LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSHEMORRHOID GRADE II

Oleh : Alief Leisyah 2010730007Pembimbing : dr. H. Wiyoto Sukardi, Sp.BKepaniteraan Klinik Ilmu BedahRSUD Cianjur FKK UMJ2015+IDENTITAS PASIENNama : Tn. M.R.Umur : 31 tahun Pekerjaan : WiraswastaAlamat : Kp. Margaluyu, Tanjung sariStatus: MenikahTgl Masuk : 26 Januari 2015Tgl pemeriksaans: 27 Januari 2015+ANAMNESISKeluhan Utama BAB keluar darah sejak 10 hari yang laluRiwayat Penyakit Sekarang Os datang ke UGD RSUD Cianjur dengan keluhan BAB keluar darah sejak 10 hari yang lalu, darah bewarna merah segar, menetes. Os juga mengaku terdapat benjolan pada anus sejak 6 bulan yang lalu, benjolan dirasakan keluar dari anus pada saat BAB, benjolan tersebut dapat masuk kembali tanpa harus di dorong. Os juga merasakan nyeri saat BAB.Os menyangkal keluar nanah disekitar anus, penurunan berat badan, ukuran feses kecil kecil.+Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat BAB berdarah 5 tahun yang laluHipertensi disangkalDM disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaKeluhan yang sama dikeluarga disangkalHT DM, dan keganasan disangkal

Riwayat PengobatanOs belum melakukan pengobatan sebelum ke rumahsakit +Riwayat KebiasaanOs jarang konsumsi sayur dan buah. Konsumsi buah 2 minggu sekali.

Riwayat AlergiOs tidak memiliki alergi makanan dan alergi obat.

+Kesadaran : composmentis, tampak sakit ringanTanda-tanda vital :Tekanan darah : 120 /80 mmHgNadi: 82 x/menit Pernapasan : 18 x/menit Suhu : 36,2 C Kepala : normochepal Mata : pupil bulat isokor, conjungtiva anemis (+)/(+), sklera ikterik (-)/(-)Hidung: deformitas (-), epistaksis(-)/(-)Leher : pembesaran KGB (-)/(-)

Pemeriksaan Fisik+Dada : bentuk dan gerak simetris Paru-paru Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris, scar (-)Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-), vokal fremitus sama simetris dekstra sinistra.Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru Auskultasi : vesikular (+/+) normal, Rh (-/-), Wh (-/-).Jantung bunyi jantung I dan II murni regularmurmur (-) gallop (-)Abdomen Inspeksi : perut datar, distensi abdomen (-), Auskultasi : bising usus (+) normal, metallic sound (-)Palpasi : nyeri tekan (-) hepar membesar(-), lien membesar (-), perkusi : timpani pada lapang abdomen nyeri ketok CVA (-)/(-)Ekstremitas : akral hangat, RCT < 2 detik

+Status lokalisAnusInspeksi : Tidak ada tampak tonjolan, tidak tampak fistula ani dan fissura ani.Pasien disuruh mengedan : tampak tonjolan keluar, bewarna merah, kemudian masuk kembali dengan sendirinya.Rectal Touche Palpasi : Tonus spinghter ani baik, nyeri (-) , ampula recti licin, tidak teraba adanya massa, feses (-), permukaan licin, konsistensi lunak, simetris, pole atas prostat teraba, nyeri tekan (-)Sarung tangan : feses (-), darah (+)+ResumePasien laki-laki 31 tahun BAB keluar darah sejak 10 hari yang lalu, darah bewarna merah segar, menetes, terdapat benjolan pada anus sejak 6 bulan yang lalu, benjolan dirasakan keluar dari anus pada saat BAB, benjolan tersebut dapat masuk spontan. Os juga merasakan nyeri saat BAB. Os menyangkal nyeri disekitar anus, keluar nanah disekitar anus, penurunan berat badan, ukuran feses kecil kecil. Dari hasil pemeriksaan fisik, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 82x/menit, pernafasan 18x/menit, suhu 36,2 C.Pada status generalis didapatkan konjungtiva anemis +/+Pada status lokalis didapatkan pada saat pasien disuruh mengedan, tampak tonjolan keluar dari anus, bewarna merah, kemudian masuk kembali dengan sendirinya.Rectal touche : darah pada sarung tangan+DIAGNOSIS BANDINGHemorrhoidCa Colorectal

DIAGNOSIS KERJA Hemorrhoid grade II + anemia

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan lab (Darah rutin)+Pemeriksaan labHasilNilai NormalSatuanHemoglobin5.913.5 17.5g/dLHematokrit23.337 47 %Eritrosit3.914.2 5.410^6/LLeukosit 4.94.8 10.810^3/LTrombosit414150 450 10^3/LGDS146