi Konservatif :1. Infus RL: D5 : 2: 2 = 20 tetes/menit2. Injeksi Cefazolin 1 gr/8 jam i.v3. Injeksi ketorolac 30 mg/8jam i.v

•Follow up Tanggal 14 november 2013, 2 hari post hemoroidektomi pasien mengeluh masih nyeri pada bekas operasi, belum BAB 3 hari, demam pada malam harinya, tidak mual & muntah, dan tidak pusing.

•Terapi Konservatif :1. Infus RL: D5 : 2: 2 = 20 tetes/menit2. Injeksi Cefazolin 1 gr/8 jam i.v3. Injeksi ketorolac 30 mg/8jam i.v

•Follow up Tanggal 15 november 2013, 3 hari post hemoroidektomi pasien mengeluh pada bekas operasi masih sedikit nyeri walaupun sudah sedikit berkurang dari hari kemarin, sudah BAB tetapi sangat sedikit dan lembek, sudah tidak demam pada malam harinya, tidak mual & muntah, dan tidak pusing.

•Terapi Konservatif :1. Infus RL: D5 : 2: 2 = 20 tetes/menit2. Injeksi Cefazolin 1 gr/8 jam i.v3. Injeksi ketorolac 30 mg/8jam i.v4. Kalmicetin salep 15 gr / 8 jam topikal

•Follow up Tanggal 16 november 2013, 4 hari post hemoroidektomi pasien mengatakan pada bekas operasi sudah tidak nyeri, sudah BAB sudah mulai lancar, tidak demam, tidak mual & muntah, dan tidak pusing. => Pasien diijinkan pulang.

Terapi : - Amoxilin 500 mg 3 x 1 - Asam Mefenamat 500 mg x 1

- Kalmicetin salep 15 gr / 8 jam topikal

DEFINISIHemoroid adalah pelebaran vena di

dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, maka diperlukan tindakan.

Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari bantalan fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi saluran anus. Hemoroid diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid eksterna dan hemoroid interna.

ETIOLOGIPenyebab hemoroid tidak diketahui,

konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi mungkin menjadi penyebab. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus, pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah. Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas, diet rendah serat dan aliran balik venosa.

Grade Diagram Gambar

1

2

3

4

GEJALAPasien sering mengeluh menderita hemoroid

atau “wasir” tanpa ada hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces sampai pada perdarahan yang terlihat menetes.

DIAGNOSIS Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor

obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Apabila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid interna tidak dapat diraba sebab tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum.

DIAGNOSA BANDING1. Fistel perianal

Fistula perianal adalah saluran abnormal yang dibatasi oleh jaringan granulasi, yang menghubungkan satu ruang (dari lapisan epitel anus atau rektum) ke ruang lain, biasanya menuju ke epidermis  kulit di dekat anus, tapi bisa juga ke organ lainnya seperti kemaluan.

2. Perianal abses

Penyebab utamanyaa dalah infeksi dari kelenjar anus (cyptoglandular). Kelenjar ini terdapat di dalam ruang antar otot anus. Bila saluran keluar kelenjar anus ini tertutup maka akan menjadi bisul yang membesar dan menekan ke segala arah membentuk perianal abses.

Hemorroid mempunyai gejala khas yaitu biasanya ada bagian dari ujung anus yang keluar. Pada PA tidak ada bagian anus yang menonjol keluar.

3. Prolaps RectioProlaps ( Prosidensia/Komplit ) recti adalah keluarnya seluruh tebal dinding rectum melalui anus.

Prodensia atau prolaps rectum yang berupa keluarnya seluruh dinding rectum harus dibedakan dari prolaps mukosa yang dapat terjadi pada hemoroid interna.

4. Fisura AniFissura Perianal adalah robekan atau luka dengan nanah didaerah anus, dekat perbatasan dengan kulit.

PathofisiologiFeses yang keras dan menimbulkan rasa sakit saat BAB bisa mengakibatkan sphincter spasme. Bila tiap BAB sakit, penderita akan menahan BAB. Akibatnya, berak makin keras dan feses makin sulit keluar sehingga membuat robekan di daerah anal. fissure menimbulkan nyeri dan pendarahan

5. KondilomaGenital warts (atau Condyloma acuminata, kutil kelamin, anal kutil dan kutil anogenital) adalah penyakit menular seksual sangat menular yang disebabkan oleh beberapa sub-tipe human papillomavirus (HPV).

Kondiloma Akuminata adalah tumor pada genital yang bersifat lunak dan tidak nyeri.Dubur adalah tempat salah satunya kondiloma akuminata yang diakibatkan karena hubungan seksual melalui dubur.

6. Karsinoma rektiKarsinoma rekti adalah suatu keadaan dimana terjadi pertumbuhan jaringan abnormal pada daerah rectum.

7. Karsinoma anusKanker anal adalah tumor ganas yang berasal dari sel dalam anal, paling sering terjadi pada saluran anal atau kulit pada tepi anal. Diantaranya terjadi pada bagian bawah dentate line menjadi kanker sekitar anal.

• TERAPITerapi non bedah• Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet• Skleroterapi• Ligasi dengan gelangkaret• Krioterapi/ bedah beku• Hemorroid Arteri Ligation • Infra Red Coagulation • Generator galvanis• Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Terapi bedahTerapi bedah dipilih untuk penderita

yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

–Bedah KonvensionalSaat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

–Teknik Milligan–Morgan–TeknikWhitehead–Teknik Langenbeck

•Bedah Laser•BedahStapler

a. Teknik Milligan–Morgan

Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya.

Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

b. TeknikWhitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

c. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat.

Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.

Daftar PustakaAnonim. 2004. Hemorhoid. http://www.hemoroid.net/hemoroidgalery.html.

Brown, John Stuart. Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor. Alih Bahasa, Devi H, Ronary, Melfiawati. Jakarta. Penerit Buku Kedokteran EGC. 2001.

Dudley, Hug A.F. Hamilton Bailey, Ilmu Bedah Gawat Darurat, Ed. 11, Alih Bahasa, Samik Wahab, Soedjono Aswin, Yogyakarta, Gajah Mada University Press. 2001.

Linchan W.M. Buku Ajar Bedah Jilid II. EGC. Jakarta, hal 56-59. 1994.

Mansjur A dkk (Editor). Kapita Selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI, Jakarta. Pemeriksaan Penunjang: 321-324.1999.

Silivia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid. Dalam: Konsep-konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1 Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 467.205.

Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. 2. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675.2004.

Susan, Galandiuk, MD Lousiville, KY. A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidetomy-Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12, December, 2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract.